Послеоперационные наружные желчные свищи вследствии хирургических вмещательств на желчных путях и печени

Желчные свищи после операции на желчных путях и печени – тяжелое осложнение, требующее сугубо индивидуального подхода в лечении. Многие его вопросы до сих пор остаются нерешенными и спорными, не разработана единая тактика их лечения.

Нами за 20 лет (1989-2008 гг.) в хирургических отделениях Жамбылской областной больницы и больницы скорой медицинской помощи г.Тараз наблюдалось 21 больной в возрасте 25-78 лет с послеоперационными наружными свищами желчных протоков.

Клиническая картина при желчных свищах во многом зависела от срока их образования и условий для оттока желчи наружу. В начальных стадиях свищи проявлялись симптомами различной выраженности перитонита и усилением выделения из брюшной полости желчи по дренажам. Более тяжело протекали свищи, открывающиеся в первую неделю после операции. После сформирования полного наружного желчного свища наступало истощение больного. Прекращение попадания желчи в кишечник нередко вело к спазму привратника желудка и замедлению эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки, проявлявшимся отрыжкой с гнилостным застойным запахом. Иногда у некоторых больных наблюдались спастические боли в эпигастральной области, рвота. У 3 больных было отмечено нарушение свертывающей системы крови, приведшие к острому тромбозу вен нижних конечностей. У 1-го больного через 20 дней после образования желчного свища открылась острая язва двенадцатиперстной кишки, которая осложнилось кровотечением. При неполных свищах с умеренной потерей желчи нарушения общего состояния были выражены меньше или не отмечались.

После стихания воспалительных явлений в брюшной полости и окончания формирования свища для выявления его хода, источника и состояния дистальных отделов желчных путей производили фистулохолангиографию, которая позволяла установить источник желчного свища у 18 больных, а у 3 больных это удалось сделать только во время повторной операции.

У 17 больных свищ исходил из общего желчного протока после холедохотомии, а у 3 больных источником свища была культя желчного пузыря. В 1 случае – не замеченный и не перевязанный при холецистэктомии допольнительный желчный ход, идущий непосредственно к пузырю из печени.

У основной части больных обнаружено механическое препятствие для свободного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, которое и явилось основной причиной послеоперационного осложнения. Резидуальные камни дистальной части холедоха найдены у 5 больных, выраженный стеноз сфинктера Одди – у 14 больных, у 2 больных причина гипертензии в желчном протоке не установлена.

При свищах, образовавшихся в первые дни после холецистэктомии, основной задачей являлось предупреждение распространения желчного перитонита. При появлении признаков перитонита прибегали ранней релапаротомии, где проводили санацию и дренирование брюшной полости. Дальнейшая тактика зависела от источника свища и других операционных находок. При свищах, исходящих из культи пузырного протока, когда препятствия для оттока желчи в кишку не было или оно легко устранялась, культю перевязывали с прошиванием во избежание повторного соскальзывания лигатуры. При наличии препятствия холедоха дренировали через культю пузыря. Дополнительный проток из ложе желчного пузыря ушивали «П» - образным швом. При свищах, образовавшихся на месте холедехотомии, по мере возможности, старались установить дренаж в холедоха, а при невозможности выполнить это - ограничивались наружным дренированием этой зоны трубкой и тампонами.

Желчные свищи, открывающиеся позже 7-10 дня, как правило, не представляют большой опасности в отношении развития перитонита, в большинстве наблюдении тактика была консервативной. По мере возможности из небольшого разреза дренировали подпеченочное пространство, при этом особо не старались отыскать источник свища и его ликвидировать, так как при разрушении образовавшихся ранее воспалительных инфильтратов и спаек грозит распространению воспалительного процесса (желчного перитонита) в брюшную полость.

Непременным условием закрытия свища является устранение препятствия для оттока желчи в кишку. Для этого необходима фистулохолангиография, дуоденоскопия. По возможности при резидуаль-ном камне дистальной части холедоха следует выполнять эндоскопическую папилосфинктеротомию, таким образом снимается желчная гипертензия в общем желчном протоке. У этой группы больных наружный послеоперационный желчный свищ закрывался самостоятельно без никаких дополнительных вмешательств. При стенозе сфинктера Одди также следует выполнять эндоскопическую операцию – рассечение большого дуоденального сосочка.

Радикальное хирургическое лечение сформированных желчных свищей производили после нормализации общего состояния больного и хорошей подготовки кожи брюшной стенки. После закрашивания свищевого хода красителем свищ последовательно иссекали до его источника. Если свищ исходил из стенки холедоха, дефект в ней после его иссечения зашивали наглухо синтетической нитью и дренировали зону оперативного вмешательства силиконовой трубкой.

Летальных исходов у больных с желчными свищами не было.

Таким образом, послеоперационные желчные свищи - довольно сложное осложнение операции на желчных путях и печени. Своевременная диагностика их улучшает результаты лечения данной патологии брюшной полости. Больные с послеоперационными наружными желчными свищами должны оперироваться в специализированных хирургических отделениях, где работают подготовленные опытные специалисты-хирургии по хирургии печени и желчных путей.

Литература

  1. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М.: Медицина. 1987. - 336 с.
  2. Малюгина Т.А. Желчный перитонит. М.: Медицина. 1973. - 256 с.
  3. Ордабеков С.О., Акшулаков С.К., Кулакеев О.К. Эхинококковая болезнь. Алматы. «Эверо». 2009. - 512 с.
Фамилия автора: С.О.Ордабеков, Е.С.Ордабеков
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика