Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) – единственный радикальный метод лечения при опухолях головки поджелудочной железы и периампулярной зоны, который достоверно позволяет увеличить продолжительность жизни больных. Летальность после этой операции пока остается довольно высокой, составляя по данным разных авторов от 4,3 до 25 %. Среди причин неблагоприятных исходов на первом месте стоит несостоятельность швов панкреатоеюноанастомоза и деструктивный панкреатит культи поджелудочной железы. За последние годы в ведущих клиниках мира летальность после ПДР снижена до 5% и менее. Однако на протяжении десятилетий регистрируются неизменно высокие показатели послеоперационных осложнений от 35 до 75%.
Цель исследования – оценка ближайших результатов хирургического лечения больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны.
Материал и методы. В клинике ННЦХ им. А.Н. Сызганова с 2003 года выполнено 56 панкреатодуоденальных резекций при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой. Мужчин 32 (57,1%), женщин 24 (42,9%), в возрасте от 26 до 73 лет.
Опухоль выявлена у 29 (51,7%) больных в головке поджелудочной железы (ПЖ), у 18 (32,1%) в большом дуоденальном сосочке, у 4 (7,1%) в терминальном отделе холедоха, у 2 (3,5%) в двенадцатиперстной кишке, в 1(1,7%) случае в желчном пузыре с инвазией опухоли в головку ПЖ. В 1 (1,7%) случае выявлен гиперпластический папилломатоз большого дуоденального сосочка и в 1 (1,7%) случае выявлена аденома головки поджелудочной железы. Перед возможной радикальной операцией, с целью декомпрессии желчевыводящих путей, предварительным этапом выполнена в 5 (11,2%) случаях чрескожная чреспеченочная холангиостомия и в 40 (88,8%) случаях – минилапаротомия, холецистостомия.
Результаты и обсуждения. Наиболее часто 52 (92,8%) пациентам ПДР выполнена в стандарт-ном варианте, реже в 4 (7,2%) случаях выполнена пилоросохраняющая ПДР. Из них в 6 случаях при инвазии опухоли в близлежащие ткани выполнялась ПДР с расширенной лимфодиссекцией, причем в 1 случае выполнена краевая резекция нижней полой вены, в 4 случаях резекция воротной вены с протезированием (2), из них в одном случае выполнена спленэктомия, во втором - инплантация селезеночной вены в бок протеза с сохранением селезенки, а также в 1 случае холецистэктомия с резекцией гепатикохоледоха и IVб сегмента печени.
На реконструктивном этапе ПДР анастомозы формировали на одной петле тощей кишки в 47 (85,7%) случаях, в 9 (14,3%) случаях анастомозы формировали на двух петлях по Футоряну (панкре-атоеюноанастомоз формировали на отдельной петле). При обработке культи ПЖ выполняли: инвагинационный термино-латеральный панкреатоэнтероанастомоз по Кочиашвили (40) и панкреатикоэнтероанастомоз по Виноградову (9), термино-терминальный панкреатоэнтероанастомоз (инвагинационный телескопический метод по Кочиашвили) (3), наружное дренирование протока ПЖ (10) и с сохранением привратника панкреатогастроанастомоз по Traverso-Longmire (4). Для профилактики несостоятельности панкреато-(панкреатико-)энтероанастомоза и гепатикоэнтероанастомоза выполняли наружную декомпрессию отводящей петли тощей через подвесную микроеюностому (27).
Характер и количество осложнений после выполненных ПДР у больных представлены в табл. 1. Количество ранних послеоперационных специфических осложнений составила 17. Наиболее частыми осложнениями явились: внутрибрюшное аррозивное кровотечение в 5 случаях (29,4%), при этом в 1 случае аррозивное кровотечение наблюдалось из печеночной артерии, в 4 случаях - из культи поджелудочной железы. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза наблюдалась в 3 случаях, несостоятельность гепатикоеюноанастомоза наблюдалась в 2 случаях. Острый панкреатит культи ПЖ – в 2 случаях, панкреонекроз – в 2 случаях, тромбоз протеза воротной вены в 1 случае, гемическая энцефалопатия наблюдалась в 1 случае вследствие массивной интраоперационной кровопотери, пневмония - 3, эвентерация - 1.
Таблица 1. Осложнения после ПДР
Осложнения |
ПДР (n = 56) |
|
n |
% |
|
Специфические: |
17 |
|
количество больных с осложнениями |
9 |
16,0 |
кровотечение в брюшную полость |
5 |
29,4 |
несостоятельность панкреатоеюноанастомоза |
3 |
17,6 |
несостоятельность гепатикоеюноанастомоза |
2 |
11,7 |
панкреатит культи поджелудочной железы |
2 |
11,7 |
панкреонекроз культи поджелудочной железы |
2 |
11,7 |
тромбоз протеза воротной вены |
1 |
5,8 |
гемическая энцефалопатия |
1 |
5,8 |
печеночная недостаточность |
1 |
5,8 |
Неспецифические: |
13 |
|
количество больных с осложнениями |
9 |
16,0 |
нагноение послеоперационной раны |
1 |
7,6 |
эвентерация |
1 |
7,6 |
желудочно-кишечное кровотечение |
4 |
30,7 |
пневмония |
3 |
23,0 |
плеврит |
4 |
30,7 |
Количество осложнений всего |
30 |
|
Количество больных с осложнениями всего |
15 |
26,7 |
В результате проведенного анализа послеоперационного периода, неспецифические осложнения отмечены преимущественно у больных с развившимися специфическими осложнениями.
Безусловно, несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза является следствием деструк-тивных изменений в культе ПЖ. Частота развития послеоперационного панкреатита напрямую связана с видом панкреатодигестивного анастомоза.
Многие авторы считают, что на наложении швов при мягкой (сочной) железе часто приводят к несостоятельности анастомоза культи ПЖ с тонкой кишкой (Rossi (1987 г.) и Menet (1988 г.) В.А Кубышкин, В.А Вишневский (2003г). Нами получены аналогичные данные, так при резко уплотненной железе несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза отмечена у 1 пациента, и при не измененной железе у 2 пациентов.
Данное исследование показывает, что хронические воспалительные изменения в паренхиме ПЖ, снижают риск развития несостоятельности панкреатоеюноанастомоза в зависимости от консистенции поджелудочной железы. Это дает право учитывать консистенцию ткани ПЖ при прогнозировании возможной несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза.
Достаточно серьезным осложнением в раннем послеоперационном периоде явилось кровотече-ние в брюшную полость, которое наблюдалось среди больных в пяти случаях. Внутрибрюшное крово-течение после операции привело к экстренной релапаротомии, при которой причиной геморрагии явилось аррозивное кровотечение, вследствие несостоятельности панкреатоеюноанастомоза, в одном случае аррозивное кровотечение возникло с культи поджелудочной железы на 8 сутки после операции, на фоне положительного течения послеоперационного периода.
Достаточно высокий процент послеоперационных осложнений может быть объяснен прежде всего составом больных, поступающим в клинику для лечения, среди которых высокий процент больных с III и IV стадиями рака, с запущенной механической желтухой. Также большой процент больных имели сопутствующую патологию со стороны сердца и легких,
Послеоперационная летальность в данной группе пациентов составила 7,1%, то есть 4 больных. Причиной летального исхода у пациентов явилась острая послеоперационная печеночная недостаточ-ность. Непосредственные исходы закономерно улучшались в процессе работы по мере накопления опыта. Был проведен анализ по временным периодам в группе больных, которым выполняли ПДР (табл. 2).
Таблица 2 Летальность после ПДР в различные периоды
Годы |
Число умерших % |
1982-1991 |
28 |
1992-1997 |
14,2 |
1998-2003 |
8,8 |
2003-2009 |
7,1 |
Этому способствовал тщательный отбор пациентов на операцию и постановка строгих показа-ний к операции, совершенствование хирургической техники и пересмотр некоторых вопросов интенсив-ной терапии в послеоперационном периоде, а также использование нами аналогов соматостатина (сандостатин и соматулин) в периоперационном периоде. Кроме этого, использование в нашей практике разработанных в клинике способов профилактики несостоятельности панкреатоентероанастомоза привело к тому, что за последние 6 лет отмечено всего 4 случая летального исхода.
Литература
- Кубышкин В.А. Вишневский В.А Рак поджелудочной железы 2003г.
- Шалимов С.А, Ничитайло М.Е, Захаров.И.Б Методика панкреатоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции 1991г.
- Жерлов Г.К, Кошель А.П, Корнев А.Н, Аутлев К.М, Фурсова О.Н. К методике формирования панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции. Вестник хирургии 2003г
- Cameron L.I, Pitt H.A, Yeo Ch.J. One hundred and forty five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. 1993y
- Takao S, Shimazu H, pancreaticogastrostomy following pancreaticoduodenectomy. 1993y.