Крымская-Конго геморрагическая лихорадка (ККГЛ) на территории Казахстана занимает ведущее место среди природно-очаговых клещевых инфекций. Активные природные очаги ККГЛ расположены в Жамбылской, ЮжноКазахстанской, Кызылординской областях (1). За последние 25 лет (с 1986 по 2009 г.г.) зарегистрировано 519 случаев заболевания, а за 38 лет, т.е. с 1948 по 1985 г.г. (с момента начала регистрации этой болезни в Республике) учтено - лишь 117 случаев. Отмечаемый в последние годы рост заболеваемости свидетельствует об активизации природных очагов этой болезни. Для Крымской-Конго геморрагической лихорадки в Казахстане характерна высокая летальность, в отдельных очагах составляющая 30% и более. При ККГЛ существует опасность возникновения внутрибольничных и семейных заражений. В природных очагах ККГЛ Республики Казахстан отмечен высокий удельный вес (до 30%) лиц заразившихся гемоконтактным путем от больных (2, 3). Цель настоящего исследования - дать клинико-эпидемиологическую характеристику Крымской-Конго геморрагической лихорадке в Кызылординской и Южно-Казахстанской областях.
Материалы и методы. Проведен клинический анализ 62 случаев заболевания Крымской-Конго геморрагической лихорадкой по историям болезни. Данные больные находились на лечении в инфекционных стационарах Кызылординской и Южно-Казахстанской областей в 2001-1009 годах.
Результаты и обсуждение. Среди 62 пациентов из Кызылординской и Южно-Казахстанской областей мужчин было 62,9% (39 случаев) и женщин - 37,1% (23 случая). Заболеваемость ККГЛ встречается во всех возрастных группах. Чаще болеют люди в физически активном возрасте: от 15-20 до 41-50 лет, среди которых заболеваемость регистрируется в 17,7% - 22,5% случаев. Относительно низкий процент (6,5%; 4,8%) заболеваемости приходится на возраст больных до 14 лет и старше 60 лет, что, возможно, следует трактовать их низкой физической активностью, следовательно, редким контактом с клещами. Анализ заболеваемости ККГЛ среди различных социальных групп населения показал, что болеют чаще животноводы, домохозяйки, медработники, школьники и разнорабочие (16,1% -19,4%). Животноводы и домохозяйки часто подвергались контакту с клещами (укус, снятие и раздавливание клеща). Школьники являлись детьми животноводов и жили вместе с родителями на отгонных местностях, опасных по ККГЛ. Высокая заболеваемость медработников (19,4%) еще раз подтверждает о высокой контагиозности вируса ККГЛ и опасности возникновения внутрибольничных случаев заражения. Сезонность ККГЛ характеризовалась весенне-летней заболеваемостью. Пик заболеваемости приходится на май, июнь, июль (69%). В ноябре 2002 года в Отрарском районе были зарегистрированы 5 внутрибольничных ККГЛ среди медработников.
На основании клинико-эпидемиологического анамнеза инкубационный период при ККГЛ установлен у 44 (71%) из 62 больных. Сроки инкубации варьировали от 1 до 12 дней, составив в среднем 3,7 дня. В 9,7% (6 случаев) из-за многократности и множественности укусов, попадании крови клещей на кожу во время стрижки овец определить точные сроки инкубационного периода не удалось. Источник инфекции и механизм заражения установлен в 51 (82,3%) случаях, из них в 34 (66,7%) - заболевание было связано с клещем (укус, попадание крови клеща на кожу при его раздавливании или разрезе во время стрижки овец, наползание клеща на одежду), в 17 (33,3%) - контакт с больным ККГЛ. Высокий удельный вес (33,3%) приходится на контактный механизм заражения через кровь больного, так как за анализируемый период в Южно-Казахстанской области были зарегистрированы 3 раза внутрибольничные и внутрисемейные случаи заражения (2002г., 2005г., 2009г.). В 14 (22,6%) случаях источник и механизм заражения не был установлен, но в эпидемиологическом анамнезе были выявлены такие факты, как уход за скотом, на котором были клещи, наличие клещей в помещении для животных, работа в степи, обработка кожи животных в убойном цехе, в том числе у 2 больных имелись первичные аффекты.
