Современные методы диагностики и лечения посттравматической анальной инконтиненции

Анальная инконтиненция остается одной из наиболее актуальных проблем современной колопроктологии, что обусловлено трудностями хирургического лечения. Недостаточность анального сфинктера не угрожает жизни больного, но часто ведет к инвалидизации, что исключает участие пациента в активной трудовой и общественной деятельности, резко снижая качество жизни [2,3,5]. Основной недостаток предлагаемых способов операций за­ключается в попытке воспроизведения аналогов утраченных сфинктеров прямой кишки, которые в свою очередь не способны полноценно выполнять функцию держания, вслед­ствие дислокации мышц, их ишемии, атрофии и соединительнотканного перерождения [1,7]. Согласно мировым данным, указанные операции чрезвычайно сложны в выполнении, часто возникают осложнения в виде некроза гладкомышечного трансплантата (3,4%), у 11,2% больных отсутствует контроль за эвакуаторной функцией сформированного неоректума [4,6]. На современном этапе развития колопроктологии существует необходимость в разработке и применении новых технологий консервативных и хирургических методов лечения анальной инконтиненции.

Цель исследования: оценить эффективность разработанных способов у оперированных больных с посттравматической анальной инконтиненцией.

Материалы и методы. Клиническое исследование основано на собственных наблюдениях - 138 больных, находившихся в проктологическом отделении Областной клинической больницы г. Караганды. Из них 87 пациентам проведено оперативное лечение, 51 больному консервативное лечение. Больных с I степенью анальной инконтиненции не оперировали; данной категории лиц проводили консервативное лечение. Оперированы больные с посттравматической анальной инконтиненцией II - III степени. В зависимости от этиологии в посттравматической анальной инконтиненции выделены послеоперационная, послеродовая и собственно посттравматическая анальная инконтиненция.

Большую часть составили больные с послеоперационной анальной инконтиненцией. Из 62 больных с послеоперационной анальной инконтиненцией мужчин было 29 (46,8%), женщин 33 (53,2%). Средний возраст пациентов составил 34 года. Чаще всего (53,9%)  послеоперационная анальная инконтиненция наблюдалось у больных после иссечения свищей прямой кишки.

Послеродовая анальная инконтиненция отмечалось у 47 (34%) пациенток. Средний возраст больных составил 31 год. 42,8% больных с послеродовой анальной инконтиненцией обратилась в поликлинику с длительностью болезни от 3 до 5лет.

Собственно посттравматическая анальная инконтиненция отмечалась у 29 (24,6%) больных, развившаяся в результате производственной и бытовой травмы. В экстренном порядке госпитализированы 18 больных, в плановом 11 пациентов. Из них 19 (65,5%) мужчин, 10 (34,5%) женщин. Средний возраст пациентов составил 33,3 года. Посттравматическая анальная инконтиненция III степени наблюдалась у 10 больных из 29, что составило 34%. Изолированные повреждения сфинктерного аппарата наблюдались у 21 больного, сочетание повреждений сфинктерного аппарата с костями таза и органами малого таза у 7 больных. Из них у 4 больных повреждение сфинктерного аппарата с переломом копчика; у 3 больных сочеталось с переломом лонной кости.

С целью выявления преимуществ и недостатков, разработанного в клинике способа сфинктеропластики (заключение о выдаче инновационного патента на изобретение № 2008/1455.1 от 16.09.2009) и способа сфинктеролеваторопластики с пролонгированной медикаментозной миорелаксацией (заключение о выдаче инновационного патента на изобретение № 2009/0081.1 от 10.09.2009), мы провели сравнительную оценку с традиционной сфинктеропластикой. Для определения эффективности разработанного способа сфинктеропластики, в группе больных с дефектом ¼ окружности анального сфинктера выделена основная группа и группа сравнения.

Из 54 больных с дефектом ¼ окружности анального сфинктера основную группу составили 30 (55,5%) пациентов оперированных разработанным в клинике способом сфинктеропластики. В группу сравнения включены 24 (44,5%) пациента, прооперированных традиционным способом сфинктеропластики (контрольная группа).

Из 33 пациентов с дефектом ½ окружности анального сфинктера, основную группу составили 19 (57,6%) больных оперированных разработанным в клинике способом сфинктеролеваторопластики с применением пролонгированной медикаментозной миорелаксации. Сравнительный анализ проведен с 14 (42,4%) больными оперированных традиционным способом сфинктеролеваторопластики.

Для получения более достоверных результатов у больных с дефектом ¼ и ½ окружности анального сфинктера, в сравниваемых группах проведено распределение в зависимости от пола, возраста и степени анальной инконтиненции.

С целью улучшения результатов лечения посттравматической анальной инконтиненции, нами разработан и внедрен в Областной клинической больнице г. Караганды – алгоритм обследования больных с посттравматической анальной инконтиненцией (свидетельство о госудаственной регистрации объекта интеллектуальной собственности № 029 от 28.01.2009).

Разработанный алгоритм обследования больных с посттравматической анальной инконтиненцией успешно разрешил проблему комплексного обследования больных. Для определения степени недостаточности анального сфинктера применяли сфинктеротонометрию. При I степени недостаточности анального сфинктера больной в анальном канале удерживал  – 260 - 360 грамм, при II степени - 130 - 300 грамм, при III степени – 0-180 грамм.

Для определения уровня повреждения мышечных волокон анального сфинктера разработан метод ультразвуковой топической диагностики поврежденных мышечных волокон анального сфинктера (заключение о выдаче инновационного патента на изобретение № 2009/0011.1 от 16.09.2009). Ультразвуковое исследование проводили на аппарате Pro Focus 2202 (Дания). Использовали линейный датчик 6,0-12 МГц и микроконвексный ректальный датчик 5,0 – 10,0 МГц.  

Основным методом оценки уровня калового держания в нашем исследовании был «Wеxner score» - метод балльной оценки, опирающийся на анамнестические данные, учитывающий частоту эпизодов не удержания газов, жидкого и оформленного кала, ношение гигиенических прокладок и изменение образа жизни, связанного с расстройствами континенции. Этот метод используется ведущими колопроктологами, что позволяет провести сопоставление функциональных результатов в разных группах больных из различных клиник.

Результаты и обсуждение. Отдаленные результаты через год из 87 оперированных больных изучены у 74 пациентов, что составило 85% клинических наблюдений.

Отдаленные результаты в группе больных с дефектом ¼ окружности анального сфинктера были изучены у 26 пациентов оперированных разработанным в клинике способом сфинктеропластики (основная группа). Сравнительный анализ проведен с 21 пациентами с дефектом ¼ окружности анального сфинктера прооперированных традиционным способом сфинктеропластики (группа сравнения). Изучить отдаленные результаты не удалось у 7 больных, это связанно с переменной места жительства пациентов.

Основным методом изучение показателя калового держания через 1 год, как и при оценке ближайших результатов, была шкала «Wexner score».

Следует отметить, что средний показатель удерживающей функции через 1 год в сравнении с ближайшими результатами улучшился как в основной, так и группе сравнения. У больных оперированных разработанным способом сфинктеропластики средний показатель калового держания по «Wexner score» снизился с 6,1 до 5,2 балла. У пациентов прооперированных традиционным способом сфинктеропластики средний показатель калового держания по «Wexner score» уменьшился с 10,2 до 9,1 балла. Это можно объяснить тем, что с течением времени на фоне лечебной гимнастики значительно улучшается функция как внутреннего, так и наружного анального сфинктера.

Отдаленные результаты через 1 год в основной группе из 19 больных  с дефектом ½ окружности анального сфинктера изучены у 16. В контрольной группе из 14 пациентов отдаленные результаты через 1 год прослежены у 11.

Удерживающая функция, рассчитанная по шкале «Wexner score» у больных в основной группе через 1 год в сравнении с ближайшими результатами улучшилась.  Средний показатель калового держания по «Wexner score» снизился с 8,1 до 5,3 балла. У пациентов прооперированных традиционным способом сфинктеропластики средний показатель калового держания по «Wexner score» уменьшился с 10,2 до 9,1 балла.

Для наглядной сравнительной характеристики сравниваемых групп в отдаленном периоде нами оценивались результаты как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

К хорошим результатам мы отнесли те наблюдения, при которых у больных показатели по «Wexner score» составляли в баллах от 0 до 6. При определении анального рефлекса у больных отмечалось полноценное сокращение наружного анального отверстия (норма). При проведении сфинктеротонометрии пациент удерживал в анальном канале свыше 400 грамм, что соответствует нормальным показателям удерживающей функции анального сфинктера. Аноректальный угол составлял 82º -90º.  

К удовлетворительным результатам относились пациенты с показателями по «Wexner score» от 7 до 9 баллов. Анальный рефлекс – ослабленный. По результатам сфинктеротонометрии наблюдалась I степень анальной инконтиненции. Кроме того, при переводе III степени посттравматической анальной инконтиненции во II или I степень результат также считался хорошим.

Неудовлетворительные результаты – показатель по «Wexner score» больше 10. Анальный рефлекс отсутствует. У больных по результатам сфинктеротонометрии отмечалась 3 степень анальной инконтиненции. Аноректальный угол составлял более 110°. В отдаленном периоде у больных с дефектом ¼ окружности анального сфинктера при сравнительном анализе разработанного способа сфинктеропластики (основная группа) и традиционной сфинктеропластики (группа сравнения) получены следующие результаты:

После разработанного способа сфинктеропластики хорошие результаты отмечены у 21 (80,8%) больных. Удовлетворительные результаты получены у 5 (19,2%) больных. Неудовлетворительных результатов в основной группе не отмечалось. В группе сравнения у больных оперированных традиционным способом сфинктеропластики хорошие результаты наблюдались у 13 (61,9%), удовлетворительные у 6 (28,6%) пациентов. При этом у 2 больных отмечены неудовлетворительные результаты, что составило 9,5%.

Анализ частоты и структуры поздних осложнений хирургического лечения посттравматической анальной инконтиненции у больных с дефектом ¼ окружности анального сфинктера показал что, большая часть поздних осложнений приходится на группу лиц прооперированных традиционным способом сфинктеропластики. Так рецидив заболевания наблюдался у 2 (9,5%) больных, рубцовая стриктура у 1 (4,7%), перианальный дерматит отмечался у 1 (4,7%) больного. Напротив, у больных прооперированных разработанным способом сфинктеропластики, таких грозных осложнений как, рецидив заболевания, рубцовая стриктура анального канала требующих повторного оперативного лечения не наблюдалось.

Сравнительный анализ отдаленных результатов у больных с дефектом ¼ окружности анального сфинктера показал, что разработанный способ сфинктеропластики дает наименьшее число осложнений в отдаленные сроки. Следует отметить, что у больных прооперированных разработанным способом сфинктеропластики не наблюдается такого осложнения, как рецидив заболевания, что убедительно доказывает эффективность разработанного нами способа сфинктеропластики.

У больных, с дефектом 1/2 окружности анального сфинктера, при сравнительном анализе разработанного способа сфинктеролеваторопластики с пролонгированной медикаментозной миорелаксацией (основная группа) и традиционным способом (группа сравнения), получены следующие результаты. У лиц прооперированных разработанным способом сфинктеролевато-ропластики с пролонгированной медикаментозной миорелаксацией хорошие результаты получены у 11 (68,7%) больных. Удовлетворительные результаты у 5 (31,3%) пациентов. Неудовлетворительных результатов не наблюдалось. Напротив, в группе сравнения у больных прооперированных традиционным способом сфинктеролеваторопластики неудовлетворительные результаты наблюдались у 1 больного, что составило 9,1%. Хорошие результаты получены у 6 (54,5%) пациентов.

При анализе частоты и структуры поздних осложнений хирургического лечения посттравматической анальной инконтиненции у больных с дефектом ½ окружности анального сфинктера получены следующие результаты. У 1 (6,2%) больного, прооперированного разработанным способом сфинктеролеваторопластики с пролонгированной медикаментозной миорелаксацией, наблюдалось такое осложнение, как рубцовая стриктура анального канала.

Выводы

1. В сравнении с традиционным швом сфинктера, разработанный способ сфинктеропластики обеспечивает полное сопоставление сшиваемых поврежденных мышечных волокон при дефекте до ¼ окружности анального сфинктера и предупреждает развитие рецидива, а способ сфинктеролеваторопластики с пролонгированной медикаментозной миорелаксацией при дефекте до ½ уменьшает число рецидива с 9,1% до  6,2 %.

2. Разработанная программа лечения у больных с I степенью посттравматической анальной инконтиненции статистически значимо повышает частоту хороших результатов в 1,51 раза в сравнении с традиционным лечением.

3. Оценка результатов разработанных способов операций по данным интегрированного показателя «Wexner score» демонстрируют статистически значимое улучшение ближайших результатов лечения при дефекте до ¼ окружности анального сфинктера в 1,5 раза, а при дефекте до ½ - в 1,4 раза, при этом отдаленные результаты улучшаются на 27,5 % и 39,0% соответственно.

Литература

  1. Петров В.П., Михайлов Е. В., Китаев А. В. Хирургическое лечение недостаточности анального жома // Тез. докл. науч. конф. с междунар. участием, посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии – М., 2005. - С. 108-110.
  2. Полетов Н.Н., Титов А. Ю., Подмаренкова Л. Ф. Функциональные состояние неосфинктера в различные сроки после грацилопластики // Анналы хирургии – 2007. - № 5. – С. 61 -64.
  3. Татьянченко В.К., Овсянников А.В. Пути повышения жизнеспособности замыкательного аппарата кишки, созданного из мышц бедра // Хирургия. – 1995. - №2. – С.49-51.
  4. Belloli G.P., Campobasso P., Girardi G.F., Termini C. Free autogenous muscle grafts in nine children with total and incontinence. // Pediatr. Med. Chir.- 1981-Vol. 3. - № 6. - P.481-485.
  5. Ortiz H., Armendariz P. Prospective study of artificial anal sphincter and dynamic gracioplasty for severe anal incontinence // Int. Colorectal Dis. – 2003. – Vol. 18. - №. – P. 349-354.
  6. Roanet Ph., Senesse P., Bouamriren D. etal. Anal sphincter reconstruction by dynamic gracioplasty after abdominoperineal resection for cancer // Dis. Colon Rectum. - 1999 . - P. 441-50.
  7. Romano G., La Torre F., Cutini G., Bianco F., Esposito P. Total anorectal reconstruction with an artificial bowel sphincter: Report of five cases with a minimum follow-up of 6 months // Colorectal Disease. - 2002. - Vol.4. -№ 5.- P.339-344.
Фамилия автора: А.А. Нурбеков, К.Т. Шакеев, М.М. Жанасова, Е.И. Колпаков, И.И Шелихов
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика