Состояние метаболических процессов и активность провоспалительных факторов в крови и моче больных с хроническим калькулезным пиелонефритом в фазе активного воспаления в условиях комплексной терапии с использованием преперата лорноксикам

Аннотация

Целью исследования было изучение состояния метаболических процессов и изменений активности провоспалительных факторов при традиционом лечении и при включении в его схему преперата Лорноксикам. Обследованы 110 больных хроническим калькулезным пиелонефритом в фазе активного течения, 73 женщины (66%) и 37 мужчин (44%) в возрасте от 21 до 73 лет (средний возраст составлял 53,8 ± 1,1 года). Пациенты были распределены на 2 группы - основную группу (n- 57, в схему комплексного лечения был включен препарат Лорноксикам) и группу сравнения (n- 53, был применен препарат Кетонал). Были изучены состояние прооксидантно-антиоксидантного баланса и уровень медиаторов воспаления у этих больных. Обнаруженные метаболические изменения и состояние восстановительного потенциала глутатионовой системы в частности, в организме пациентов является важным звеном в патогенезе развития активного воспаления у больных с хроническим калькулезным пиелонефритом. Итоговая оценка эффективности терапии препарата Лорноксикам в основной группе по завершению курса инъекционных препаратов представлена следующим образом: отлично - у 31 пациента (54,4%); хорошо - у 21 пациентов (36,8%); удовлетворительно - у 5 (8,7%). В то время как в группе сравнения соответственно: отлично - у 19 пациента (35,8%); хорошо - у 20 пациентов (37,7%); удовлетворительно - у 14 (26,4%). Полученные данные свидетельствуют о наличии в организме больных с активнопротикающим калькулезным пиелонефритом состояния оксидативного стресса с выраженным нарушением антиоксидантно-прооксидантного баланса.

Ключевые слова: хронический калькулезный пиелонефрит, прооксидантно-антиоксидантный баланс, провоспалительные факторы, Лорноксикам.

Введение. Одной из главных задач современной урологии является поиск новых подходов и средств к лечению и профилактике рецидивов калькулезного пиелонефрита. Учитывая, наличие метаболических сдвигов при хроническом пиелонефрите и необходимость коррекции уровня провоспалительных факторов, в комплексное лечение этого заболевания представляется необходимым включать современные препараты, обладающие сочетанным метаболизм корригирующим и направленным противовоспалительным действием [1, 2].

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - одна из наиболее широко применяемых групп лекарственных средств, большинство из которых за счет преимущественно обезболивающего эффекта относят к ненаркотическим анальгетикам. Более 30 млн. человек в мире ежедневно принимают НПВП, причем 40% этих пациентов - в трудоспособном возрасте. Более чем 20% стационарных больных назначаются НПВП [3, 4].

В настоящее время в комплексном лечении хронического пиелонефрита широко используются НПВП, однако работ, посвященных оценке их патогенетической обоснованности эффективности при лечении хронического калькулезного пиелонефрита в стадии активного инфекционно-воспалительного процесса чрезвычайно мало [5, 6].

В этой связи представляется целесообразным изучение возможности применения современных НПВП у данной категории больных, одновременно воздействующих на воспалительную составляющую и метаболические процессы в тканях почки и может оказаться чрезвычайно перспективным направлением в усовершенствовании лечебной тактики при активнопротикающем калькулезном пиелонефрите.

Целью исследования было изучение состояния метаболических процессов и изменений активности провоспалительных факторов при традиционом лечении и при включении в его схему преперата Лорноксикам.

