Фармакоэпидемиологический анализ терапии внебольничной пневмонии

АКТУАЛЬНОСТЬ. Во всем мире антимикробная терапия (АМТ) является объектом фармакоэпидемиологических исследований. Особый интерес вызывают вопросы использования антимикробных средств (АМС) в клинической практике при лечении внебольничной пневмонии (ВП). 

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение рациональности антимикробной терапии при внебольничной пневмонии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проводился ретроспективный фармакоэпидемиологический анализ 105 медицинских карт стационарных больных, пролеченных по поводу пневмонии в терапевтическом отделении ОМЦ г. Караганды в 2004, 2006 гг. Медицинские карты выбраны методом случайной выборки. Фармакоэпидемиологическое исследование включало в себя анализ этиологической структуры ВП, выбор антимикробных средств с учетом их соответствия республиканским протоколам диагностики и лечения (РПДЛ) пневмонии.

Дизайн исследования: ретроспективное, нерандомизированное, описательно-аналитическое.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В РПДЛ 2004 года для эмпирической терапии рекомендованы  защищенные аминопенициллины. В качестве препаратов второго ряда используются цефалоспорины, макролиды. При тяжелом течении пневмонии  рекомендованы антибиотики широкого спектра  и в качестве альтернативного препарата – левофлоксацин.

Анализ АБТ ВП выявил нерациональную эмпирическую АБТ. Из 32 больных с нетяжелой ВП в качестве эмпирической  АБТ в 93,75% случаев назначался цефазолин, в 3,13% гентамицин, что не соответствует клиническим протоколам. У 17 больных с тяжелой ВП, требующие назначения комбинации АМС, в 76,47% проводилась монотерапия, т.е. имела место неадекватная стартовая терапия. К тому же  в монотерапии тяжелой ВП первоначальными АМС в 29,41% случаев выбран цефазолин. Во всех случаях комбинированной АБТ выбранные комбинации препаратов являются нерациональными (цефазолин+ципрофлоксацин, амоксиклав+пефлоксацин, амоксициллин/клавула-нат+гетамицин, цефазолин+гентамицин). Вероятно, комбинации АМС были назначены с целью расширения антимикробного спектра действия. В 20,41% случаев была необходимость в смене препаратов, в  8,16% - заменен на ципрофлоксацин, характеризующийся низкой антипневмококковой активностью, в 4,08%  - на метронидазол, который активен к анаэробной инфекции встречающейся в основном при аспирационной пневмонии, абсцессах легких. Таким образом, выбранная эмпирическая АБТ, комбинации АМС и альтернативные препараты нерациональны, так как не обладают активностью против основных респираторных патогенов.

Несмотря на достижение стойкой нормализации температуры тела, регресса симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности, нормализации количества лейкоцитов, отсутствия отрицательной рентгенологической динамики в 89,8% случаев назначался 2-ой дополнительный курс АБТ, что приводило к необоснованным затратам. Согласно клиническим руководствам по лечению ВП обычная продолжительность АБТ составляет 7-10 дней.  В качестве дополнительного курса АБТ в 42,86% случаев назначался ципрофлоксацин, в 25% - макролиды (азитромицин, медикамицин, эритромицин), в 8,16% - гентамицин, в остальных  случаях назначались другие лекарственные средства (ко-тримаксозол, метронидазол, цефалоспорины II-III поколений). К тому же, выбранные АМС не рекомендованы клиническими руководствами (ципрофлоксацин, гентамицин, метронидазол, ко-тримаксозол).

Из 56 пациентов с ВП пролеченных в 2006г у 12 верифицирована тяжелая ВП. Анализ эмпирической АБТ выявил: в 34,1% для терапии нетяжелой ВП назначался цефазолин, что является необоснованным, однако у   20,5% терапия оказалась эффективной, что сомнительно, так как цефазолин не обладает активностью против основных респираторных патогенов (пневмококк, гемофильная палочка, атипичные возбудители). В связи, с чем возникает необходимость в изучении этиологической структуры  ВП в данном регионе. У больных с тяжелой ВП, требующей комбинации АМС проводилась неадекватная стартовая АБТ: у 75% применялась монотерапия, причем в 22,2% случаев использовались цефазолин и ципрофлоксацин. Вместе с тем у 11,4% больных с нетяжелой ВП проводилась комбинированная АБТ. Во всех случаях выбранные комбинации, ввиду отсутствия активности против основных респираторных патогенов  (цефазолин+кларитромицин, цефуроксим+ципрофлоксацин, цефазолин+метронидазол, цефуроксим+гентамицин, амоксиклав+ципрофлоксацин) можно расценить как нерациональные. Необходимость замены препаратов возникала у 6,82% больных с нетяжелой ВП. В то же время спектр действия выбранных  в качестве альтернативы АМС (ципрофлоксацин, цефазолин) не перекрывает возможные возбудители ВП. В этих случаях препаратами выбора являются макролиды, респираторные фторхинолоны. Несмотря на достижение критериев достаточности АБТ у 51,79% проведен необоснованный, приводящий к повышению стоимости лечения 2-ой курс АБТ. Для 2-го курса АБТ применялся ципрофлоксацин у 44,83%, макролиды - у 41,38% больных. Макролиды, являющиеся  препаратами выбора при подозрении на атипичную пневмонию и обладающие значимой активностью против респираторных патогенов в качестве эмпирической АБТ не использовались. Также в структуре использованных АМС для лечения ВП отсутствуют респираторные фторхинолоны, тогда как  из всех 11 использованных АМС ранний фторхинолон (ципрофлоксацин) встречается   у 22,1% больных.

При сравнении рациональности проведенной антимикробной терапии ВП в динамике(2004г. и 2006г.) отмечается незначительное улучшение качества АБТ. В качестве эмпирической АБТ реже стал назначаться цефазолин. Сохраняется высокий процент (75-76,4%) неадекватной стартовой АБТ при тяжелой форме ВП (применялась монотерапия). Продолжается частое назначение лекарственных средств нерекомендованных РПДЛ и клиническими протоколами (ципрофлоксацин, гентамицин, метронидазол). В 2006г. уменьшилась частота проведения дополнительного курса АБТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом, выявлено несоответствие республиканского протокола диагностики и лечения пневмонии 2004 года клиническим руководствам. Реальная практика назначения эмпирической антимикробной терапии значительно отличается от клинических руководств и протоколов диагностики и лечения. Выявлен нерациональный выбор антимикробных средств при стартовой терапии, применение лекарственных средств не рекомендованных протоколами диагностики и лечения (ципрофлоксацин, метронидазол, гентамицин), нерациональные комбинации антимикробных средств, необоснованное назначение дополнительного  курса антимикробной терапии. Все это приводит к пролонгированию сроков госпитализации и увеличению затрат на лечение. В динамике при сравнении  лечения в 2004 году и 2006 году отмечается незначительное улучшение качества проведенной антимикробной терапии. В связи с этим необходимо совершенствование республиканского протокола диагностики и лечения с учетом фармакоэпидемиологических исследований по изучению антибиотикорезистентности.

 

Бейсембаева М.Булекбаева Д., 601 гр. НПЭ. 

Научный руководитель – Кемелова Г.С.,  доцент  кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии.

Фамилия автора: Бейсембаева М., Булекбаева Д.
Год: 2008
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика