Цель. Важнейшей проблемой, входящей в клиническую деятельность врачей всех специальностей и представляющей непосредственную угрозу для жизни пациентов, является тромбоэмболия легочной артерии. Определение «вклада» тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в причины больничной летальности многопрофильного стационара позволяет еще раз акцентировать внимание врачей на необходимости соблюдения современных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).
Материалы и методы. Проведен анализ летальности областного стационара на 635 коек, из них 320 коек терапевтического профиля, 315 коек хирургического профиля (всего 19 клинических отделений). Ведущее место в структуре причин смерти занимает ТЭЛА - 34 случая, что составляет 21,8% от всех летальных случаев. При этом диагноз ТЭЛА подтвержден результатами патологоанатомического вскрытия в 30 случаях (85,2%), 4 умершим вскрытие не произведено из-за категорического отказа родственников.
Среди больных терапевтического профиля ТЭЛА диагностирована в 22 случаях с летальным исходом (64,7%). Неблагоприятным фоном, приведшим к развитию ТЭЛА и диагностированным уже при поступлении в стационар - в 8 случаях явилось тяжелое хроническое бронхолегочное заболевание (36,4%), в 7 случаях - хроническая сердечная недостаточность ФК IV по классификации NYHA (31,8%), в 5 случаях - хроническая ревматическая болезнь сердца с поражением клапанов сердца (22,7%). В стационаре тромбоэмболия легочной артерии развилась у больного с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу (на 5 сутки пребывания) и циррозом печени в стадии декомпенсации (на 2 сутки).
В одной трети случаев (12 умерших - 35,3%) ТЭЛА выставлена у больных хирургического профиля. Из них 6 больных (50%) были госпитализированы в отделение сосудистой хирургии с первоначальным диагнозом ТЭЛА, в том числе у 2 больных на фоне тромбоза глубоких вен, у 1 больного на фоне тромбофлебита сосудов нижних конечностей. В послеоперационном периоде ТЭЛА развилось после полостных операций: в 2 случаях (16,7%) по поводу острой кишечной непроходимости, в 2 случаях (16,7%) выявлены злокачественные новообразования (рак толстого кишечника, рак матки), в 1 случае ТЭЛА развилось у больной на 18 сутки пребывания в стационаре по поводу перелома бедренной кости (8,3%), 1 случай развития ТЭЛА (9,1%) - у пожилого пациента после операции по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Рандомизированных исследований по стратификации риска развития и профилактике тромбоэмболических осложнений, проведенных согласно современным требованиям доказательной медицины, недостаточно. В 2010 году были опубликованы результаты международного исследования MEDENOX, которые позволили достоверно оценить частоту развития тромбозов у больных терапевтического профиля и определить наиболее эффективные пути профилактики. В исследование включено 1102 пациентов старше 40 лет, госпитализированных по поводу тяжелых патологических состояний: хроническая сердечная недостаточность ФК III-IV по классификации NYHA; острая дыхательная недостаточность, не требующая вентиляции легких; острое инфекционное заболевание, острый ревматический процесс, острое воспалительное заболевание кишечника.
При этом обязательное условие - наличие как минимум одного из дополнительных факторов риска развития тромбоэмболических осложнений, таких как возраст старше 75 лет, онкологическое заболевание, тромбозы в анамнезе, варикозное расширение вен, применение андрогенов или эстрогенов. Профилактику ВТЭО проводили в первой группе Клексаном 20 мг один раз в сутки, во второй - Клексаном 40 мг 1 раз в сутки, в третьей - плацебо. Частота развития тромбоэмболических осложнений была достоверно ниже в группе пациентов, получавших Клексан 40 мг, (относительное снижение риска на 63% в сравнении с больными, получавшими плацебо, р<0,001). По результатам доказанной эффективности низкомолекулярных гепаринов в профилактике ВТЭО Американской Коллегией Грудных Специалистов утвержден Консенсус по проведению профилактической антитромботической терапии.
Выводы. Таким образом, ТЭЛА занимает ведущее место в структуре больничной летальности многопрофильного стационара. Имеют место случаи ТЭЛА, развившиеся как на догоспитальном этапе (76,5%), так и в стационаре (23,5%). Для улучшения ситуации необходимо внедрение высокоэффективных лечебнодиагностических программ и стандартизованных способов профилактики ВТЭО как на амбулаторном этапе, так и стационарах.
ЛИТЕРАТУРА
- Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Ассоциация флебологов России. Москва, 2010 г.
- Руководство Европейского общества кардиологов «Болезни сердца и сосудов» по редакцией А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса, 2011.
- Hirsh J., Guyatt G., Albers G., The Seventh ACCP Conferens on Antitrombotic and Thrombolitic Therapy, 2004.