Объект и методы исследования. Обследование было проведено у 110 больного хроническим калькулезным пиелонефритом в фазе активного течения без признаков обструктивной уропатии, которые наблюдались на кафедре урологии и нефрологии Одесского национального медицинского университета, на базе КУ «Городской клинической больницы № 10». Среди них было 73 женщины (66%) и 37 мужчин (44%)в возрасте от 21 до 73 лет (средний возраст составлял 53,8 ± 1,1 года). Средняя продолжительность заболевания хроническим

калькулезным пиелонефритом - 3,8 года. У 81 % (n - 89) пациентов отмечалась односторонняя локализация воспалительного процесса (право- или левосторонний пиелонефрит), у 19 % (n - 21) - двусторонняя. Все пациенты были госпитализированны в стационар, при поступлении имели характерные признаки острого необструктивного пиелонефрита, подтвержденные клиниколабораторными и инструментальными методами исследования, входящими в стандарт оказания медицинской помощи при данном заболевании. Все больные методом случайной выборки были распределены на 2 группы - основную группу (исследуемую) (n- 57) и группу сравнения (n- 53). По возрасту, полу, антропометрическим данным, клиническим особенностям больные наблюдаемых групп не различались. Больным основной группы в схему комплексного лечения был включен препарат Лорноксикам в дозе 8 мг внутримышечно каждые 12 ч. Больным группы сравнения был применен препарат Кетонал, по 100 мг каждые 12 ч внутримышечно. Первую инъекцию препаратов производили через 3 ч после поступления больного в урологический стационар. Продолжительность лечения в условиях стационара состивала 10, 4 ± 2, 3 дня в обеих наблюдаемых группах больных.

Антибактериальная терапия осуществлялась дифференцированно, в зависимости от степени тяжести инфекционно-воспалительного процесса и с учетом клинико-лабораторных данных, в т.ч. результатов бактериологического исследования мочи. В соответствии со стандартными схемами изолированно или в сочетании назначались препараты левофлоксацин, амикацин, метрогил, цефтриаксон. При бактериологическом анализе мочи были выявлены такие возбудители, как Кишечная палочка, Протей, Клебсиелла пневмонии, семейство Псевдомонад.

Полученные данные были сопоставлены с данными в реферантной группе, которая состояла из 30 практически здоровых лиц, добровольно согласившихся принять участие в исследовании. Среди них было 12 мужчин и 18 женщин в возрасте от 23 до 68 лет, средний возраст составлял (51,6 ± 1,3) лет.

Биохимические показатели определяли по общепринятым методикам в крови и моче до начала лечения и после его окончания при традиционном лечении (группа сравнения) и применении препарата Лорноксикам в комплексной терапии (испытуемая группа). В крови и моче определяли активность ферментов (НАДФН-оксидазу в крови и Н-ацетил—в—О-глюкозаминидазу в моче), содержание тиоловых и дисульфидных групп белков, лейкотриена В4 и простагландина Е2, продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) малонового диальдегида (МДА) и диеновых конъюгатов (ДК) в плазме крови. Содержание тиоловой и дисульфидной формы глютатиона определяли в депротеинизированном и нейтрализованном эстракте крови [6, 8, 9].

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью стандартного пакета Статистика 7. Количественные показатели в группах сравнивали методом дисперсионного анализа. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты и их обсуждение. В результате проведенного исследования отмечено статистически достоверное (р<0,05) изменение изучаемых биохимических показателей в крови и моче в группах больных хроническим калькулезным пиелонефритом в сравнении с контрольной группой. Период времени после первого введения препарата до оценки лабораторных данных в группах больных составил 7 дней (14 внутримышечных введений препаратов НПВП).

Таблица 1 - Активность НАДФН-оксидазы и содержание продуктов перекисного окисления липидов в группах больных с хроническим калькулезным пиелонефритом в фазе активного воспаления и в референтной группе.

Примечания: р - уровень достоверности различий данных по отношению к норме, рассчитанный по t-критерия для независимых выборок; р1 - уровень достоверности различий данных по отношению к группе «До лечения», рассчитанный по t-критерия для зависимых выборок; р2 - уровень достоверности различий данных «До лечения» и «После лечения» при сравнении основной группы и группы сравнения, рассчитанный по t-критерия для независимых выборок.

В прилагаемых таблицах представлены данные об изменении активности ферментов, определяющих интенсивность процессов оксидации и степень повреждения структурных элементов и тканей почек, показатели перекисного окисления липидов и тиолового статуса, а также уровни медиаторов воспаления, а именно лейкотриена В₄ и простагландина Е₂. Следует отметить, что различия результатов биохимических исследований у больных группы сравнения и исследуемой группы до начала лечения, при поступлении в стационар, были статистически не значимы.

Таблица 2 - Изменения активности процессов детоксикации и функционального состояния тиол-дисульфидных групп белков у больных активнопротикающим калькулезным пиелонефритом в динамике комплексного лечения.

Примечания: р - уровень достоверности различий данных по отношению к норме, рассчитанный по t-критерия для независимых выборок; р1 - уровень достоверности различий данных по отношению к группе «До лечения», рассчитанный по t-критерия для зависимых выборок; р2 - уровень достоверности различий данных «До лечения» и «После лечения» при сравнении основной группы и группы сравнения, рассчитанный по t-критерия для независимых выборок.

В крови больных с острым пиелонефритом и мочекаменной болезнью выявлено выраженное нарушение процессов оксидации и пероксидации (табл. 1). Так, в группе пациентов до лечения была отмечена активация фермента НАДФН-оксидазы в крови до 127,2-130,3% и повышение уровня МДА и ДК в плазме крови до 143,5-145,3% и до 128,3-133,3% соответственно по отношению к норме (р<0,05).

У пациентов в группе сравнения было зафиксировано снижению активности фермента НАДФН-оксидазы и содержания продуктов перекисного окисления липидов в крови, однако выявленные изменения носили статистически не значимый характер, а уровень МДА оставался повышенным на 27,2% (р<0,05) по отношению к норме. При включении в схему комплексного лечения преперата Лорноксикам в основной группе вызывало нормализацию активности НАДФН- оксидазы в крови и уровня продуктов перекисного окисления липидов МДА и ДК в плазме крови пациентов - снижение на 19,7%, на 29,1% и на 22,9% соответственно по отношению к данным до лечения (р<0,05). При оценке эффективности применения преперата Лорноксикам в лечении пиелонефрита в стадии активного воспаления у больных мочекаменной болезнью, обращает внимание достоверное снижение уровня конечного продукта перекисного окисления липидов МДА в плазме крови пациентов основной группы после лечения - на 19,0% (р<0,05) по отношению к данным после лечения у пациентов в группе сравнения.

В крови больных с активным пиелонефритом и мочекаменной болезнью до лечения отмечалось снижение уровня восстановленного глутатиона на фоне повышения его окисленной формы (табл. 2): восстановленная форма глутатиона составляла 70,3-68,2%, окисленная форма - 131,0-133,8% при сравнении с нормой (р<0,05). Однако, через 7 дней терапии, у больных в группе сравнения были выявлено менее выраженное нормализующее действие на тиоловый статус в крови, т.е. уровень восстановленного и окисленного глутатиона оставался значимо отличимым от показателей нормы на 20,55 и 22,4% сооответственно. У больных в основной группе, после лечения, уровень восстановленного глутатиона был повышен на 32,3%, а окисленной формы понижен на 18,5% по отношению к их уровню до лечения (р<0,05).

Таблица 3 - Динамика содержания провоспалительных факторов у больных активно протикающим калькулезным пиелонефритом при комплексном лечении

Примечания: р - уровень достоверности различий данных по отношению к норме, рассчитанный по t-критерия для независимых выборок; р1 - уровень достоверности различий данных по отношению к группе «До лечения», рассчитанный по t-критерия для зависимых выборок; р2 - уровень достоверности различий данных «До лечения» и «После лечения» при сравнении основной группы и группы сравнения, рассчитанный по t-критерия для независимых выборок.

Оценивая содержание тиоловых и дисульфидных групп белков в плазме крови больных с хроническим пиелонефритом на фоне МКБ, следует отметить, что активация инфекционновоспалительного процесса вызывает значительные изменения их уровня: тиоловых групп - 31

снижение на 19,4-21,9%, дисульфидные группы - повышение на 21,7-21,9% по отношению к норме (р<0,05). Следует отметить, что при включении в терапию преперата Лорноксикам в основной группе была виявлена более выраженная динамика изменений изучаемых показателей - достоверное повышение содержания тиоловых групп на 16,8% и снижение количества дисульфидных групп белков на 14,8% при сравнении с данными до лечения (р<0,05). В то же время у пациентов из группы сравнения отмечалась лишь тенденция к нормализации содержания тиоловых и дисульфидных групп белков в плазме крови.

Таблица 4 - Активность ^аиетзі.і—в^-г.ііокозо-аміініідазы и содержание тиоловых групп белков в моче больных хроническим калькулезным пиелонефритом в фазе активного воспаления в динамике комплексного лечения

Примечания: р - уровень достоверности различий данных по отношению к норме, рассчитанный по t-критерия для независимых выборок; р1 - уровень достоверности различий данных по отношению к группе «До лечения», рассчитанный по t-критерия для зависимых выборок; р2 - уровень достоверности различий данных «До лечения» и «После лечения» при сравнении основной группы и группы сравнения, рассчитанный по t-критерия для независимых выборок.

Уровень медиаторов воспаления лейкотриена В₄ и простагландина Е₂ в плазме крови у больных с острым пиелонефритом и мочекаменной болезнью до лечения (табл. 3) был существенно повышен, составляя 138,4-142,6% (лейкотриен В4) и 146,6-148,6% (простагландина Е2) при сравнении с нормой (р<0,05). У больных в группе сравнения отмечалась всего лишь тенденция к снижению уровня медиаторов воспаления в плазме крови, оставаясь повышенными на 26,8% в случае лейкотриена В₄ и на 31,4% в случае простагландина Е₂ по отношению к норме (р<0,05). Применение преперата Лорноксикам в основной группе пациентов оказало более 32

выраженное нормализующее и эффективное действие на уровень медиаторов воспаления - снижение лейкотриена В4 и простагландина Е2 в плазме крови на 26,2% и на 28,7% соответственно по отношению к данным до лечения (р<0,01); снижение на 17,0% и на 19,3% соответственно при сравнении с результатами после лечения у пациентов в группе сравнения (р<0,05).

При исследовании биохимических показателей в моче больных с активным хроническим пиелонефритом и мочекаменной болезнью до лечения (табл. 4) нами выявлено значимое повышение активности Н-ацетил-Р-О-глюкозаминидазы (на 35,9-39,7%) и снижение содержания тиоловых групп белков (на 25,8-27,8%) при одновременном повышении количества дисульфидных групп (на 22,3-26,4%) по отношению к норме. В этих исследованиях так же была получена более выраженная динамика у пациентов основной группы. Так в группе сравнения активность N- ацетил-Р-О-глюкозаминидазы в моче несколько снижалась, оставаясь все же повышенной на 26,3%, а уровень тиоловых групп белков повышался, составляя 80,4% при сравнении с нормой (р<0,05).

Таблица 5 - Изменение содержание лейкотриена В4 и простагландина Е2 в моче больных хроническим калькулезным пиелонефритом в фазе активного воспаления в динамике комплексного лечения

Примечания: р - уровень достоверности различий данных по отношению к норме, рассчитанный по t-критерия для независимых выборок; р1 - уровень достоверности различий данных по отношению к группе «До лечения», рассчитанный по t-критерия для зависимых выборок; р2 - уровень достоверности различий данных «До лечения» и «После лечения» при сравнении основной группы и группы сравнения, рассчитанный по t-критерия для независимых выборок.

В то же время применение Лорноксикама способствовало нормализации тиолового статуса белков в моче пациентов, так уровень тиоловых групп составлял 124,1%, а дисульфидных групп 80,1% по отношению к данным до лечения (р<0,05). Следует указать на изменение активности №ацетил-Р-О-глюкозаминидазы в моче больных основной группы, где после лечения отмечено снижение на 25,9% по отношению к данным до лечения (р<0,05) и на 18,0% по отношению к данным после лечения у пациентов группы сравнения (р<0,05).

