Диагностика и хирургическое лечение свежих травм сосудов подвздошно-бедренного сегмента

В мирное время на долю ранений магистральных сосудов приходится 0,35—1,3%. При этом они составляют около 15% всех поражений сосудов, требующих экстренного вмешательства. Средний возраст пострадавших менее 30 лет, т.е. наиболее перспективный и трудоспособный возраст [1,2]. На фоне общего прогресса ангиохирургии, лечение повреждений сосудов до настоящего времени остается сложной, далеко не решенной проблемой. Сложность данной проблемы заключается в наличии ряда как организационных, так и хирургических проблем, вследствие чего процент неудовлетворительных результатов лечения достигает 27-75%, что на фоне постоянного увеличения числа пострадавших с повреждениями сосудов выводит эту проблему в разряд важных социальных задач [3,4,5].

Материалом нашего исследования служили собственные наблюдения за 74 больными с острой травмой сосудов подвздошно-бедренного сегмента (паховой области и бедра), находившихся на стационарном лечении в Центральной Клинической Городской Больнице г. Алматы за период 1999 - 2009 гг. С целью выявления основных причин диагностических и тактических ошибок мы провели сравнительный анализ результатов диагностики и лечения больных в основной (38) и контрольной (31) группах.

Причиной свежих ранений сосудов подвздошно-бедренного сегмента (СПБС) у 69 больных, были колото-резанные ранения 38 (30,2%), дорожно-транспортные происшествия 17 (13,5%), огнестрельные ранения конечностей 12 (9,5%), и падения с высоты 2 (1,6 %). Несмотря на кажущуюся простоту и доступность постановки диагноза, повреждения магистральных сосудов и врачебные ошибки достигали от 12 до 18%, что нередко приводило к тяжелым последствиям, потере конечности или жизни раненого. Наиболее часто, у 35 (50,7%) пациентов, диагностические ошибки наблюдались со стороны врачей скорой помощи и поликлиник. Практически все ошибки, на догоспитальном этапе у больных основной и контрольной групп, были однотипны и в основном (29) заключались в несвоевременном распознавании повреждения СПБС. Чаще всего этих больных доставляли по скорой помощи с другим диагнозом, и уже в приемном отделении, при внимательном осмотре больного, случайно обнаруживали повреждения СПБС.

Примером таких ситуации может служить случай, когда в больницу доставляется пострадавший с места автодорожного происшествия с диагнозом закрытой черепно-мозговой травмой и переломом костей нижней конечности. И только в приемном покое дежурный врач обращает внимание на изменение окраски кожи, температуры нижней конечности.

Следует учитывать, что диагностика травм сосудов почти всегда связана с экстренной ситуацией, в силу чего врачам скорой помощи часто не хватает времени для полного обследования больного. Ситуация усугубляется еще и тем, что скорая помощь часто доставляет пострадавших, в том числе и с сосудистой травмой, в ближайший дежурный хирургический стационар, где нет специализированного отделения. 22 больным, госпитализированным первично в другие стационары, осуществлялась первичная хирургическая обработка ран без ревизии сосудистого пучка, то есть у врачей не было настороженности в отношении возможного повреждения сосудистых структур. Более того, 6 пациентов после выполнения хирургической обработки были отпущены домой и госпитализированы в клинику на фоне уже повторного кровотечения (через несколько часов после выписки) с картиной декомпенсированной ишемией конечности.

Закономерно, что поздняя диагностика приводила к поздней госпитализации больных. Так, 51 больных, поступивших первично непосредственно в клинику, время от получения травмы до госпитализации составило от 30 минут до 3 часов, в то время как 18 пациентов, переведенных из других медицинских учреждений, догоспитальное время составило более 6 часов. В свою очередь, поздняя госпитализация является основной причиной неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с повреждением СПБС.

Догоспитальный этап - этап первой медицинской помощи, в первую очередь временной остановки кровотечения, проведения противошоковых мероприятии. Основной задачей этого этапа – госпитализация больного в многопрофильную клинику, где имеется отделение экстренной ангиохирургии.

Таким образом, высокий процент диагностических ошибок, на догоспитальном этапе (50,7%), обусловлен отсутствием четкой клинической симптоматики заболевания, плохой осведомлённостью врачей о данной патологии, недооценкой и неумелой трактовкой симптомов заболевания.

Комплексный подход к решению данной проблемы, и в первую очередь четкая организация оказания медицинской помощи на всех этапах дают возможность улучшить непосредственные результаты лечения этой категории больных и снизить процент инвалидизации и летальности.

В условиях стационара, обязательные диагностические мероприятия, как в контрольной так и в основной группе больных, включали клинические, лабораторные, рентгенологические и ультразвуковые исследования.