В ранние сроки с момента заболевания (1-3 дня) обращаемость за медицинской помощью составила только 53,2%. Остальные 46,8% обращались за медицинской помощью в более поздние сроки, на 4-7 и 8-10 дни болезни. Больные обращались преимущественно в сельские врачебные амбулатории и в фельдшерско-акушерские пункты и оставались на амбулаторном лечении в течение нескольких дней. В ранние сроки болезни (1-3 дня) в стационар госпитализирована 1/3 больных. В первые три дня с момента обращения госпитализировано 85,5% больных. Госпитализация больных осуществляется в поздние сроки: на 4-7 день болезни - 54,8%, на 8-10 день болезни - 12,9%. Такой факт можно объяснить несколькими причинами: а) большинство пострадавших от присасывания клеща живут в сельской местности и своевременно получить квалифицированную медицинскую помощь не могут по причине отдаленности от районных центров; б) в сельской местности работают в основном фельдшеры и медсестры, которые не всегда могут правильно интерпретировать полученные сведения клинико-эпидемиологического характера, следовательно, они лечат своих пациентов под другим диагнозом - часто ОРВИ, грипп, гастроэнтерит и др.; в) самолечение, и иногда отказ от госпитализации. У 2 больных (3,2%) заболевание протекало в легкой, у 12 (19,4%) - среднетяжелой и у 48 (77,4%) - в тяжелой форме. Эти факты свидетельствуют о том, что в анализируемых областях диагноз ККГЛ выставляется преимущественно при тяжелом течении. У всех больных заболевание началось остро. Продолжительность начального периода у 2 больных с легкой формой ККГЛ составила 2-4 дня. При среднетяжелой форме начальный период равнялся 4-6 дням у 66,7% (8 сл.) больных, сокращение до 1-2 дней отмечалось у 16,7%, удлинение до 7-8 дней у 16,7%. При тяжелой форме ККГЛ начальный период был в пределах 2-4 дня у 72,9% (35сл.), сокращение до 1 дня отмечалось у 6,3% (3сл.), удлинение до 5-9 дней - у 20,8% (10сл.).
В начальном периоде наиболее часто отмечаются лихорадка (95,2%), слабость (100%), головная боль (79,0%), ломота в теле ( 40,3%), боли в пояснице (30,6%), боли в костях (22,6%), боли в мышцах (16,1%), боли в суставах (19,4%). В данном периоде болезни у значительного количества больных возникали боли в животе (48,4%), отсутствие аппетита (22,6%), тошнота (46,8%), рвота (48,4%), жидкий стул (37,1%). Для клиники начального периода был характерен и геморрагический синдром, в том числе у 6,5% больных отмечалось носовое кровотечение и у 4,8% из десен.В первые сутки у больных с легкой формой течения были общая слабость и сниженный аппетит. У одного из них - субфебрильная температура тела и головная боль. У больных с тяжелой формой чаще, чем со среднетяжелой наблюдались рвота и жидкий стул (58,3% и 16,7%; 41,7% и 25% соответственно). При объективном обследовании в этот период у 14,5% больных выявлена гиперемия лица, шеи и верхней половины туловища, у 25,8% больных - инъекция сосудов склер с гиперемией конъюнктивы, у 16,1% - гиперемия зева. Геморрагическая сыпь отмечалась у 1 (2,1%) больного с тяжелым течением, подкожные кровоизлияния (гематомы) - у 3,2% больных со среднетяжелым и тяжелым течением. У 32,3% больных язык был обложен. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечалась чаще тахикардия (29,0%), чем брадикардия (1,6%). У 11,3% больных выявлена гипотония, у 46,8% - приглушенность тонов сердца. Увеличение размеров печени определялось у 6,5% больных.
Период разгара продолжался в течение 4-7 дней. Анализ клинических проявлений показал, что в периоде разгара высокая температура тела отмечалась у 96,8% больных, озноб - у 12,9%. «Врез» температурной кривой наблюдался у 24,2% больных. В данном периоде симптомы интоксикации проявлялись в виде слабости (100%), головной боли (79%), вялости, адинамии (67,7%), сонливости (53,2%). Анорексия отмечалась чаще, чем в начальном периоде (43,5% и 22,6% соответственно). Период разгара часто проявлялся диспепсическими расстройствами: тошнота (46,8%), рвота (48,4%), боли в животе (48,4%), жидкий стул (41,9%).
Одним из основных проявлений ККГЛ в периоде разгара является геморрагический синдром. Носовое кровотечение участилось до 61,3%, кровоточивость из десен - до 53,2%. Данные виды кровотечений наблюдались среди больных с различной тяжестью течения. В этом периоде появлялись желудочно-кишечные (у 51,6%), почечные (у 16,1%), маточные (у 9,7%) кровотечения. Также отмечались кровоизлияния в склеры (у 8,3%), кровотечение из уха (у 2,1%). Кровотечения из внутренних органов были у больных с тяжелым течением ККГЛ.
При объективном осмотре в периоде разгара выявлена гиперемия лица, шеи и верхней половины грудной клетки у 41,9% больных, это в 2,8 раз чаще, чем в начальном периоде. В 1,8 раз чаще - инъекция склер. Геморрагическая сыпь появлялась в основном в периоде разгара и была обнаружена у 62,9% больных, что в 39 раз чаще, чем в начальном периоде. Только в этом периоде имела место энантема (у 8,1%). В 24 раза чаще обнаружена гематома в местах инъекции. У 19,4% больных были обнаружены также гематомы других локализаций, у 14,5% - положительные симптомы жгута, щипка. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта обнаруживались в виде обложенности языка (80,6%), вздутия живота (19,4%), болезненности живота при пальпации (53,2%). У значительного числа больных (72,6%) была увеличена печень. Со стороны сердечнососудистой системы: в 2,6 раза чаще выявлена тахикардия, в 6,7 раза - гипотония, в 1,9 раза - приглушенность тонов сердца. В то же время в периоде разгара уменьшились жалобы на боли в костях в 1,6 раза, боли в суставах - в 2 раза.
Поражение центральной нервной системы проявлялось в виде нежелания отвечать на вопросы врача (30,6%), раздражительности, речевого и двигательного возбуждения (21%), заторможенности и развития комы (4,8%). Летальный исход заболевания отмечен у 20 больных (32,2%). Наиболее выраженные изменения в результатах лабораторных исследований наблюдались в периоде разгара болезни. Лечение проводилось патогенетическое.
Выводы: В Кызылординской и Южно-Казахстанской областях среди заболевших ККГЛ большую часть составляют лица трудоспособного возраста от 15 до 50 лет. Имеется весеннее-летняя сезонность, также есть случаи заболевания в осенний период. Значительный удельный вес (33,3%) заражения людей происходило путем контакта с кровью больного. Диагноз ККГЛ выставляется преимущественно при тяжелом течении (77,4%). Для ККГЛ на территории данных природных очагов характерна поздняя обращаемость и госпитализация, что приводит к тяжелому течению заболевания и летальности.
ЛИТЕРАТУРА
- Дурумбетов Е.Е., Каримов С.К., Казаков С.В. Эпидемиология, клиника, лечение, лабораторная диагностика и профилактика Крымской геморрагической лихорадки.// Методические рекомендации- Алматы.- 2001.-21с.
- Каримов С.К., Дерновой А.Г., Дурумбетов Е.Е. Арбовирусы и арбовирусные заболевания Республики Казахстан. - Алматы. -2001.-162с.
- С.К., Дурумбетов Е.Е., Казаков С.В. Экологические и эпидемиологические аспекты Крымской-Конго геморрагической лихорадки. -Алматы. -2003.-168с.