Проксимальные резекции поджелудочной железы. Оценка непосредственных результатов

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) – единственный радикальный метод лечения при опухолях головки поджелудочной железы и периампулярной зоны, который достоверно позволяет увеличить продолжительность жизни больных. Летальность после этой операции пока остается довольно высокой, составляя по данным разных авторов от 4,3 до 25 %. Среди причин неблагоприятных исходов на первом месте стоит несостоятельность швов панкреатоеюноанастомоза и деструктивный панкреатит культи поджелудочной железы. За последние годы в ведущих клиниках мира летальность после ПДР снижена до 5% и менее. Однако на протяжении десятилетий регистрируются неизменно высокие показатели послеоперационных осложнений от 35 до 75%.

Цель исследования – оценка ближайших результатов хирургического лечения больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны.

Материал и методы. В клинике ННЦХ им. А.Н. Сызганова с 2003 года выполнено 56 панкреатодуоденальных резекций при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой. Мужчин 32 (57,1%), женщин 24 (42,9%), в возрасте от 26 до 73 лет.

Опухоль выявлена у 29 (51,7%) больных в головке поджелудочной железы (ПЖ), у 18 (32,1%) в большом дуоденальном сосочке, у 4 (7,1%) в терминальном отделе холедоха, у 2 (3,5%) в двенадцатиперстной кишке, в 1(1,7%) случае в желчном пузыре с инвазией опухоли в головку ПЖ. В 1 (1,7%) случае выявлен гиперпластический папилломатоз большого дуоденального сосочка и в 1 (1,7%) случае выявлена аденома головки поджелудочной железы. Перед возможной радикальной операцией, с целью декомпрессии желчевыводящих путей, предварительным этапом выполнена в 5 (11,2%) случаях чрескожная чреспеченочная холангиостомия и в 40 (88,8%) случаях – минилапаротомия, холецистостомия.

Результаты и обсуждения. Наиболее часто 52 (92,8%) пациентам ПДР выполнена в стандарт-ном варианте, реже в 4 (7,2%) случаях выполнена пилоросохраняющая ПДР. Из них в 6 случаях при инвазии опухоли в близлежащие ткани выполнялась ПДР с расширенной лимфодиссекцией, причем в 1 случае выполнена краевая резекция нижней полой вены, в 4 случаях резекция воротной вены с протезированием (2), из них в одном случае выполнена спленэктомия, во втором - инплантация селезеночной вены в бок протеза с сохранением селезенки, а также в 1 случае холецистэктомия с резекцией гепатикохоледоха и IVб сегмента печени.

На реконструктивном этапе ПДР анастомозы формировали на одной петле тощей кишки в 47 (85,7%) случаях, в 9 (14,3%) случаях анастомозы формировали на двух петлях по Футоряну (панкре-атоеюноанастомоз формировали на отдельной петле). При обработке культи ПЖ выполняли: инвагинационный термино-латеральный панкреатоэнтероанастомоз по Кочиашвили (40) и панкреатикоэнтероанастомоз по Виноградову (9), термино-терминальный панкреатоэнтероанастомоз (инвагинационный телескопический метод по Кочиашвили) (3), наружное дренирование протока ПЖ (10) и с сохранением привратника панкреатогастроанастомоз по Traverso-Longmire (4). Для профилактики несостоятельности панкреато-(панкреатико-)энтероанастомоза и гепатикоэнтероанастомоза выполняли наружную декомпрессию отводящей петли тощей через подвесную микроеюностому (27).

Характер и количество осложнений после выполненных ПДР у больных представлены в табл. 1. Количество ранних послеоперационных специфических осложнений составила 17. Наиболее частыми осложнениями явились: внутрибрюшное аррозивное кровотечение в 5 случаях (29,4%), при этом в 1 случае аррозивное кровотечение наблюдалось из печеночной артерии, в 4 случаях - из культи поджелудочной железы. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза наблюдалась в 3 случаях, несостоятельность гепатикоеюноанастомоза наблюдалась в 2 случаях. Острый панкреатит культи ПЖ – в 2 случаях, панкреонекроз – в 2 случаях, тромбоз протеза воротной вены в 1 случае, гемическая энцефалопатия наблюдалась в 1 случае вследствие массивной интраоперационной кровопотери, пневмония - 3, эвентерация - 1.

