Современные подходы к эндоскопическому гемостазу при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта

В настоящее время отмечается высокий темп развития и широкое внедрение в клиническую практику методов малоинвазивной хирургии с применением гибкой эндоскопии. Развитие современной гибкой эндоскопической техники сделало возможным не только проводить непосредственный осмотр всех полых органов брюшной полости, включая тонкую кишку и желчевыводящие протоки, но и выполнять ряд диагностических и лечебных манипуляций, направленных на выявление и коррекцию патологических изменений. При этом эндоскопическое лечение может являться как основным, а зачастую единственным методом, так и играть определенную роль в подготовке больного к хирургической операции [1,7].

На сегодняшний день проблема кровотечений из желудочно-кишечного тракта сохраняет свою актуальность. Больные с данной патологией в настоящее время составляют пятую часть от всех поступающих в хирургический стационар. Наиболее частой причиной кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта является пептическая язва, на долю которой приходится около 50% всех кровотечений. Язвы, образующиеся при язвенной болезни, осложняются кровотечением у 15% больных. Соотношение кровоточащих желудочных и дуоденальных язв – 1:2–4, что отражает обычную частоту локализации язв при язвенной болезни [1,3]. По литературным данным, кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки составляют 68,9%, желудка – 24%, сочетанных язв -2,8%. Достаточно частыми причинами кровотечений является синдром Маллори-Вейса, варикознорасширенные вены пищевода и злокачественные новообразования в пищеводе и желудке, эрозии желудка. К редким причинам кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта относятся мальформация сосудов, Меккелев дивертикул, опухоли тонкой кишки, болезнь Крона [5].

Эндоскопическое исследование позволяет не только установить источник кровотечения более чем у 95% больных, но и выполнить ряд манипуляций, направленных как на остановку кровотечения, так и на профилактику рецидивов кровотечения.(2,6,9) Арсенал традиционных методов эндоскопического гемостаза (ЭГ), таких как орошение гемостатическими препаратами, инъецирование, электрокоагуляция, в последнее время дополнился эндоскопическим клипированием, лазерной, аргоноплазменной, радиоволновой коагуляцией. Методы эндоскопического гемостаза, применяемые для остановки продолжающихся кровотечений и профилактики их рецидива не одинаковы по своей эффективности[4,6].

По данным Ю.М. Панцырева и Ю.И. Галлингера (1984) гемостаз электрокоагуляцией при продолжающемся кровотечении был не эффективен в 25% случаев [4,5]. Среди различных способов эндоскопического гемостаза инъекционный метод наиболее распространен из-за высокой эффективности и простоты. Остановка кровотечения происходит за счет механического сдавления кровоточащего сосуда, сосудосуживающего эффекта и усиления местного тромбообразования. С помощью инъекционного метода удается добиться гемостаза у 96,2% пациентов. [4,6,8]

Инъекционные способы гемостаза широко применяют также при кровотечении из варикозных вен пищевода (ВРВ), путем инъекции в ВРВ склерозирующих препаратов (этиловый спирт, тромбовар, гистокрил и т.п.). Также при кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка применяют лигирование как нерассасыващимися лигатурами, так и металлическими кольцами  [7,8,10].

Не смотря на то, что метод эндоскопического гемостаза клипированием довольно молод, эта методика ЭГ относится к наиболее эффективным, как при продолжающихся кровотечениях с целью их окончательной или временной остановки, так и при состоявшихся с целью предотвращения его рецидива.

Лазерную фотокоагуляцию можно применять при любых источниках кровотечения, за исключением глубоких язв и дивертикулов из-за опасности перфорации стенки органа. Эффективность гемостаза колеблется от 70 до 94 %

С начала 90-х годов появилась новая методика гемостаза - метод монополярной высокочастотной хирургии: аргоноплазменная коагуляция (АПК). Эффективность первичного гемостаза с помощью аргоноплазменной коагуляции составляет 87-88%. В последние 2 года все более широкое распространение получает радиоволновая хирургия. На основе принципов радиоволновой хирургии фирма Ellman International (США) создала прибор «Сургитрон™». Максимальная мощность радиоволны сконцентрирована на самом конце излучающего электрода.

Особенностью метода является отсутствие контакта со слизистой, высокая эффективность 96,7% и простота и универсальность прибора. [4,8,9]

Для определения тактики и метода гемостаза в 1974 г. Forrest и соавт. была разработана классификация кровотечений основанной на интенсивности кровотечения. (таб. 1)

Таблица 1. Классификация кровотечений из ЖКТ по Forrest

Стадия

Эндоскопическая картина

Forrest  Ia

Продолжающееся струйное аррозивное кровотечение в момент исследования

Forrest  Ib

Продолжающиеся капиллярное, в виде диффузного просачивания, кровотечение

Forrest  IIa

Остановившееся на момент осмотра кровотечение со стигмами (видимый крупный тромбированный сосуд)

Forrest  IIb

Плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток

Forrest  IIc

Мелкие тромбированные сосуды в виде темно-коричневых пятен

Forrest  III

Отсутствие стигм кровотечения в дне и краях кровотечения

Риск рецидива кровотечения считается высоким, если имеется видимый некровоточащий сосуд (F IIa) или фиксированный тромб-сгусток (F IIb). Риск рецидива кровотечения повышается при наличии в желудке большого количества крови, сгустков или жидкости типа «кофейной гущи», при глубоких язвах малой кривизны желудка и задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, обширных распадающихся опухолях и острых эрозивно-язвенных изменениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При прогнозировании возможного рецидива кровотечения следует опираться не только на эндоскопические критерии, но и на клинико-лабораторные показатели, главными из которых являются геморрагический шок, заболевания печени, возраст больного, дефицит ОЦК и скорость снижения гемоглобина. [1,3,4].

В экстренном порядке в Областную клиническую больницу г. Караганды в среднем в год поступает 84 пациента с диагнозом кровотечение из ВОПТ.  Всем без исключения проводится фиброэзофагогастродуоденоскопия. Источник кровотечения выявлялся в среднем в 85% случаев.

Остановку кровотечения проводили во всех случаях верификации источника, имеющимся единственным методом; орошение источника этиловым спиртом 96%, эффективность составила 67%. Более эффективный гемостаз осуществлялся при FIb , FIIa , FIIb. Рецидивы не отслеживались, так как они зависят не только от метода гемостаза, но многих других факторов.

В заключение следует подчеркнуть, что диагностика и лечение больных с желудочно-кишечным кровотечением являются сложной, окончательно нерешенной проблемой. Для установления факта кровотечения и его источника необходимо тщательно анализировать клинико-лабораторные данные и прибегать к экстренной эзофагогастродуоденоскопии, благодаря которой в 95% случаев удается установить источник кровотечения.

Современные эндоскопические технологии позволяют осуществить не только временный, но и окончательный местный гемостаз, а также провести мероприятия, препятствующие возобновлению кровотечения, что, в свою очередь, дает возможность избежать экстренной операции или при необходимости выполнять открытую операцию в более благоприятных условиях.

 

 

 

 

 

Таблица 2. Структура источников кровотечения из ВОПТ

Заболевания

Абс

%

Сдм Меллори –Вейса

5

5,9

Варикозные вены пищевода

3

3,6

Эрозии: пищевода

1

1,2

Желудка

11

13,09

ДПК

8

9,5

Анастамоза

3

3,6

Язвы: пищевода

2

2,4

Желудка

10

11,9

ДПК

17

20,2

Анастамоза

3

3,6

Рак желудка

5

5,9

Полипы желудка

2

2,4

Источник не обнаружен

13

15,4

Итого

84

100

Заболевания

Абс

%

Сдм Меллори –Вейса

5

5,9

Варикозные вены пищевода

3

3,6

Эрозии: пищевода

1

1,2

Желудка

11

13,09

ДПК

8

9,5

Анастамоза

3

3,6

Язвы: пищевода

2

2,4

Желудка

10

11,9

ДПК

17

20,2

Анастамоза

3

3,6

Рак желудка

5

5,9

Полипы желудка

2

2,4

Источник не обнаружен

13

15,4

Итого

84

100

Литература

  1. Астапенко и др. Гастродуоденоскопия в дифференциальной диагностике острой патологии верхних отделов брюшной полости. Диагностическая и лечебная эндоскопия. М., 1983, С. 4-6.
  2. Вербицкий В.Г., Кузьмич А.А. Консервативное лечение желудочно-кишечных кровотечений. //Кн. «Неотложная хирургическая гестроэтерология» руководство для врачей. Ред. А.А.Курыгин, Ю.М.Стойко, С.Ф.Багненко. СПб. Питер. 2001. С. 94-108.
  3. Курыгин А. А., Стойко Ю. М., Багненко С. Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. Спб.: Питер, 2001. 568 с.
  4. Лопатников А.В. Активная эндоскопическая тактика при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Сб. тез. Первого Конгресса Московских Хирургов " Неотложная и специализированная хирургическая помощь" Москва 2005. с. 22.
  5. Панцырев Ю. М., Галлингер Ю. И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1984. 192 с.
  6. Розиков Ю.Ш., Алексанян А.А., Гоголашвили Д.Г. Сочетанные методы эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии. Сб. тезисов «Проблемы амбулаторной хирургии» //Мат. IV научн-пркт. Конференции поликлинических хирургов. М-2003. С 45-48.
  7. Савельев В. С., Буянов В. М., Лукомский Г. И. Руководство по клинической эндоскопии. М.: Медицина, 1985. 543 с.
  8. Сотников В. Н., Дубинская Т. К., Разживина А. А. Эндоскопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта: Учебное пособие. М.: РМАПО, 2000. 48 с.
  9. Федоров Е. Д., Плахов Р. В., Тимофеев М. Е., Михалев А. И. Эндоскопический гемостаз с использованием аргоноплазменной коагуляции при острых желудочно-кишечных кровотечениях: первый клинический опыт// Клиническая эндоскопия. 2003. № 1. С. 12 – 15.
  10.  Ханевич М. Д., Хрупкин В. И., Жерлов Г. К. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипеченочной портальной гипертензией. Новосибирск: Наука, 2003. 348 с.
Фамилия автора: Н.А. Чернова, И.М. Хамитова, А.Т. Ашимова
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика