Перестройка работы амбулаторно-поликлинических учреждений по принципу семейного обслуживания, приобретение руководителями учреждений здравоохранения права устанавливать индивидуальные нормы нагрузки врачей в зависимости от конкретных условий и демографического состава населения требуют проведения углубленных исследований, ориентированных на изучение состояния здоровья детей и необходимого объёма помощи в различных по социально-гигиеническим характеристикам семьях. Рассмотрение вопросов взаимодействия семьи и врача является качественно новым этапом в изучении проблем охраны материнства и детства, способствующим четкому определению формирования потребности в медицинской помощи, характера взаимодействия между медицинскими работниками и семьёй.
С этой целью нами проведено социально-гигиеническое изучение деятельности участковых педиатров в зависимости от условий жизни детей и состояния их здоровья в семьях, отличающихся наличием комплекса факторов риска. Объектом наблюдения были дети до 14 лет и их семьи, проживающие на территории 2 педиатрических участков одной из детских поликлиник. Исследованием было охвачено 1350 детей из 1008 семей. Для углубленного изучения по специальной программе из них было отобрано 450 детей первых трёх лет жизни. С целью изучения некоторых вопросов взаимодействия участкового педиатра, медицинской сестры и семьи по охране здоровья детей было опрошено 645 женщин-матерей. Изучение условий жизни детей, проживающих на территории городского педиатрического участка, показало, что с момента рождения ребёнка к моменту нашего исследования произошли интенсивные изменения условий жизни семей: у каждой 3-й обследованной семьи жилищные условия улучшились, а у каждой 5-й - ухудшились; у 42% детей увеличилось на 1 комнату; почти у 1/3 уровень подушевого дохода в месяц стал ниже, а у каждого 5-го - выше; у 6,5% матери получили среднее специальное или высшее образование. На момент нашего исследования неблагоприятных жилищных условиях проживали 19% детей, у каждого 5-го ребёнка в семье на 1 комнату приходилось более 3 человек, ежемесячный подушевой доход был ниже 3000 тенге. в 42,4% случаев. Комплексная характеристика изменения материально-жилищных условий жизни детей показало, что если на момент рождения в неблагоприятных условиях проживал каждый 3-й ребёнок, то на момент обследования- каждый 4-й. Чем меньше была семья, тем хуже были материально-жилищные условия.
На наш взгляд, при изучении условий жизни детей с целью выявления социальных факторов риска и в дальнейшем при разработке конкретных лечебно-профилактических мероприятий участковый педиатр должен обращать особое внимание на продолжительность проживания детей в неблагоприятных социальных условиях.По нашим данным, 5,8% детей постоянно проживали в семьях с уровнем подушевого дохода в месяц до 50 тенге., 12,5% - в семьях с неблагоприятными жилищными условиями. Из числа последних каждый 2-й ребёнок жил в таких условиях более 4 лет. Анализ качественных и количественных характеристик семей показал, что 12,7% детей были из неполных семей (преимущественно материнских).Из них в 63,4% случаев родители были разведены, в основном из-за пьянства и алкоголизма отца, в 22,1 % детей воспитывают матери- одиночки, а в остальных 14,5% случаев один из родителей ребёнка или оба умерли. Средний размер семьи составил 4 +-0,04 человека. Только 23,1% детей были из больших семей с числом членов 5 и более человек. Среди обследованных детей 58,5% были первенцы, более 1/3 - 2-го рождения и только 5,2% - дети 3-й и последующей очереди. Наши данные свидетельствуют о высоком уровне образования женщин-матерей: лишь у 8,8% детей матери образование ниже среднего. В результате изучения некоторых параметров образа жизни семей выявлено наличие ряда неблагоприятных психологических факторов, отрицательно влияющих на здоровье ребёнка. Причём среди детей старшего возраста число проживающих в таких семьях увеличивается. В разных возрастных группах детей нездоровый морально-психологический климат (частые ссоры, отсутствие внимания к детям и т.д.) отмечен в 13,4 (17,8%) семей. У 11,8 (16,9%) обследованных детей в семьях злоупотребляют спиртными напитками, у каждого 2-го ребёнка курят.
Успешная деятельность участкового педиатра в формировании здорового ребёнка возможна лишь при активном соучастии семьи и прежде всего грамотном и качественном уходе за детьми. По нашим данным, в 10,3 (21,3%) случая среди детей разных возрастных групп выявлены значительные нарушения в организации ухода за ними. Организация качественного ухода за ребёнком и его здоровье во многом определяются и состоянием здоровья самих родителей и других членов семьи. Комплексная оценка показала, что в исследуемой нами группе детей состояние здоровья семьи было плохим в 6,6 (17,8%) случая. В практической деятельности участкового педиатра и медицинской сестры важно иметь комплексную характеристику условий жизни детей в семье. В связи с эти, учитывая опыт многих исследователей, в частности Г.Г.Беляевой (1978 г.), В.Д.Соколова (1980 г.), О.В.Грининой, М.И.Паначиной (1982 г.) и других, мы разработали схему комплексной оценки условий жизни семьи, согласно которой изучаемая совокупность детей была распределена на 3 группы: дети, проживающие в благополучных семьях, в семьях с 1 социальным фактором риска и в неблагополучных. В результате этого распределения было установлено, что только 43,5% детей на педиатрическом участке проживали в благополучных семьях, где отсутствовали такие факторы риска, как алкоголизм, курение, невнимание к детям и т.д. В неблагополучных семьях, где имело место сочетание 2 и более неблагоприятных социальных факторов, проживало от 9,4 до 17,7% детей разных возрастных групп. Каждый 3-й ребёнок воспитывался в семье с 1 социальным фактором риска.
Изучение уровня заболеваемости детей показало, что на 1 ребёнка в год в благополучных семьях приходится достоверно меньше случаев заболевания (2,28 против 2,6 в семьях с 1 социальным фактором риска и 2,7 в неблагополучных). Среди же детей первого года жизни этот показатель составил соответственно 2,88, 3,85 и 5,15 случая. Распределение детей на педиатрическом участке по группам здоровья показало, что в благополучных семьях хроническая патология выявлена только у 5,0% из них, что значительно ниже, чем в семьях с 1 социальным фактором риска (13,0%; р<0,001) и в неблагополучных (15,1%;р<0,05). Изучение состояния здоровья детей на протяжении первых 3 лет жизни показало, что в благополучных семьях в 2 и 7 раз меньше доля детей, отнесенных в момент рождения в 3-ю группу здоровья, достоверно меньше и число заболевших впервые в возрасте до 3 мес (46,3%),чем в семьях с 1 социальным фактором риска (58,9%) и в неблагополучных (74,4%). В благополучных семьях в 4 раза больше неболевших легко и редко на первом году жизни. Следует отметить, что дети, воспитывающиеся в благополучных семьях, но заболевшие до 3-месячного возраста, имеют вероятней шанс в дальнейшем не болеть или болеть легко и редко на протяжении первого года жизни, чем дети из социально-неблагополучных семей (4,2% против 19,5%; р<0,01).
В неблагополучных семьях дети первых 3 лет жизни болеют чаще практически болезнями всех классов. Заболеваемость острой пневмонией в таких семьях по сравнению с благополучными была выше в 5 раз среди детей грудного возраста и в 2 раза среди детей второго и третьего года жизни. Установлено также, что уровень госпитализации детей раннего возраста в неблагополучных семьях достоверно выше, чем в благополучных (р<0,05). В то же время отказ родителей от госпитализации среди детей, проживающих в социально неблагополучных семьях, также чаще (р<0,05),что является свидетельством безответственного отношения части родителей к своим детям. К концу первого года жизни 7,7% детей из неблагополучных семей имели хроническую патологию. В благополучных семьях таких детей было 1,3% (р<0,001). Значительное внимание мы уделяли материнскому уходу за детьми грудного возраста. Материнский уход за каждым 6-м ребёнком грудного возраст был неудовлетворенным. О необходимости улучшения материнского ухода свидетельствуют различия в показателях заболеваемости среди детей, за которыми был хороший и плохой уход.
Так, при плохом уходе в 40,9% случаев дети заболели уже в периоде новорожденности, каждый 2-й ребёнок болел часто и тяжело в течении всего первого года жизни, что было в 1,5 раза больше, чем при хорошем материнском уходе. Плохой материнский уход усугубляет и негативное влияние на заболеваемость искусственного вскармливания ребёнка. При их неблагоприятном сочетании 71,4% обследованных детей заболели впервые до 3-месячного возраста, 50% болели часто и тяжело на протяжении всего первого года жизни, а при хорошем материнском уходе и естественном вскармливании указанные показатели были ниже в 1,5-2 раза. Одним из условий обеспечения удовлетворительного ухода за ребёнком в семье, четкости выполнения рекомендаций медицинских работников является установление взаимопонимания между семьёй и участковым педиатром (медицинской сестрой). Данные, полученные прианализе ответов опрошенных женщин- матерей, свидетельствуюто том, что необходимый контакт с медицинским работником устанавливался далеко не всегда: каждая 3-я мать высказала неудовлетворенность работой участкового педиатра, каждая 6-я - работой участковой медсестры. Главным здесь оказались причины этического характера (56,2%), затем недостаточность объёма информации по воспитанию здорового ребёнка (23,7%). Среди других причин неудовлетворенности была названа частая смена участковых педиатров.
По нашим данным, на педиатрическом участке только каждый 3-й ребёнок находился под постоянным наблюдением одного и того же врача. Показатель значительно колеблется в различных возрастных группах детей и среди среднего школьного возраста составляет лишь 18,6%. В этой возрастной группе у 39,2% детей в течении прожитых ими лет сменилось 3 и более участковых педиатра. В данном исследовании проводили также изучение лечебно-профилактической помощи детям до 14 лет включительно в условиях детской поликлиники за календарный год и отдельно, по углубленной программе, на каждом из прожитых детьми первых 3 годов жизни. Установлено, что при организации и осуществлении лечебно-профилактической работы участковые педиатры уделяют недостаточное внимание условиям жизни детей в семье. Комплексная оценка состояния здоровья детей на педиатрическом участке проводится без оценки социально-гигиенических характеристик условий жизни в семье, в связи с чем завышается число детей, отнесенных в 1-ю группу здоровья (77%). По данным нашего распределения, проведенного с учетом социальных факторов риска в семье, число таких детей составило только 43,8%. Анализ профилактической работы участкового педиатра с детьми из разных групп семей не выявил существенных различий в его деятельности по показателям полноты охвата беременных дородовым патронажем, раннего охвата новорожденных наблюдением, систематичности наблюдения за детьми раннего возраста, кратности наблюдения за детьми раннего возраста, кратности наблюдения с профилактической целью и т.д. Всё это свидетельствует об отсутствии дифференцированного подхода в работе педиатров с детьми из социально-неблагополучных семей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Булешов М.А. Балалармен жасөспірімдер гигиенасы. 2010.-170б.
2. Булешов М. А., Жаксыбергенов А. М., Адильбекова Г. С., Мектеп жасындагы балалар мен жасөспірімдердің денсаулығы мен дене бітімінің даму мәселелері: Оңтүстік Қазақстан медицина академиясының «Хабаршысы» - Шымкент, 2008. № 2 (39) 45-46 бет.