Течение многих воспалительных и гнойных заболеваний в последние десятилетия значительно изменилось и приобрело скрытый, торпидный характер благодаря широкому применению антибиотиков, нарушениям иммунологической реактивности макроорганизма под влиянием различных факторов [1, 2]. Актуальность темы гнойно-воспалительных заболеваний обусловлена также ростом гнойно-воспалительных осложнений после операций, что иногда при скрытости их течения может представлять значительные трудности в диагностике. Для диагностики гнойно-воспалительных заболеваний и определения степени интоксикации предложены ряд методик, из которых наибольшее применение нашли определение уровня средних молекул, лейкоцитарные индексы [3, 4]. В хирургии чаще всего применяются лейкоцитарные индексы, основанные на интерпретации данных лейкоцитарной формулы. Одним из таких индексов является индекс Я.Я.Кальф-Калифа [2], названный автором лейкоцитарным индексом интоксикации (ЛИИ). Индекс имеет следующий вид:
(1),
ЛИИ =
(4МЦ+3Ю+2П+С)х(Пл. кл.+ 1)
(Лимф. + Мон.)х(Э+1)
где МЦ - миелоциты, Ю - юные, П - палочкоядерные, С -сегментоядерные, Пл. кл. - плазматические клетки Тюрка, Лимф. - лимфоциты, Мон. - моноциты, Э - эозинофилы. В норме ЛИИ равен 1+0,5.
Показатель ЛИИ по Я.Я.Кальф-Калифу был тем выше, чем тяжелее был процесс. Кроме того, отмечено, что по показателям ЛИИ можно судить о динамике процесса более достоверно, чем по другим критериям, особенно на фоне антибиотикотерапии и нечеткой симптоматики. По этим же соображениям рекомендуется применение ЛИИ в послеоперационном периоде. В соответствии с таблицей 1 представлены показатели лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я.Кальф-Калифу у больных с различными хирургическими заболеваниями. Изучение ЛИИ при остром холецистите показало, что чем выше ЛИИ, тем значительнее морфологические изменения в желчном пузыре. Так, при флегмонозном холецистите - 4,3; гангренозном - 6,4, при сочетании острого холецистита с механической желтухой - 4,5, а сочетание острого деструктивного холецистита с механической желтухой сопровождалось повышением ЛИИ до 10,7.
Таблица 1 - Показатели лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я.Кальф-Калифу у больных с различными хирургическими заболеваниями
|
Нозологическая форма |
Показатели ЛИИ до операции |
Показатели ЛИИ после операции |
|
Острый аппендицит |
3,6 ±1,5 |
2,5+1,1 |
|
Острая кишечная непроходимость |
4,2+0,5 |
3,1+0,8 |
|
Язвенная болезнь желудка и ДПК |
4,5+1,1 |
4,0+0,5 |
|
Острый панкреатит |
8,6+1,5 |
6,6+0,8 |
|
Грыжа передней брюшной стенки |
2,4+1,8 |
2,9+1,0 |
|
Тупая травма живота и проникающие ранения органов брюшной полости |
1,2+1,0 |
3,5+0,5 |
|
Эхинококкоз печени и/или брюшной полости |
1,5+0,5 |
1,8+1,1 |
|
Острый холецистит. |
7,6+1,5 |
6,5+0,8 |
|
Гнойно-септические заболевания |
5,5+1,1 |
2,6+1,1 |
Важное значение придается динамике ЛИИ в послеоперационном периоде. При этом показатель ЛИИ зависел от тяжести операции, и при благоприятном течении послеоперационного периода он снижался на 2-е сутки и приходил к норме на 7-9-е сутки. При послеоперационных осложнениях ЛИИ возрастал. Особенно ценным было использование этого индекса у людей пожилого возраста со смазанной клинической картиной заболевания. Кроме ЛИИ, в разных модификациях предложен индекс, в который ЛИИ входит как один из его компонентов. Таким индексом является индекс резистентности организма (ИРО) [1], он вычисляется по формуле;
ИРО =
(2),
Л
ВхЛИИ
гле Л - лейкоциты крови (в тыс. на л крови), В - возраст больного, ЛИИ по Я.Я.Кальф-Калифу.
Установлено, что снижение ИРО указывало на возможность развития инфекционных осложнений. Кроме того, ИРО повышался на 4-7-й день у больных, не имевших гнойных осложнений, а у больных с гнойными осложнениями ИРО снижался. Для определения ИРО, взят средне статический возраст исследуемых больных пожилого и старческого возраста, который равен 63,3 y 63 года, а также среднестатистический возраст хирургических больных, среди которых имеются больные молодого и среднего возраста, который равен 36,9 y 37 лет. В соответствии с таблицами 2 и 3 показаны индекс резистентности организма у больных пожилого и старческого возраста контрольной и основной групп. Определяли показатели ИРО до операции и показатели ИРО после операции в различные сроки.