Таблица 1. Осложнения после ПДР

Осложнения

ПДР (n = 56)

n

%

Специфические:

17

количество больных с осложнениями

9

16,0

кровотечение в брюшную полость

5

29,4

несостоятельность панкреатоеюноанастомоза

3

17,6

несостоятельность гепатикоеюноанастомоза

2

11,7

панкреатит культи поджелудочной железы

2

11,7

панкреонекроз культи поджелудочной железы

2

11,7

тромбоз протеза воротной вены

1

5,8

гемическая энцефалопатия

1

5,8

печеночная недостаточность

1

5,8

Неспецифические:

13

количество больных с осложнениями

9

16,0

нагноение послеоперационной раны

1

7,6

эвентерация

1

7,6

желудочно-кишечное кровотечение

4

30,7

пневмония

3

23,0

плеврит

4

30,7

Количество осложнений всего

30

Количество больных с осложнениями всего

15

26,7

В результате проведенного анализа послеоперационного периода, неспецифические осложнения отмечены преимущественно у больных с развившимися специфическими осложнениями.

Безусловно, несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза является следствием деструк-тивных изменений в культе ПЖ. Частота развития послеоперационного панкреатита напрямую связана с видом панкреатодигестивного анастомоза.

Многие авторы считают, что на наложении швов при мягкой (сочной) железе часто приводят к несостоятельности анастомоза культи ПЖ с тонкой кишкой (Rossi (1987 г.) и Menet (1988 г.) В.А Кубышкин, В.А Вишневский (2003г). Нами получены аналогичные данные, так при резко уплотненной  железе несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза отмечена у 1 пациента, и при не измененной железе у 2 пациентов.

Данное исследование показывает, что хронические воспалительные изменения в паренхиме ПЖ, снижают риск развития несостоятельности панкреатоеюноанастомоза в зависимости от консистенции поджелудочной железы. Это дает право учитывать консистенцию ткани ПЖ при прогнозировании возможной несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза.

Достаточно серьезным осложнением в раннем послеоперационном периоде явилось кровотече-ние в брюшную полость, которое наблюдалось среди больных в пяти случаях. Внутрибрюшное крово-течение после операции привело к экстренной релапаротомии, при которой причиной геморрагии явилось аррозивное кровотечение, вследствие несостоятельности панкреатоеюноанастомоза, в одном случае аррозивное кровотечение возникло с культи поджелудочной железы на 8 сутки после операции, на фоне положительного течения послеоперационного периода.

Достаточно высокий процент послеоперационных осложнений может быть объяснен прежде всего составом больных, поступающим в клинику для лечения, среди которых высокий процент больных с III и IV стадиями рака, с запущенной механической желтухой. Также большой процент больных имели сопутствующую патологию со стороны сердца и легких,

Послеоперационная летальность в данной группе пациентов составила 7,1%, то есть 4 больных. Причиной летального исхода у пациентов явилась острая послеоперационная печеночная недостаточ-ность. Непосредственные исходы закономерно улучшались в процессе работы по мере накопления опыта. Был проведен анализ по временным периодам в группе больных, которым выполняли ПДР (табл. 2).

Таблица 2 Летальность после ПДР в различные периоды

Годы

Число умерших %

1982-1991

28

1992-1997

14,2

1998-2003

8,8

2003-2009

7,1

Этому способствовал тщательный отбор пациентов на операцию и постановка строгих показа-ний к операции, совершенствование хирургической техники и пересмотр некоторых вопросов интенсив-ной терапии в послеоперационном периоде, а также использование нами аналогов соматостатина (сандостатин и соматулин) в периоперационном периоде. Кроме этого, использование в нашей практике разработанных в клинике способов профилактики несостоятельности панкреатоентероанастомоза привело к тому, что за последние 6 лет отмечено всего 4 случая летального исхода.

Литература

  1. Кубышкин В.А. Вишневский В.А Рак поджелудочной железы 2003г.
  2. Шалимов С.А, Ничитайло М.Е, Захаров.И.Б Методика панкреатоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции 1991г.
  3. Жерлов Г.К, Кошель А.П, Корнев А.Н, Аутлев К.М, Фурсова О.Н. К методике формирования панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции. Вестник хирургии 2003г
  4. Cameron L.I, Pitt H.A, Yeo Ch.J. One hundred and forty five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. 1993y
  5. Takao S, Shimazu H, pancreaticogastrostomy following pancreaticoduodenectomy. 1993y.
Фамилия автора: М.А.Сейсембаев, Б.Б.Баймаханов, М.Е.Рамазанов, А.Т.Миржакыпов, Е.С.Байменов, Ж.Б.Баймаханов, А.С.Исбамбетов
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика