Актуальность. В последнее время прослеживается тенденция к увеличению послеоперационных вентральных грыж (ПВГ), так в странах СНГ и дальнего зарубежья данная патология наблюдалась у 6-10% больных, оперированных по поводу различных заболеваний органов брюшной полости /1,3,5/. Хирургического лечения ПВГ до настоящего времени остается актуальной, как в плановой, так и в экстренной хирургии, о чем свидетельствует частота рецидивов заболевания - от 46 % до 63,7 % /2,3/. Столь высокая частота рецидивов грыж возникает вследствие использования традиционного метода грыжепластики с использованием местных тканей для устранения дефекта брюшной стенки. Возникновения рецидива и зачастую связаны с избыточным натяжением тканей и как следствие этого, прорезыванием швов при сведении краев апоневроза, ранними послеоперационными осложнениями, атрофией и дряблостью мышц, истончением и дегенерацией апоневроза, фасции /2,4,5/. Значительному снижению частоты рецидивов заболевания способствовало внедрение в клиническую практику аллопластических способов закрытия грыжевых дефектов.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж путем выбора.
Материал и методы. В ННЦХ имени А.Н. Сызганова проанализированы результаты хирургического лечения 265 больных с послеоперационными вентральными грыжами. Возраст больных составил от 23 до 76 лет. Их них, мужчин 77(29,1%), женщин 188(70,9%). Из 265 оперированных больных у 65(24,5%) были рецидивные грыжи. Размеры грыжевых дефектов колебались от 10 и более 30см. Традиционная герниопластика местными тканями выполнена у 217(81,9%) больных путем транспозиции мышечно-апоневротических лоскутов. Комбинированная герниопластика с применением синтетических материалов выполнена 48(18,1%) больным. С этой целью использовали герниологические протезы из современных синтетических материалов - политетрафторэтилен и полипропилен. Всем больным до операции проведены общеклинические, лабораторноинструментальные исследования. Предоперационное обследование всегда включало исследование функции внешнего дыхания, так как, способ герниопластики влияет на показатели гемодинамики и легочной вентиляции. Ультразвуковое исследование проводили с целью установления характера повреждения апоневроза в зоне послеоперационного рубца, размеров и формы грыжевых ворот, оценки содержимого грыжевого мешка, а также определения наличия хронических воспалительных инфильтратов и абсцессов в окружности грыжевого дефекта. В зависимости от размеров грыж больные распределены на 4 группы: малые - до 10см у 46(17,4%), средние - до 20см у 107(40,4%), обширные - до 30см у 83(31,3 %) и гигантские - более 30см у 29(10,9 %) больных.
Таблица 1 Распределение больных по размерам грыж и полу
|
мужчины |
Женщины |
Итого |
||||
|
Абс.ч |
% |
Абс.ч |
% |
Абс.ч |
% |
|
|
Малые |
12 |
4,6 |
34 |
12,8 |
46 |
17,4 |
|
Средние |
21 |
7,9 |
86 |
32,5 |
107 |
40,4 |
|
Обширные |
31 |
11,7 |
52 |
19,6 |
83 |
31,3 |
|
Гигантские |
13 |
4,9 |
16 |
6,0 |
29 |
10,9 |
|
Всего |
77 |
29,1% |
188 |
70,9% |
265 |
100% |
В предоперационном периоде проводили коррекцию сопутствующих заболевании со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, а также очистительные клизмы и использование слабительных препаратов. Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов.
Таблица 2 Виды оперативных вмешательств у больных с ПВГ
|
Местными тканями |
Синтетически м материалом |
Итого |
||||
|
Абс.ч |
% |
Абс.ч |
% |
Абс.ч |
% |
|
|
Малые |
46 |
17,4 |
- |
- |
46 |
17,4 |
|
Средние |
99 |
37,4 |
8 |
3,0 |
107 |
40,4 |
|
Обширные |
65 |
24,5 |
18 |
6,8 |
83 |
31,3 |
|
Гигантские |
7 |
2,6 |
22 |
8,3 |
29 |
10,9 |
|
Всего |
217 |
81,9 |
48 |
18,1 |
265 |
100 |
Комбинированная герниопластика с использованием синтетического материала проводилась при обширных и гигантских многократно рецидивирующих грыжах, при дряблой брюшной стенке связанное с атрофией мышц передней брюшной стенки, фасций и апоневроза, при сопутствующих заболеваниях кардиореспираторной системы в стадии субкомпенсации и декомпенсации. Диссекция тканей в зоне грыжевого дефекта проводилась аккуратно с использованием электрокоагуляционного ножа с минимальной травматизацией с тщательным гемостазом. Синтетический материал при комбинированной герниопластике фиксировали в надапоневротическое пространство узловыми швами. Ушивание мышечно-апоневротического слоя проводили без создания дубликатуры, с минимальным натяжением тканей, чтобы не уменьшить объем брюшной полости. При подшивании синтетического материала к апоневрозу был использован однорядный непрерывный шов из пролена, даже при гигантских грыжах. Подкожно-жировой слой всегда дренировали по всей его длине одним или двумя дренажами с активной аспирацией содержимого по Редону.
Результаты и их обсуждение. При традиционной герниопластике грыжевых дефектов местными тканями в раннем послеоперационном периоде нагноение раны отмечено - у 8(3,7%), серома в ране - у 12(5,5%), лигатурные свищи - у 4(1,8%), спаечная кишечная непроходимость, потребовавшая повторного вмешательства у одного (0,9%) больного. Летальный исход отмечен в одном (0,5%) случае от легочносердечных осложнений. Пребывание больных в стационаре в среднем составила 16,3 суток при традиционных методах герниоплостики. Осложнения в виде нагноения раны, отделяемое из раны сером ликвидировано консервативными мероприятиями. В отдаленном послеоперационном периоде отмечен рецидив заболевания у 19(8,7%) больных.
У оперированных 48 больных при использовании синтетических материалов рецидивов грыж не отмечено. Серома в ране возникли у 3(6,2%), нагноение раны, непотребовавшее удаления синтетического материала у одного (2,1%) больного. Проводились ежедневные перевязки послеоперационной раны и антибактериальная терапия. В раннем послеоперационном периоде отмечено снижение болевого синдрома, что позволило проводить раннюю активизацию оперированных больных. Толерантность к физическим нагрузкам у всех пациентов была адекватной. Средняя длительность стационарного лечения больных в среднем составила 9,3 суток. Летальных исходов не отмечено. Рецидивов грыж, лигатурных свищей и отторжение синтетического материала в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось.
Заключение. Таким образом, результаты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами зависят от рациональной предоперационной подготовки, направленной на адаптацию больного к повышенному внутрибрюшному давлению и выбора адекватного способа герниопластики дефектов брюшной стенки. Комбинированное использование современных синтетических материалов открывает новые возможности для герниопластики любых дефектов брюшной стенки, улучшают ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и предупреждает рецидивов послеоперационных вентральных грыж.
ЛИТЕРАТУРА
- Жебровский В.В. - Хирургия грыж живота. - МИА.: Медицина, 2005.
- Лукомский Г. И., Шулутко А.М., Антропова Н.В. и др. // Хирургия. - 1995. - Ns 1. - С. 51-53.
- Ткаченко А.Е., Виссарионов В.А. // Хирургия.- 1999.- № 7. - С. 33-34.
- Тоскин К.Д., Жебровский В. В. - Грыжи живота. - М.: Медицина, 1983.
- Mancini S., Gabassi A., Fantini E. et al. - Chir. gastroenterol.- 1990.- Vol. 24, Ns 1.- P. 65-70.