Таблица 2 - Индекс резистентности организма (ИРО) у больных пожилого и старческого возраста контрольной группы
|
Осложнения |
Показатели ИРО до операции |
Показатели ИРО после операции |
||
|
3-4 сутки |
8-10 сутки |
14-16 сутки |
||
|
Разлитой перитонит |
30,1 ± 5,2 |
31,2 ± 2,6 |
41,9 ± 2,7 |
84,3±2,9 |
|
Местный перитонит |
33,9 ± 4,8 |
42,8 ± 2,8 |
49,8 ± 2,5 |
56,5± 2,1 |
|
Гнойно-септические заболевания |
34,7 ± 2,8 |
41,7 ± 1,5 |
47,6 ± 1,9 |
63,1±1,9 |
|
Панкреонекроз, геморрагический перитонит |
23,2 ± 6,5 |
31,3 ± 5,4 |
30,2 ± 2,5 |
40,7±2,9 |
|
Ущемленные грыжи |
41,7 ± 2,2 |
42,9 ± 1,9 |
32,3 ± 2,6 |
74,1 ±2,1 |
|
Нагноение эхинококковых кист |
59,3 ± 2,6 |
60,2 ± 2,1 |
58,2 ± 1,1 |
88,9± 2,1 |
|
Холедохолитиаз. Механическая желтуха |
22,9 ± 4,2 |
33,1 ± 1,1 |
23,9 ± 2,1 |
57,9± 1,1 |
|
Нагноение ран |
96,7 ± 1,1 |
84,5 ± 1,5 |
59,1 ± 1,1 |
96,1± 1,1 |
Одно из преимуществ определения ИРО у больных пожилого и старческого возраста является, то, что этот индекс снижался при развитии раневого осложнения в послеоперационном периоде.
Таблица 3 - Индекс резистентности организма (ИРО) у больных пожилого и старческого возраста основной группы
|
Осложнения |
Показатели ИРО до операции |
Показатели ИРО после операции |
||
|
3-4 сутки |
8-10 сутки |
14-16 сутки |
||
|
Разлитой перитонит |
29,8 ± 2,9 |
31,6 ± 2,1 |
54,7 ± 2,5 |
99,6±2,9 |
|
Местный перитонит |
32,7 ± 4,6 |
42,6 ± 2,8 |
51,8 ± 2,5 |
75,8± 2,1 |
|
Гнойно-септические заболевания |
35,6 ± 2,5 |
40,4 ± 1,5 |
53,7 ± 1,9 |
77,2±0,9 |
|
Панкреонекроз, геморрагический перитонит |
23,8 ± 4,5 |
29,8 ± 3,5 |
32,3 ± 2,5 |
52,1±2,6 |
|
Ущемленные грыжи |
42,3 ± 2,2 |
42,7 ± 1,6 |
45,8 ± 2,6 |
82,6 ±3,1 |
|
Нагноение эхинококковых кист |
58,7 ± 2,1 |
52,4 ± 2,1 |
60,1 ± 1,1 |
89,2± 2,1 |
|
Холедохолитиаз. Механическая желтуха |
23,2 ± 2,2 |
30,9 ± 2,1 |
51,3 ± 1,1 |
74,8± 0,8 |
|
Нагноение ран |
96,6 ± 1,1 |
84,5 ± 1,5 |
47,6 ± 2,1 |
101,3± 1,1 |
Показатели ИРО до операции составили 34,7 и 35,6 в контрольной и основной группах у больных пожилого и старческого возраста с гнойно-септическими заболеваниями, в эту категорию попали пациенты с гнойными заболеваниями мягких тканей - постинъекционные абсцессы, гнойные заболевания мягких тканей у диабетиков и нагноение гематомы после травмы. В послеоперационном периоде на 3 - 4 сутки показатель ИРО равен 41,7 в контрольной группе и 40,4 в основной группе; на 8 - 10 сутки показатель ИРО составил 47,6 и 53,7 в контрольной и основной группах. Начиная с 12 суток показатели ИРО повышается в контрольной группе до
63,1 и в основной группе до 77,2. У хирургических больных старше 50 лет с различными хирургическими заболеваниями, где наблюдались лишь осложнения в виде нагноения ран показатели ИРО составили до операции 96,7 и 96,6 в контрольной и основной группах. В послеоперационном периоде на 3 -4 сутки показатели ИРО в обеих группах равен 84,5; на 8 - 10 сутки показатели ИРО понизились в контрольной группе - 59,1; в основной группе 47,6. Тогда как на 14 - 16 сутки показатели ИРО составили в контрольной группе 96,1, а в основной группе 101,3. Таким образом установлено, что снижение показателя индекса резистентности организма указывало на возможность развития инфекционных осложнений, причем не только со стороны послеоперационной раны, но и со стороны других внутренних органов, например развитие в послеоперационном периоде застойной пневмонии, абсцессов брюшной полости, чаще у больных старше 50 лет. Кроме того, отмечается тенденция повышения ИРО на 5 - 8 сутки у больных, не имевших гнойных осложнений, тогда как у больных с гнойными осложнениями ИРО значительно снижался. В результате исследования показатели лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу и индекс резистентности организма может служить для диагностики и прогнозирования осложнений и исходов хирургических заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
- Островский В.К., Алимов Р.Р., Мащенко А.В. Лейкоцитарные индексы в диагностике гнойных и воспалительных заболеваний и в определении тяжести гнойной интоксикации // Вестн. хир. 2003. Т. 162, -№ 6. -С.102-105.
- Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении// Врач.дело. 1947. -№1. - С.31-33.
- Карашуров Е.С., Островский А.Г., Лузгина Е.В. Методы определения степени интоксикации // Врач. дело. 1988. -№ 7. - С. 47-49.
- Свитич Ю.М. Выбор лечебной тактики при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста с учетом факторов риска: Автореф. дис... канд. мед. наук. Иркутск, 1991.- 22 с.