В табл. 5 представлены результаты исследования уровней медиаторов воспаления лейкотриена В4 и простагландина Е2 в моче больных с хроническим пиелонефритом фазе активного воспаления на фоне мочекаменной болезни. В моче пациентов до лечения отмечается выраженное повышение уровня лейкотриена В4 и простагландина Е2 на 47,6-51,9% и 57,1-62,1% в сопоставлении с нормой (р<0,001). В группе сравнения, в результате проведенных лечебных мероприятий, отмечалась тенденция к снижению уровня медиаторов воспаления в моче, составляя для лейкотриена В₄ 129,9% и для простагландина Е₂ 132,5% по отношению к норме (р<0,05). В основной группе пациентов достигалось более выраженное снижение уровня лейкотриена В₄ и простагландина Е₂ в моче на 30,5% и на 33,0% соответственно по отношению к данным до лечения (р<0,01). При сравнении данных после лечения в основной группе с результатами исследований после лечения у пациентов в группе сравнения следует отметить достоверное различие полученных данных, т.е. уровень лейкотриена В4 и простагландина Е2 в моче был ниже на 18,7% и на 18,0% (р<0,05).

Таким образом, исследования активности фермента НАДФН-оксидазы выявили ее активацию в крови больных с хроническим калькулезным пиелонефритом в фазе активного воспалительного процесса, что может способствовать повышению уровня супероксидного радикала при окислении НАДФН. Выявленное накопление продуктов перекисного окисления липидов - МДА и диеновых конъюгатов а также и продуктов свободно-радикального окисления при изучаемом патологическом процессе вызывает повышенное использование восстановленной формы НАДФН, необходимой для регенерации восстановленного глутатиона, что может приводить к истощению ферментных систем, участвующих в синтезе никотинамидных коферментов, в особенности фосфорилированной восстановленной формы НАДФН.

Нарушение синтеза или регенерации восстановленного глутатиона, важнейшего кофермента антиоксидантной и детоксикационной системы, на фоне активации ПОЛ и свободнорадикального окисления может способствовать развитию дисбаланса между уровнем тиоловых и дисульфидных групп в белках, находит подтверждение в наших исследованиях.

При исследовании мочи наблюдавшихся пациентов выявлены изменения тиолового статуса (снижение уровня тиоловых групп белков на фоне повышения уровня дисульфидных групп белков) и существенное увеличение в плазме крови и моче продукции простагландина Е₂ и лейкотриена В₄, обладающих выраженным провоспалительным действием. Следует отметить повышенную экскрецию лизосомального фермента Н-ацетил-в-О-глюкозаминидазы с мочой, являющегося ранним маркером канальцевого повреждения почек (тубулярной альтерации). Повышение его активности также является ранним признаком поражения почек и снижения их функциональной способности.

Оценка клинической эффективности комплексного лечения проводилась по следующим критериям: отлично — при полном купировании симптоматики, исчезновении всех клинических симптомов; хорошо — при клиническом улучшении, значительном уменьшении симптомов; удовлетворительно — при уменьшении отдельных клинических симптомов; неудовлетворительно — при отсутствии эффекта и положительной динамики основных симптомов; плохо — при отрицательной динамике.

Итоговая оценка эффективности терапии в основной группе по завершению курса инъекционных препаратов представлена следующим образом: отлично — у 31 пациента (54,4%); хорошо — у 21 пациентов (36,8%); удовлетворительно — у 5 (8,7%). В то время как в группе сравнения соответственно: отлично — у 19 пациента (35,8%); хорошо — у 20 пациентов (37,7%); удовлетворительно — у 14 (26,4%). Негативной динамики и серьезных нежелательных эффектов не отмечено. Отклонений в лабораторных показателях клинического анализа крови, функциональных почечныч и печеночных проб, свертываемости крови в процессе лечения не выявлено.

Выводы. Полученные данные о содержании тиоловой и дисульфидной формы глютатиона и продуктов перекисного окисления липидов (малонового диальдегида и диеновых конъюгатов в крови, а также об уровне тиоловых и дисульфидных групп белков) в крови и моче свидетельствуют о наличии в организме больных с активнопротикающим калькулезным пиелонефритом состояния оксидативного стресса с выраженным нарушением антиоксидантно- прооксидантного баланса. Существенное снижение потенциала восстановительной системы глутатиона в крови и тиоловых групп белков в крови и моче является важным звеном механизма нарушений тиол-дисульфидного статуса у больных с изучаемой патологией.

Увеличение уровня содержания продуктов перекисного окисления липидов и свободных радикалов у больных с активно протекающим хроническим калькулезным пиелонефритом, способны повреждать белково-липидные компоненты мембран клеток, а накопление дисульфидных групп и снижение тиоловых групп, вызывает нарушение их соотношения и приводит к изменению структурно-фунциональных свойств белков, что негативно отражается на функциях почечной ткани. Таким образом, следует полагать, что выявленные метаболические изменения в организме наблюдаемых пациентов являются важным звеном в патогенезе развития хронического активнопротекающего пиелонефрита у больных мочекаменной болезнью.

Проведенные исследования показало высокую эффективность препарата Лорноксикам в комплексной терапии больных с активным хроническим калькулезным пиелонефритом, что было представлено более выраженным противовоспалительным эффектом (значительное снижение уровня лейкотриена В4 и простагландина Е2 в плазме крови и моче) и нормализующим действием на процессы пероксидации и оксидации (нормализация уровня МДА и ДК, активности НАДФН- оксидазы), а также на экскрецию лизосомального фермента Н-ацетил-в-О-глюкозаминидазы с мочой и тиоловый статус пациентов.

Полученные данные можно рассматривать в качестве клинико-биохимического обоснования целесообразности и эффективности коррекции нарушений метаболических процессов а также активности провоспалительных факторов у больных с активнопротекающим калькулезным пиелонефритом.

Источники финансирования:

Исследование выполнено в рамках бюджетной НИР на тему «Роль молекулярно-генетических, метаболических и ферментативно-эндокринных нарушений в патогенезе и клиническом течении заболеваний органов мочеполовой системы и их влияние на периоперационную тактику, характер лечения и реабилитации больных» кафедры урологии и нефрологии Одесского национального медицинского университета.

Конфликт интересов:

Автор данной статьи подтверждает отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить

Литература

1. GrabeM. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology / Bishop M.C.: Bjerklund Johansen T.E. 2012. 110 с.
2. Leydon G.M. Women‘s views about management and cause of urinary tract infection: qualitative interview study/ Turner S., Smith H., Little P.: British Medical Journal 2010; 340: 279с.
3. Продукція цитокінів та рівень секреторних інгібіторів лейкоцитарних протеаз у хворих на хронічні інфекціі сечовоі системи/ Драннік Г.М., Дріянська В.C., Степанова Н.М. [и др.]: Журнал академіі медичних наук Украіни 2007; 4, 13: 761.
4. Безшейко, В. Г. Новые подходы к терапии при болевом синдроме: лорноксикам с позиций доказательной медицины / Безшейко В. Г.: Украінський медичний часопис//: Наук.-практ. загальномед. журн. - 2013. - N 1. - С. 81-84.
5. Диденко Л.В. К вопросу об инфекционном генезе камней почек (электронно-микроскопическое исследование) / Перепанова Т.С., Толордава Э.Р., Боровая Т.Г., Шевлягина Н.В., Эгамбердиев Д.К.: Урология. 2012. N 3. С. 4-7.
6. Пекарева H.A. Патогенетическое значение динамики цитокинов при хроническом обструктивном пиелонефрите у детей / Чупрова A.B., Лоскутова С.А. [и др.]: Педиатрия. 2008. - Т. 87, №3. - С. 23-27.