Молочная железа по своему функциональному предназначению относится к репродуктивной системе и имеет сложную гормональную регуляцию. Возникновение патологических процессов в молочной железе вне беременности и родов зачастую обусловлено гормональными нарушениями и имеет связь с гинекологической патологией. К гинекологам часто обращаются женщины не только с жалобами на нарушение со стороны половых органов, но и на боли, наличие уплотнений в молочной железе. Дисгормональные гиперплазии молочной железы, иначе именуемые мастопатией, фиброзно-кистозной болезнью, обусловлены, главным образом, изменением баланса эстрогенов и прогестерона, в результате которого, развивается относительная гиперэстрогения. Гиперэстрогения приводит к пролиферации эпителия альвеол, протоков, усилению активности фибробластов, пролиферации соединительной ткани.
Кроме того, у пациенток с доброкачественными гиперплазиями молочных желез выявляются нарушения функций щитовидной железы и другие заболевания. По данным Н.Н. Мезиновой (2001г.) за последние 30 лет, среди женщин с доброкачественными гиперплазиями молочной железы вдвое увеличилось число гинекологических больных, женщин с нарушенной репродуктивной функцией, эндемическим зобом. Если локализованные формы дисгормональных процессов молочной железы требуют хирургического вмешательства, то, по мнению большинства исследователей, женщинам с установленным диагнозом диффузной мастопатией необходимо проводить консервативное лечение. Учитывая значительную частоту сочетания гинекологической патологии с дисгормональными гиперплазиями молочной железы, лечение указанной категории женщин должно находится в компетенции гинекологов.
Классификация. Патологические процессы в молочной железе вне беременности могут носить доброкачественный и злокачественный характер. Доброкачественные заболевания молочной железы встречаются наиболее часто и включают различные по клиническим и морфологическим признакам процессы. Среди доброкачественных процессов мастопатия, иначе - дисгормональная пролиферация или фибрознокистозная болезнь (ФКБ) - заслуживает особого внимания. По определению ВОЗ-мастопатия характеризуется нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы.
Клинико-рентгенологическая классификация выделяет диффузные и узловые формы мастопатии, которые можно определить на маммограммах, а также при ультразвуковом сканировании и морфологическом исследовании. Классификация выделяет различные формы ФКБ: Диффузная ФКБ: с преобладанием железистого компонента (аденоз), с преобладанием фиброзного компонента, с преобладанием кистозного компонента, смешанная форма.
Узловая ФКБ. Как диффузные, так и узловые формы мастопатии могут быть непролиферативными и пролиферативными. К узловой форме мастопатии ряд авторов относят фиброаденому, папиллому. Эти образования относятся к доброкачественным опухолям. К злокачественным заболеваниям молочной железы относятся рак и саркома.
Клиника. Клинически многие патологические процессы молочной железы протекают бессимптомно. Характерным клиническим симптомом мастопатии являются боли, выделения из соска. Некоторые пациентки сами выявляют наличие «опухоли», затвердение в железе. По характеру болевого симптома, пальпаторным находкам различают три клинические фазы развития мастопатии. Первая фаза - когда боли возникают за неделю до месячных, в это же время наблюдается нагрубание молочных желез. При пальпации патологические изменения в молочной железе не определяются. После месячных все симптомы исчезают. Такая симптоматика наблюдается у молодых женщин - 20 - 30 лет. Вторая фаза развития мастопатии характеризуется постоянными болями, усиливающимися перед менструацией. При пальпации определяются болезненные уплотнения. Указанная симптоматика характерна для женщин более старшего возраста 30-40 лет.
В третьей фазе мастопатией менее выражен болевой симптом. При пальпации определяется множество кистозных участков. Часто из сосков выделяется секрет. Возраст пациенток в этой фазе 40-45 и более лет.
Следовательно, при мастопатии чаще всего женщины жалуются на выделения из сосков, наличие образования, уплотнения в железе. Но, нередко несмотря на наличие патологического процесса в молочной железе, вплоть до рака, клинические симптомы отсутствуют. Поэтому, у каждой пациентки, обратившейся к гинекологу, следует провести не только гинекологическое исследование, но и осмотр, пальпацию молочных желез.
Диагностика. Диагностика патологических процессов молочных желез начинается с изучения анамнеза и выделения факторов риска. Фактором риска развития патологических процессов молочной железы относится: рак молочной железы у ближайших родственниц (мать, сестра); поздняя менопауза - старше 52 лет; раннее начало месячных - до 12 лет; первые роды в возрасте старше 30 лет; отсутствие родов, лактации; осложненный акушерский, гинекологический анамнез; ожирение; средний пожилой возраст; перенесенные операции по поводу рака эндометрия и молочной железы. После сбора анамнеза, выделения факторов риска следует приступить к осмотру молочных желез. Необходимо обратить внимание на наличие: ассиметрии величины и формы, срезанность контуров; участков втяжения кожи и соска; изменение кожных покровов - отечность, гиперемия, лимонная корка; мокнутия, шелушения, кровянистых выделений из сосков. Вышеперечисленные симптомы позволяют заподозрить возможность злокачественной опухоли. При доброкачественных процессах таких симптомов не наблюдается.
Ведущим методом диагностики патологических процессов молочной железы является маммография. ВОЗ (1984) рекомендует проводить маммографию с 35 лет один раз в два года, после 50 лет один раз в год. По показаниям - независимо от возраста. К дополнительным методам исследования молочных желез относятся также ультразвуковое сканирование, пункционная биопсия с цитологическим исследованием пунктата. Ультразвуковую диагностику молочных желез следует проводить женщинам до 35 лет в первую фазу цикла. В последнее время используют тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем ультразвука, что позволяет прицельно пунктировать кистозные образования от 0,5 до 3см в диаметре. Сочетание УЗИ и маммографии увеличивает диагностические возможности.
Принципы консервативного лечения доброкачественного заболевания молочной железы. После обследования молочных желез всех пациенток разделить на три группы. 1 - мастопатия диффузная, 2 - мастопатия узловая, 3 - подозрение на рак. Женщины, относящиеся к двум последним группам, должны быть направлены на консультацию к онкологу. Диффузная мастопатия может подвергаться консервативному лечению. Развитие мастопатии, как правило, происходит на фоне гормонообусловленных заболеваний гениталий, хронических воспалительных процессов половых органов, заболеваний щитовидной железы. У каждой пациентки с диффузной мастопатией следует выявить основную причину, на фоне которой развилось заболевание. Лечение начинают с воздействия на основную причину.
Общепринятого алгоритма лечения диффузной мастопатии нет. В каждом случае необходим индивидуальный подход. Рекомендуется назначать лечение с коррекции диеты и назначения седативных средств. Ограничения употребления продуктов с высоким содержанием жиров, метилксантинов (крепкого кофе, чая, какао, шоколада). В йоддефицитных районах, к которым относятся почти все области Казахстана, следует отдавать предпочтение продуктам, содержащим йод. В комплексе лечения широко используются витамины - А, Е, С, и группы В. В последнее время широко используют для лечения мастопатии энзимы - вобэнзим, флогэнзим. Они оказывают противовоспалительное иммуномодулирующее действие, улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию. Показано использование гормональных средств и фитопрепаратов, которые обладают способностью связываться с гормональными рецепторами. Из фитотерапевтических средств широкое применение получил мастодинон, который способен снижать уровень пролактина.
К гормональным препаратам относятся бромкриптин (парлодел) и достинекс. Бромкриптин применяется в дозе 1A - 1 таблетку в день в течение 3-6 месяцев, достинекс 1A таблетки - 2 раза в неделю. Прием этих препаратов проводится под контролем уровня пролактина крови. При наличии мастопатии в сочетании с гинекологической патологией как миома, эндометриоз, рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия, препаратами выбора являются гестагены. Широкое применение получил дюфастон. Препаратом местного действия является прожестожель. Местное назначение геля способствует снижению пролиферации эпителиальных клеток молочной железы за счет его антиэстрогенного действия. Ввиду того, что большинство пациенток с диффузной мастопатией находятся в репродуктивном возрасте, особое внимание заслуживает о возможности использование гормональных контрацептивных средств.
ЛИТЕРАТУРА
- Бурдина Л.М., Сухих Г.Т. Применение системной энзимопатии в лечении фиброзно-кистозной болезни. Маммология. 1998г.
- Бурдина Л.М., Бурдина И.И. Мастодинон и его роль в лечении доброкачественных заболеваний молочных желез. Маммология 1998г.
- Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Мастопатия в книге Неоперативная гинекология, М.2001г.
- Мезинова Н.Н. Методическая рекомендация. Патология молочных желез у гинекологических больных в зоне зобной эндемии. Астана - 2007.