Проблема компенсации гиповолемии и острой кровопотери в хирургической практике остается актуальной, несмотря на успехи в профилактике кровотечений, совершенствование оперативной техники и кровосберегающих технологий. Инфузионно- трансфузионная терапия (ИТТ) является важнейшей составляющей в лечении больных с острой гиповолемией. Основная задача ИТТ- адекватное восполнение объема циркулирующей крови,поддержание эффективного кровообращения при условии сохранной сократительной способности миокарда.
В доступных нам литературах опубликованы данные ,что внутривенное введение концентрированных растворов хлорида натрия улучшает показатели гемодинамики, увеличивает выживаемость больных после геморрагического шока.(9) Однако гемодинамический эффект от использования только гипертонического раствора не превышал 40- 50 мин.С целью увеличения продолжительности действия была предложена смесь 7,5 % раствора натрия хлорида с декстраном- 70.(1,2,4) Перспективным направлением считается комбинирование гипертонических растворов хлорида натрия с коллоидами, обладающими высокой способностью связывать и удерживать воду. В настоящее время к концепциям низкообъемного замещения ОЦК относится именно к комбинированным гипертоническим - гиперонкотическим растворам,7,5% раствор натрия хлорида и 6% раствор гидрооксиэтилкрахмала рефортан.
Целью нашего исследования - оценить гемодинамическую эффективность 7,5% гипертонического раствора натрия хлорида в комбинации с рефортаном у больных с гиповолемическим шоком и кровотечением , а также выявить степень гипернатриемии и гиперосмолярности .
Материалы и методы исследования . Проведены проспективное исследование 35 больных с желудочно-кишечным кровотечением и периоперационной кровопотерей в отделениях реанимации и интенсивной терапии областной клинической больницы г.Шымкента. Возраст пациентов от 20 до 50 лет. Больным 1-й группы (11 больных) инфузировали раствор 7,5% раствор натрия хлорида в объеме 4 мл\кг массы тела в течении 8-6 мин Больным 2-й группы (24 больных ) инфузировали 7,5% раствор NaCI в объеме 6 мл\кг массы тела параллельно с рефортаном 8 мл\кг массы тела в течении 10-12 мин..Введение растворов в центральную вену осуществляли в отделении реанимации или в операционной. После инфузии указанных растворов внутривенно вводили кристаллоиды и коллоиды в необходимых количествах. До и спустя 5-6 мин после инфузии определяли следующие показатели: АДс, АДд,АДср,ЧСС,SpO2,ЦВД, минутный диурез. В венозной крови определяли параметры КЩС, концентрацию лактата, ионов натрия, осмолярность, а также расчетным методом разницу между насыщением кислорода венозной крови (PvO2) и насыщением кислорода артериализованной крови (SpO2) определяли степень экстракции кислорода тканями( ЕО2). Параметры центральной гемодинамики не оценивались ввиду крайне тяжелого состояния больных, что требовало принятия экстренных противошоковых мероприятий.
Результаты и их обсуждение. Как видно из табл.1, АДс возрастало после инфузии в обеих группах больных, однако в группе с инфузией 7,5% гипертонического раствора натрия хлорида в комбинации с рефортаном подъем был более выраженным ( р< 0,05) связанное с более длительной циркуляцией раствора в сосудистом русле и перемещением воды из интерстициального пространства в сосудистое русло,увеличивая тем самым ОЦК. Также во второй группе статистически достоверно нарастало АДд и АДср.У всех больных после инфузии исследуемых растворов имела тенденция к возрастанию ЦВД от отрицательных к положительному величину,но в ответ на инфузию7,5% гипертонического раствора натрия хлорида в комбинации с рефортаном повышение ЦВД было более выраженным. После введения раствора 7,5% гипертонического раствора натрия хлорида в комбинации с рефортаном диурез составлял 3мл\мин, тогда как после инфузии 7,5% NaCI-1,5мл\мин.
Таблица.1Показатели центральной гемодинамики , SpO2 и диуреза у больных с гиповолемическим шоком . (М±m)
|
Параметры |
1 группа 7,5 % NaCl |
2 группа 7,5% NaCl+рефортан |
||
|
До инфузии |
После нфузии |
До инфузии |
После инфузии |
|
|
АДс (мм.рт.ст) |
72±9 |
95 ±11 |
70 ±12 |
110 ±10 |
|
АДд (мм.рт.ст) |
29 ± 4 |
44 ±8 |
27 ±5 |
61 ±6 |
|
АДср (мм.рт.ст) |
24 ±6 |
41 ±5 |
22 ±7 |
45 ±4 |
|
ЦВД (см вод.ст) |
-2 ±0,5 |
±2 ±0,6 |
-2 ±0,4 |
+4 ±0,5 |
|
ЧСС |
125 ±16 |
104 ±12 |
127 ±13 |
100 ±8 |
|
SpO2 (%) |
87 ±3 |
95 ±4 |
89 ±3 |
96 ±2 |
|
Диурез (мл\мин) |
0 |
1,5 ±0,3 |
0 |
3 ±0,8 |
Содержание молочной кислоты в венозной крови в большей степени снижался после введения раствора 7,5% гипертонического раствора натрия хлорида в комбинации с рефортаном ( таб.2.) Полученные данные показывают ,что при введении раствора 7,5% NaCl + рефортан наблюдались более значительные нормализации показателей гемодинамики у больных с гиповолемическим шоком , что видно по данным АД,ЧСС,ЦВД. Одновременно улучшилось микроциркуляция ,что можно оценить по косвенным показателям – увеличению минутного диуреза,снижению концентрации лактата в венозной крови. За счет улучшения микроциркуляции,нормализации объема эндотелиальных клеток микрососудов ,повысился доставка кислорода к тканям и их употребления, возросло экстракция кислорода тканями, что способствовало уменьшению степени тканевой гипоксии.
Таблица 2. Лабораторные показатели у больных с гиповолемическим шоком (М±m)
|
Параметры |
1 группа 7,5% NaCl |
2 группа 7,5% NaCl + рефортан |
||
|
До инфузии |
После инфузии |
До инфузии |
После инфузии |
|
|
рН |
7,09±0,04 |
7,15±0,03 |
7,07±0,04 |
7,18±0,02 |
|
ВЕ (моль\л) |
-11±3 |
-7±2 |
-12±4 |
-6±3 |
|
рСО2 (мм.рт.ст) |
32±5 |
38±6 |
34±5 |
40±6 |
|
ЕО2 (%) |
10±3 |
21±2 |
11±4 |
22±3 |
|
Nа+ (моль\л) |
134±11 |
147±13 |
133±14 |
149±12 |
|
Осм. плазмы (мосм\л) |
291±12 |
312±11 |
294±10 |
313±14 |
|
Лактат (ммоль) |
6±2 |
2,7±0,7 |
7,4±0,6 |
2,4±0,4 |
И в двух группах при использовании всех исследуемых растворов существенно не менялись показатели кислотно-щелочного состояния ,отмечался метаболический ацидоз, для нормализации которого, по видимому необходимо более длительный промежуток времени (таб.2).А также не отмечались статистически достоверные сдвиги концентрации ионов натрия в плазме крови и осмолярности плазмы крови.Из этого следует ,что гипернатриемия и гиперосмолярность не могут быть отнесены к побочным эффектам или осложнениям при использовании комплексных гиперосмотических гиперонкотических растворов. Незначительная гипернатриемия и гиперосмолярность при введении раствора 7,5% гипертонического раствора натрия хлорида в комбинации с рефортаном могут служить положительным фактором при лечении отека мозга или повышении внутричерепного давления.
Выводы
1.Использование 7,5% гипертонического раствора натрия хлорида в комбинации с рефортаном эффективно нормализует показатели центральной гемодинамики у больных с гиповолемическим шоком по сравнению с 7,5% раствором NaCl .
2.Более выраженно восстанавливает микроциркуляцию, экстракцию кислорода тканями,тем самым уменьшает тканевую гипоксию.
3. Существенное изменение концентрации ионов натрия и осмолярности плазмы крови не претерпевают.
Литература
- Бутров А.В., Галенко С.В. Комбинированные гипертонические растворы в интенсивной терапии критических состояний // Новости науки и техники. Серия медицина. Новости анестезиологии и реаниматологии.- 2007.№1.-С.57-60
- Слепушкин В.Д. Современные подходы к оптимизации инфузионной терапии на догоспитальном этапе лечения травматического и геморрогического шока. (Методические рекомендации). Новокузнецк, 1991-5с.
- Томассино К. Инфузионная терапия при пораженном мозге // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии.-1999.-№2 –С.68-70
- Holefort I.W. et al. 3% NaCl and 7,5% NaCl / Dextran 70 in the Resustitation of Severely Injured Patients // Ann.Surg – 1987.- v.206.-№3. –P.279-288
- Strecter U.et al. The effect of the type of colloid on the efficalyof hupertonic saline colloid mixture in hemorrhagic shock: dextran versus hydroxyethyl . starch // Resustitation. -1993.-v.25.-№1.-P.41-44
- Рагимов А.А., Еременко А.А., Никифоров Ю.В. Трансфузиология в реаниматологии. Москва, МИА,2005,784с.