В основной группе, для оптимизации оказания хирургической помощи при поступлении в стационар раненых с повреждением кровеносных сосудов ПБС, в зависимости от срочности, последовательности и объёма проводимых лечебно-диагностических мероприятий мы предлагаем выделять три группы раненных:

1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и нарастающей ишемией конечности, 14 (21%) пострадавших, – оперативная ревизия магистральных сосудов в повздошно-бедренном сегменте и остановка продолжающегося кровотечения являлась частью противошокового пособия и выполнялась по жизненным показаниям;

2. Раненые с нестабильными показателями гемодинамики (АД<90 мм рт. ст.) без продолжающегося кровотечения из раны, 27 (39%) человек, – оперативное вмешательство выполняли после проведения комплекса мероприятий по стабилизации общего состояния и выполнения минимального набора диагностических исследований;

3. Раненые со стабильными показателями гемодинамики без признаков кровотечения и выраженной ишемии конечности, 28 (40%) пациентов, –проведению оперативного вмешательства предшествовало полноценное инструментальное обследование с формулировкой исчерпывающего диагноза и определением конкретного плана оперативного вмешательства.

Диагностические методы, используемые в плановой сосудистой хирургии, в большинстве случаев непригодны для диагностики острой травмы сосудов, отчасти в связи с общим тяжелым состоянием пациентов, отсутствием необходимой аппаратуры, а самое главное - в связи с острейшим дефицитом времени при нарастающей ишемии конечности. В этом плане, наиболее приемлемым методом диагностики ранения сосудов ПБС является ультразвуковое исследование в силу своей простоты и безопасности, отсутствия противопоказании, возможностью обследования в любое время суток, независимо от тяжести состояния больного.

Для объективной оценки СПБС и паравазального пространства, нами разработан ультразвуковой способ диагностики повреждения СПБС и определения оптимальной зоны проведения протеза, при поражении сосудов (А.С. № 52245). Применение данного способа в клинике, даёт возможность объективного исследования стенок сосуда и паравазального пространства на всем его протяжении, для определения пути и возможности экстраанатомического протезирования.

По предлагаемому способу было обследовано и впоследствии прооперировано 18 человек, из них 7 - экстраанатомическое аллопротезирование, 11 - лиигирование сосудов. Полученные результаты свидетельствует о том, что предлагаемый способ позволяет в полном объеме получить объективную информацию о характере повреждения сосудов, степени распространения и течении раневого процесса вокруг зоны поражения, что в свою очередь, дает возможность осуществить правильный выбор вида операции и зоны безопасного и более физиологичного пути проведения сосудистого протеза, профилактику несостоятельности швов анастомоза, изоляцию сосудистого протеза от зоны инфицирования. Вышесказанное позволяет рекомендовать использование способа в широкой клинической практике.

В контрольной группе УЗИ было проведено всего 6 (20,3%) больным с подозрением на повреждение СПБС, тогда как в основной этот метод исследования выполнен у 33 (86,1%). Информативность УЗИ составила 95,4%, о чем свидетельствуют результаты широкого применения УЗИ в основной группе больных, что позволило сократить диагностические ошибки в два и более раза (до 6%). В связи с чем, мы рекомендуем в обязательном порядке, всем больным с подозрением на ранение сосудов ПБС, проводить УЗИ, при этом данный метод исследования, как неинвазивный способ, должен предшествовать всем остальным методам диагностики.

Отсутствие визуальной информации о состоянии магистральных сосудов ПБС и паравазального пространства до операции, закономерно привело к техническим сложностям и тактическим ошибкам при хирургическом лечении больных со свежими повреждениями СПБС из контрольной группы. Основой хирургической тактики при повреждениях магистральных сосудов, у наших больных, как в основной, так и в контрольной группах, было раннее восстановительное лечение.

Травматические ложные аневризмы, как следствие острой травмы сосудов, развились в 25 (36,2%) наблюдениях. Причинами приведшими к ним были: тупая травма -13, осколочное ранение -1, ножевое ранение 11. В 18 случае наблюдалось тромбирование аневризмы без признаков нарушения кровообращения конечности, в 2 случаях инфицирование аневризмы. У одного больного с ложной аневризмой наблюдалось сочетание этих двух осложнений.

Ушивание дефекта стенки поверхностно-бедренной артерии в 8 случаях, одноименной вены 4; обще-бедренной артерии -4, и вены 2, общей подвздошной вены-2. Реконструктивные операции с применением аутовенозных трансплантатов выполнены у 17 больных, во всех случаях была использована большая подкожная вена. Межсосудистые анастомозы наложены 15 пациентам. Протезирование артерий с использованием алломатериалов у 15, из них экстраанатомическое протезирование у 8 пациентов с клиникой инфекционного процесса в ране. При наличии клиники острой артериальной непроходимости тромбэктомии выполнены 6 пациентам, фасциотомия применялась 8 больным.

При повреждении магистральных вен лигирование выполнено у 7 пациентов, из них у 1 из основной и 6 контрольной группы. Выбранная тактика была обоснована тяжестью состояния больного и повреждением венозной стенки на значительном протяжении. Сочетанное повреждение кости и сосудов ПБС наблюдались у 31 (44,9%) пострадавших, из основной группы было 18, из контрольной 13. Среди них закрытых переломов костей конечности было у 7, открытых у 24. У всех больных, в этой группе, был отмечен травматический геморрагический шок различной степени. В связи с чем, этим больным, перед проведением восстановительных операций, в обязательном порядке предшествовали реанимационные мероприятия, а в некоторых экстренных случаях их проводили одновременно.

При выборе хирургической тактики и последовательности выполнения оперативных вмешательств, у больных с сочетанным повреждением сосудов ПБС и костей конечности, мы исходили от характера травмы и состоянием больного. Наш клинический опыт позволяет считать, что восстановление поврежденных артерий должно предшествовать коррекции повреждений костей. Исключением являлись нестабильные переломы костей конечности с высокой подвижностью фрагментов, что представляет угрозу расхождения сосудистых анастомозов, поэтому, в этих случаях, в первую очередь выполняли остеосинтез, а затем коррекция поврежденных сосудов.

Для профилактики прогрессирования ишемии конечности, в раннем послеоперационном периоде, больным из основной группы (33), был назначен вазапростан (SCHWARZ PHARMA, AG, Германия). Дозировка препарата зависела от степени ишемии. По 60 мкг (ампулы) 1 раз в день внутривенно препарат получили 15 больных, а в дозировке 40 мкг 1 раз в день - 18 пациентов. Большие дозы препарата вводились больным с более выраженной клиникой ишемии, сопровождавшейся болевым синдромом.

Применение вазапростана улучшало состояние артериального кровотока конечности после операции по поводу повреждений магистральной артерии и способствовало замедлению прогрессирования ишемии конечности. Препарат применялся нами как при острой ишемии, так и в целях профилактики реперфузионного синдрома при подготовке больного к реконструктивно-восстановительной операции на магистральных сосудах.

Ранние послеоперационные осложнения, наблюдаемые в сроки от 3 дней до нескольких недель (пульсирующие гематомы, вторичное кровотечение, нагноение и т.д.), были у 14 (19,8%) человек, из них 4 (11,1%) из основной и 10 (31,5%) контрольной группы. Из-за развития осложнений, неконтролируемая раневая инфекция, вторичное кровотечение - в 11, гангрена мышц - в 8 наблюдениях, 7 (10,1%), в том числе у 2 (5,3%) из основной и 5 (16,1%) контрольной группы, больным выполнена вторичная ампутация конечности. Умерли 3 больных (4,4%) больных, 1 из основной (2,6%), и 2 из контрольной (6,5%) группы. Причиной смерти стали тяжелый травматический и геморрагический шок.

Таким образом, высокий процент диагностических ошибок, на догоспитальном этапе (27,8%), обусловлен отсутствием четкой клинической симптоматики заболевания, плохой осведомлённостью врачей о данной патологии, отсутствием настороженности, недооценкой и неумелой трактовкой симптомов заболевания, что приводило к несвоевременному распознаванию повреждения сосудов ПБС. В свою очередь, поздняя госпитализация является основной причиной неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с повреждением СПБС.

Диагностические и тактические ошибки на госпитальном этапе обусловлены, прежде всего, в неиспользовании в полном объеме существующих инструментальных методов исследования.

Активная хирургическая тактика у больных со свежими травмами сосудов подвздошно-бедренного сегмента, направленная на раннее восстановление кровотока нижней конечности, путем первично-восстановительных или реконструктивных операции, позволяет сократить количество неудовлетворительных результатов с 6,5% до 2,6%, то есть в 2,5 раза.

Литература:

1. Ермолов А.С. Лечение больных с травмой сосудов в условиях мегаполиса / Ермолов А.С., Леменев В.Л., Михайлов И.П. // Хирургия Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2003. - №12.

2. Якубович Д.Ю. Тактика и организация лечения пострадавших с травмами магистральных сосудов конечностей: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1999;

3. Малышев Н.Н., Алексеев А.А. и др. Ошибки и осложнения при лечении повреждений магистральных сосудов. Вестн хир 1991; 2: 82—84.

4. Шор Н.А. Хирургическая тактика и выбор способа лечения последствий повреждения магистральных сосудов // Клiн. хiрургiя. – 2002. -№3. –С. 5-8.

5. Larins С.К. The vascular war of 1988: the enemy is met. JAMA 1989; 261: 3: 416—417.

Фамилия автора: А.С.Султанова
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика