Бактериологический фон мочи у взрослых больных с впервые выявленным острым лейкозом

АКТУАЛЬНОСТЬ.Социальная значимость гемобластозов определяется  сохраняющимся высоким уровнем смертности, которая на протяжении последних лет варьирует в пределах 5,63-10,0 на 100000 населения и занимает 4,5-10% в общей структуре смертности населения  от злокачественных новообразований. В Казахстане впервые выявленная  заболеваемость гемобластозами  увеличилась в 2000 году по сравнению  с 1999 годом с 7,0 до 7,9 на 100000 населения. У больных гемобластозами в условиях обмена, измененного злокачественным процессом и мощной цитостатической терапией, возрастают требования к системам, обеспечивающим гомеостаз. Почкам как выделительному органу уделяется особое внимание. Снижение функциональных возможностей почек вследствие специфического и неспецифического их поражения ухудшает течение заболевания и осложняет врачебную тактику. Нарушение функции почек при гемобластозах наблюдается редко  и протекает чаще бессимптомно, однако при гистологическом исследовании почти постоянно обнаруживается лейкозная инфильтрация почечной ткани. Так, частота инфильтрации лейкемическими клетками почек при острых лимфобластных лейкозах составляет 53%, при острых миелобластных лейкозах – 33%. Развитие почечной недостаточности в 1,6 % случаев осложняет течение заболевания и несколько чаще, чем при хронических лейкозах, приводит к смерти больных. Современная терапия острых лейкозов позволяет достигнуть высокого процента полных ремиссий и длительной выживаемости, в то же время сама терапия достаточно опасна и токсична. Больные гемобластозами,  получающие иммуносупрессивные препараты, перенесшие трансплантацию костного мозга и имеющие глубокую и длительную гранулоцитопению, а также дефект системы фагоцитоза и нарушения клеточного и/или гуморального иммунитета, имеют наибольший риск развития инфекционных осложнений. Тяжелые осложнения в 80-85% случаев – бактериальной природы и часто являются причиной летального исхода. Несмотря  на  современный  арсенал антибактериальных  средств,  инфекционные  осложнения  при  гемобластозах  имеют  склонность  к  затяжному  течению.  Практически у всех больных в период миелотоксического агранулоцитоза отмечается подъем температуры выше 380 хотя бы 1 раз. Только сепсис и сепсис в сочетании с пневмониями диагностируются в 74% случаев всех фатальных инфекций. Тяжелые и часто сочетанные инфекционные осложнения у пациентов в фазе агранулоцитоза требуют тщательного выхаживания, и основой этого является ранняя эмпирическая антибактериальная терапия, которая перекрывает как можно больший спектр бактериальной флоры. Произвольное назначение антибиотиков, без результатов посевов для выбора антибиотиков, часто приводит к дополнительным осложнениям: дисбактериозу кишечника, появлению устойчивой микрофлоры, нефротоксичности. Этиологическими факторами инфекционных осложнений при остром лейкозе чаще бывают бактерии (73%), вирусы (10%), грибы (8%) и их ассоциации. Мнения ученых относительно бактериальной флоры у больных острыми лейкозами разноречивы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. изучить бактериологический фон мочи и чувствительность к антибиотикам у взрослых больных  с впервые выявленным острым лейкозом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Клинические исследования включали общепринятые методики: жалобы, тщательный сбор анамнеза заболевания с уточнением своевременности диагностики заболевания, проводимого ранее лечения, его эффективности, развитию побочных эффектов, анамнеза жизни с уточнением профессиональных вредностей, объективный осмотр больного. Исследования  проведены  у  36 пациентов, находившихся  на  лечении  в  гематологическом  отделении  ОКБ  г. Караганды,  с  впервые  выявленным  острым  лейкозом, получавших  химиотерапию  и  не  предъявлявших  на  момент  осмотра  жалоб  характерных  для  обострения  пиелонефрита. Женщин было  20,  мужчин  16. Средний  возраст  больных  составил  56  лет. Острый  лейкоз  устанавливался  на  основании  общепринятых  критериев: изменений  периферической  крови,  исследования  костного  мозга,  при  необходимости  трепанобиопсии  подвздошной  кости,  цитохимических  исследований.  Для  цитохимической  и  морфологической  классификации  острого  лейкоза  применялась  FAB - классификация. Из лабораторных методов исследования, помимо общего анализа мочи, проводили бактериологический  посев мочи на питательные среды  с  оценкой  чувствительности  к  антибиотикам. Степень бактериурии  определяли методом Гольда. Определение чувствительности  проводилось  к  ампициллину,   препаратам  из  группы  цефалоспоринов (цефазолину, цефамандолу, цефуроксиму), фторхинолонам I и II  поколения (ципрофлоксацину, пефлоксацину,  левофлоксацину) а также к гентамицину, тетрациклину, фуразолидону. Микробиологическое исследование проводили методом прямого посева.

РЕЗУЛЬТАТЫ.  Анализ результатов бактериологических посевов мочи, с оценкой чувствительности к антибиотикам показал, что в  12-ти  случаях  из  36, т.е.  в  33%,  микрофлора  не  высевалась, в  4  случаях  (12%)  высеяна  кишечная  палочка,  в  12-ти  случаях  (33%)  - гемолитический  стафилококк  и  в  8  случаях  (22%)  ассоциация  микробов  (Escherichia  coli  и  Staphylococcus  haemolythicus). Из  24  положительных  посевов  мочи  во  всех  случаях  определялась  100%  устойчивость  к  ампициллину.  В  50%  (12  случаев)  микроорганизмы  оказались  устойчивы к цефазолину, цефамандолу, цефуроксиму, и лишь  в  8% обнаружена  их чувствительность. В  4-х случаях, когда  высевалась  ассоциация  микробов,  только кишечная  палочка была чувствительна к данным  антибиотикам. К  цефепиму и фторхинолонам II поколения (к пефлоксацину и левофлоксацину)  в  92%  (22 случаев)  выявлена чувствительность.  При  этом только  в  2  случаях  (8%) наблюдалась  устойчивость  к цефепиму, а  вот к ципрофлоксацину, относящегося  к  группе  фторхинолонов I поколения,  в  28  случаях, т.е. в   78%. К  гентамицину  отмечалась  чувствительность  только  в   33%  (8  случая),  а  в  67%  (16  случаев)  имело  место  умеренная  устойчивость  микробов.  В  большинстве случаев  к  тетрациклину  наблюдалась устойчивость (67% - 16 случаев), чувствительность  же  лишь   в  17%  (4  случая).  У  всех  больных, высеянная  микрофлора  оказалась  устойчивой к  фуразолидону. Изучение  мочевого  осадка  у  больных  с  острым  лейкозом  в  процессе  химиотерапии  показало,  что  в  62,9%  имело  место лейкоцитурия, в  34,5% гематурия, а  также  отмечена  тенденция  к  выявлению  протеинурии  в  пределах  0,13±0,11  г/л  и  бактериурии. Очевидно  изменения  в  анализах  мочи  у  больных  острым  лейкозом  в  значительной  степени  обусловлены  влиянием  основного  заболевания, характеризующегося  тяжестью  и  полисиндромностью  клинических  проявлений. Об  этом  свидетельствует  наличие  интоксикационного  и  геморрагического  синдромов, встречающихся  у  90,1%  и  80,2%  больных  острым  лейкозом.  

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Описанные  результаты  лабораторных исследований  показывают,  что  у  больных  с  острым  лейкозом  в большинстве случаев в  бактериологических  посевах  мочи  высевался  гемолитический  стафилококк  и  в  некоторых  случаях  ассоциации  в  сочетании  с  кишечной  палочкой.  Большая роль условно патогенной флоры подтверждает высказывания о том, что на фоне иммунологической недостаточности становится возбудителем  тяжелых инфекционных осложнений. Важным показателем активности пиелонефрита  является степень бактериурии. Общепризнанно, что истинная бактериурия  составляет 104   и более  микроорганизмов  в 1 мл мочи. У больных с установленным диагнозом  хронического пиелонефрита  частота  выявления бактериурии  и ее степень  находятся в прямой зависимости  от активности воспаления в почках. Однако и исчезновение бактериурии в процессе лечения пиелонефрита нельзя считать критерием излеченности заболевания. Колебания  микробного  числа, у исследуемых больных,  составляли  от  103  до  107 , при этом  в  период обследования ни один из пациентов не предъявлял жалоб, характерных для обострения хронического пиелонефрита.  По  данным    литературы,  наиболее  частым  возбудителем  у  больных с  пиелонефритом  является  кишечная  палочка, в  отношении  которой  считаются  высокоэффективными  цефалоспорины, ампициллин  и  некоторые  другие  антибиотики.  В  нашем  случае, у   больных с  впервые  выявленным  острым  лейкозом,  имело  место  устойчивость  к  ампициллину  и,  в  большинстве  случаев,  к  цефалоспоринам  І  и  І І  поколения  (к  цефазолину,  цефалексину, цефамандолу).  Испытание чувствительности культур к антибиотикам, наиболее широко распространенным в клинической практике (ампициллин, цефазолин, цефамандол, цефуроксим, цефепим, ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин, гентамицин, тетрациклин, фуразолидон), показало высокую чувствительность к  фторхинолонам  II  поколения (к пефлоксацину и левофлоксацину),  а  также  к  цефепиму  из  группы  цефалоспоринов.  Таким  образом  очевидно, что микробиологический  спектр  мочи  у  больных  с  острым  лейкозом  несколько  отличается  от обычных больных  с  хроническим  пиелонефритом.  Поражение органов мочевыделения  протекает чаще бессимптомно, выявляется лишь  при  лабораторно-инструментальном  обследовании. Различные типы нарушений  носят непостоянный характер  и   зависят  от  варианта лейкоза, стадии  терапии  и  наличия сопутствующих осложнений. Несмотря  на  то,  что патология почек  чаще  носит  вторичный характер,  она   существенно влияет  на  течение  и   исход  основного  заболевания,  поэтому  контроль  за  функцией  почек  и  своевременная  коррекция  нарушений  необходимы  на  всех  этапах  терапии. Рассматривая  рациональную  тактику  выбора  и  применения  антибиотиков  как  основу  предупреждения  распространения  устойчивости  и  госпитализма,  следует  иметь  в  виду,  что  она  не  может  быть  универсальной  и  пригодной  для  всех  клинических  ситуаций. Лишь  индивидуализация  лечения,  выбор  оптимальных  схем  антибактериальной  терапии  при  постоянном  лабораторном  мониторинге  динамики  течения  заболеваний  могут  обеспечить  эффективное  лечение  инфекций. При  выборе  антибактериальной  терапии  необходимо  определять  чувствительность  к  антибиотикам. Поддержание высокого  терапевтического  потенциала  антибиотиков,  сохранение  оптимальных  соотношений  между  представителями  различных  поколений  в номенклатуре,  гибкая  система  их  применения,  требуют  от  врача  детального  знания  свойств  препаратов  для  уверенного  прогноза  правильности  выбора  и  эффективности  предложенного  режима  антибиотикотерапии. Высокая  частота  изменений  в  общем  анализе  мочи (лейкоцитурия, гематурия, протеинурия, бактериурия), у  больных с  острым  лейкозом, по-видимому, обусловлена  многофакторным  характером  поражения  внутренних  органов,  при  этом  большее  значение  имеет  влияние  основного  заболевания,  нежели  сопутствующей  патологии. Необходимость комплексного  изучения  клинико-функционального, морфологического  состояния  внутренних  органов,  микробиологического  фона  у  больных  с  острыми  лейкозами  определяется  существенным  изменением  патоморфоза  лейкозов,  на  фоне  возросшей  выживаемости  больных,  применения  современных  протоколов  лечения  и  необходимостью  дальнейшего  улучшения  подходов  к  проведению  сопроводительной  терапии.  Эти  направления  являются  до  конца  нерешенными  аспектами  в  лечении  острых  лейкозов.

Научные руководители: д.м.н., профессор М.М.Тусупбекова, д.м.н., доцент Л.Г.Тургунова  - кафедра внутренних болезней ФПО и НПУ при КГМА 

Фамилия автора: Скакова А.Б.
Теги: Лейкоз
Год: 2008
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика