Другие статьи

Цель нашей работы - изучение аминокислотного и минерального состава травы чертополоха поникшего
2010

Слово «этика» произошло от греческого «ethos», что в переводе означает обычай, нрав. Нравы и обычаи наших предков и составляли их нравственность, общепринятые нормы поведения.
2010

Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшей медико-социальной проблемой. У 30% взрослого населения развитых стран мира определяется повышенный уровень артериального давления (АД) и у 12-15 % - наблюдается стойкая артериальная гипертензия
2010

Целью нашего исследования явилось определение эффективности применения препарата «Гинолакт» для лечения ВД у беременных.
2010

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности и безопасности препарата лазолван 30мг у амбулаторных больных с ХОБЛ.
2010

Деформирующий остеоартроз (ДОА) в настоящее время является наиболее распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара.
2010

Целью работы явилась оценка анальгетической эффективности препарата Кетанов (кеторолак трометамин), у хирургических больных в послеоперационном периоде и возможности уменьшения использования наркотических анальгетиков.
2010

Для более объективного подтверждения мембранно-стабилизирующего влияния карбамезапина и ламиктала нами оценивались перекисная и механическая стойкости эритроцитов у больных эпилепсией
2010

Нами было проведено клинико-нейропсихологическое обследование 250 больных с ХИСФ (работающих в фосфорном производстве Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции)
2010


C использованием разработанных алгоритмов и моделей был произведен анализ ситуации в системе здравоохранения биогеохимической провинции. Рассчитаны интегрированные показатели здоровья
2010

Специфические особенности Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции связаны с производством фосфорных минеральных удобрений.
2010

Диагностика и хирургическое лечение свежих травм сосудов подвздошно-бедренного сегмента

В мирное время на долю ранений магистральных сосудов приходится 0,35—1,3%. При этом они составляют около 15% всех поражений сосудов, требующих экстренного вмешательства. Средний возраст пострадавших менее 30 лет, т.е. наиболее перспективный и трудоспособный возраст [1,2]. На фоне общего прогресса ангиохирургии, лечение повреждений сосудов до настоящего времени остается сложной, далеко не решенной проблемой. Сложность данной проблемы заключается в наличии ряда как организационных, так и хирургических проблем, вследствие чего процент неудовлетворительных результатов лечения достигает 27-75%, что на фоне постоянного увеличения числа пострадавших с повреждениями сосудов выводит эту проблему в разряд важных социальных задач [3,4,5].

Материалом нашего исследования служили собственные наблюдения за 74 больными с острой травмой сосудов подвздошно-бедренного сегмента (паховой области и бедра), находившихся на стационарном лечении в Центральной Клинической Городской Больнице г. Алматы за период 1999 - 2009 гг. С целью выявления основных причин диагностических и тактических ошибок мы провели сравнительный анализ результатов диагностики и лечения больных в основной (38) и контрольной (31) группах.

Причиной свежих ранений сосудов подвздошно-бедренного сегмента (СПБС) у 69 больных, были колото-резанные ранения 38 (30,2%), дорожно-транспортные происшествия 17 (13,5%), огнестрельные ранения конечностей 12 (9,5%), и падения с высоты 2 (1,6 %). Несмотря на кажущуюся простоту и доступность постановки диагноза, повреждения магистральных сосудов и врачебные ошибки достигали от 12 до 18%, что нередко приводило к тяжелым последствиям, потере конечности или жизни раненого. Наиболее часто, у 35 (50,7%) пациентов, диагностические ошибки наблюдались со стороны врачей скорой помощи и поликлиник. Практически все ошибки, на догоспитальном этапе у больных основной и контрольной групп, были однотипны и в основном (29) заключались в несвоевременном распознавании повреждения СПБС. Чаще всего этих больных доставляли по скорой помощи с другим диагнозом, и уже в приемном отделении, при внимательном осмотре больного, случайно обнаруживали повреждения СПБС.

Примером таких ситуации может служить случай, когда в больницу доставляется пострадавший с места автодорожного происшествия с диагнозом закрытой черепно-мозговой травмой и переломом костей нижней конечности. И только в приемном покое дежурный врач обращает внимание на изменение окраски кожи, температуры нижней конечности.

Следует учитывать, что диагностика травм сосудов почти всегда связана с экстренной ситуацией, в силу чего врачам скорой помощи часто не хватает времени для полного обследования больного. Ситуация усугубляется еще и тем, что скорая помощь часто доставляет пострадавших, в том числе и с сосудистой травмой, в ближайший дежурный хирургический стационар, где нет специализированного отделения. 22 больным, госпитализированным первично в другие стационары, осуществлялась первичная хирургическая обработка ран без ревизии сосудистого пучка, то есть у врачей не было настороженности в отношении возможного повреждения сосудистых структур. Более того, 6 пациентов после выполнения хирургической обработки были отпущены домой и госпитализированы в клинику на фоне уже повторного кровотечения (через несколько часов после выписки) с картиной декомпенсированной ишемией конечности.

Закономерно, что поздняя диагностика приводила к поздней госпитализации больных. Так, 51 больных, поступивших первично непосредственно в клинику, время от получения травмы до госпитализации составило от 30 минут до 3 часов, в то время как 18 пациентов, переведенных из других медицинских учреждений, догоспитальное время составило более 6 часов. В свою очередь, поздняя госпитализация является основной причиной неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с повреждением СПБС.

Догоспитальный этап - этап первой медицинской помощи, в первую очередь временной остановки кровотечения, проведения противошоковых мероприятии. Основной задачей этого этапа – госпитализация больного в многопрофильную клинику, где имеется отделение экстренной ангиохирургии.

Таким образом, высокий процент диагностических ошибок, на догоспитальном этапе (50,7%), обусловлен отсутствием четкой клинической симптоматики заболевания, плохой осведомлённостью врачей о данной патологии, недооценкой и неумелой трактовкой симптомов заболевания.

Комплексный подход к решению данной проблемы, и в первую очередь четкая организация оказания медицинской помощи на всех этапах дают возможность улучшить непосредственные результаты лечения этой категории больных и снизить процент инвалидизации и летальности.

В условиях стационара, обязательные диагностические мероприятия, как в контрольной так и в основной группе больных, включали клинические, лабораторные, рентгенологические и ультразвуковые исследования.

В основной группе, для оптимизации оказания хирургической помощи при поступлении в стационар раненых с повреждением кровеносных сосудов ПБС, в зависимости от срочности, последовательности и объёма проводимых лечебно-диагностических мероприятий мы предлагаем выделять три группы раненных:

1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и нарастающей ишемией конечности, 14 (21%) пострадавших, – оперативная ревизия магистральных сосудов в повздошно-бедренном сегменте и остановка продолжающегося кровотечения являлась частью противошокового пособия и выполнялась по жизненным показаниям;

2. Раненые с нестабильными показателями гемодинамики (АД<90 мм рт. ст.) без продолжающегося кровотечения из раны, 27 (39%) человек, – оперативное вмешательство выполняли после проведения комплекса мероприятий по стабилизации общего состояния и выполнения минимального набора диагностических исследований;

3. Раненые со стабильными показателями гемодинамики без признаков кровотечения и выраженной ишемии конечности, 28 (40%) пациентов, –проведению оперативного вмешательства предшествовало полноценное инструментальное обследование с формулировкой исчерпывающего диагноза и определением конкретного плана оперативного вмешательства.

Диагностические методы, используемые в плановой сосудистой хирургии, в большинстве случаев непригодны для диагностики острой травмы сосудов, отчасти в связи с общим тяжелым состоянием пациентов, отсутствием необходимой аппаратуры, а самое главное - в связи с острейшим дефицитом времени при нарастающей ишемии конечности. В этом плане, наиболее приемлемым методом диагностики ранения сосудов ПБС является ультразвуковое исследование в силу своей простоты и безопасности, отсутствия противопоказании, возможностью обследования в любое время суток, независимо от тяжести состояния больного.

Для объективной оценки СПБС и паравазального пространства, нами разработан ультразвуковой способ диагностики повреждения СПБС и определения оптимальной зоны проведения протеза, при поражении сосудов (А.С. № 52245). Применение данного способа в клинике, даёт возможность объективного исследования стенок сосуда и паравазального пространства на всем его протяжении, для определения пути и возможности экстраанатомического протезирования.

По предлагаемому способу было обследовано и впоследствии прооперировано 18 человек, из них 7 - экстраанатомическое аллопротезирование, 11 - лиигирование сосудов. Полученные результаты свидетельствует о том, что предлагаемый способ позволяет в полном объеме получить объективную информацию о характере повреждения сосудов, степени распространения и течении раневого процесса вокруг зоны поражения, что в свою очередь, дает возможность осуществить правильный выбор вида операции и зоны безопасного и более физиологичного пути проведения сосудистого протеза, профилактику несостоятельности швов анастомоза, изоляцию сосудистого протеза от зоны инфицирования. Вышесказанное позволяет рекомендовать использование способа в широкой клинической практике.

В контрольной группе УЗИ было проведено всего 6 (20,3%) больным с подозрением на повреждение СПБС, тогда как в основной этот метод исследования выполнен у 33 (86,1%). Информативность УЗИ составила 95,4%, о чем свидетельствуют результаты широкого применения УЗИ в основной группе больных, что позволило сократить диагностические ошибки в два и более раза (до 6%). В связи с чем, мы рекомендуем в обязательном порядке, всем больным с подозрением на ранение сосудов ПБС, проводить УЗИ, при этом данный метод исследования, как неинвазивный способ, должен предшествовать всем остальным методам диагностики.

Отсутствие визуальной информации о состоянии магистральных сосудов ПБС и паравазального пространства до операции, закономерно привело к техническим сложностям и тактическим ошибкам при хирургическом лечении больных со свежими повреждениями СПБС из контрольной группы. Основой хирургической тактики при повреждениях магистральных сосудов, у наших больных, как в основной, так и в контрольной группах, было раннее восстановительное лечение.

Травматические ложные аневризмы, как следствие острой травмы сосудов, развились в 25 (36,2%) наблюдениях. Причинами приведшими к ним были: тупая травма -13, осколочное ранение -1, ножевое ранение 11. В 18 случае наблюдалось тромбирование аневризмы без признаков нарушения кровообращения конечности, в 2 случаях инфицирование аневризмы. У одного больного с ложной аневризмой наблюдалось сочетание этих двух осложнений.

Ушивание дефекта стенки поверхностно-бедренной артерии в 8 случаях, одноименной вены 4; обще-бедренной артерии -4, и вены 2, общей подвздошной вены-2. Реконструктивные операции с применением аутовенозных трансплантатов выполнены у 17 больных, во всех случаях была использована большая подкожная вена. Межсосудистые анастомозы наложены 15 пациентам. Протезирование артерий с использованием алломатериалов у 15, из них экстраанатомическое протезирование у 8 пациентов с клиникой инфекционного процесса в ране. При наличии клиники острой артериальной непроходимости тромбэктомии выполнены 6 пациентам, фасциотомия применялась 8 больным.

При повреждении магистральных вен лигирование выполнено у 7 пациентов, из них у 1 из основной и 6 контрольной группы. Выбранная тактика была обоснована тяжестью состояния больного и повреждением венозной стенки на значительном протяжении. Сочетанное повреждение кости и сосудов ПБС наблюдались у 31 (44,9%) пострадавших, из основной группы было 18, из контрольной 13. Среди них закрытых переломов костей конечности было у 7, открытых у 24. У всех больных, в этой группе, был отмечен травматический геморрагический шок различной степени. В связи с чем, этим больным, перед проведением восстановительных операций, в обязательном порядке предшествовали реанимационные мероприятия, а в некоторых экстренных случаях их проводили одновременно.

При выборе хирургической тактики и последовательности выполнения оперативных вмешательств, у больных с сочетанным повреждением сосудов ПБС и костей конечности, мы исходили от характера травмы и состоянием больного. Наш клинический опыт позволяет считать, что восстановление поврежденных артерий должно предшествовать коррекции повреждений костей. Исключением являлись нестабильные переломы костей конечности с высокой подвижностью фрагментов, что представляет угрозу расхождения сосудистых анастомозов, поэтому, в этих случаях, в первую очередь выполняли остеосинтез, а затем коррекция поврежденных сосудов.

Для профилактики прогрессирования ишемии конечности, в раннем послеоперационном периоде, больным из основной группы (33), был назначен вазапростан (SCHWARZ PHARMA, AG, Германия). Дозировка препарата зависела от степени ишемии. По 60 мкг (ампулы) 1 раз в день внутривенно препарат получили 15 больных, а в дозировке 40 мкг 1 раз в день - 18 пациентов. Большие дозы препарата вводились больным с более выраженной клиникой ишемии, сопровождавшейся болевым синдромом.

Применение вазапростана улучшало состояние артериального кровотока конечности после операции по поводу повреждений магистральной артерии и способствовало замедлению прогрессирования ишемии конечности. Препарат применялся нами как при острой ишемии, так и в целях профилактики реперфузионного синдрома при подготовке больного к реконструктивно-восстановительной операции на магистральных сосудах.

Ранние послеоперационные осложнения, наблюдаемые в сроки от 3 дней до нескольких недель (пульсирующие гематомы, вторичное кровотечение, нагноение и т.д.), были у 14 (19,8%) человек, из них 4 (11,1%) из основной и 10 (31,5%) контрольной группы. Из-за развития осложнений, неконтролируемая раневая инфекция, вторичное кровотечение - в 11, гангрена мышц - в 8 наблюдениях, 7 (10,1%), в том числе у 2 (5,3%) из основной и 5 (16,1%) контрольной группы, больным выполнена вторичная ампутация конечности. Умерли 3 больных (4,4%) больных, 1 из основной (2,6%), и 2 из контрольной (6,5%) группы. Причиной смерти стали тяжелый травматический и геморрагический шок.

Таким образом, высокий процент диагностических ошибок, на догоспитальном этапе (27,8%), обусловлен отсутствием четкой клинической симптоматики заболевания, плохой осведомлённостью врачей о данной патологии, отсутствием настороженности, недооценкой и неумелой трактовкой симптомов заболевания, что приводило к несвоевременному распознаванию повреждения сосудов ПБС. В свою очередь, поздняя госпитализация является основной причиной неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с повреждением СПБС.

Диагностические и тактические ошибки на госпитальном этапе обусловлены, прежде всего, в неиспользовании в полном объеме существующих инструментальных методов исследования.

Активная хирургическая тактика у больных со свежими травмами сосудов подвздошно-бедренного сегмента, направленная на раннее восстановление кровотока нижней конечности, путем первично-восстановительных или реконструктивных операции, позволяет сократить количество неудовлетворительных результатов с 6,5% до 2,6%, то есть в 2,5 раза.

Литература:

1. Ермолов А.С. Лечение больных с травмой сосудов в условиях мегаполиса / Ермолов А.С., Леменев В.Л., Михайлов И.П. // Хирургия Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2003. - №12.

2. Якубович Д.Ю. Тактика и организация лечения пострадавших с травмами магистральных сосудов конечностей: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1999;

3. Малышев Н.Н., Алексеев А.А. и др. Ошибки и осложнения при лечении повреждений магистральных сосудов. Вестн хир 1991; 2: 82—84.

4. Шор Н.А. Хирургическая тактика и выбор способа лечения последствий повреждения магистральных сосудов // Клiн. хiрургiя. – 2002. -№3. –С. 5-8.

5. Larins С.К. The vascular war of 1988: the enemy is met. JAMA 1989; 261: 3: 416—417.

Разделы знаний

Архитектура

Научные статьи по Архитектуре

Биология

Научные статьи по биологии 

Военное дело

Научные статьи по военному делу

Востоковедение

Научные статьи по востоковедению

География

Научные статьи по географии

Журналистика

Научные статьи по журналистике

Инженерное дело

Научные статьи по инженерному делу

Информатика

Научные статьи по информатике

История

Научные статьи по истории, историографии, источниковедению, международным отношениям и пр.

Культурология

Научные статьи по культурологии

Литература

Литература. Литературоведение. Анализ произведений русской, казахской и зарубежной литературы. В данном разделе вы можете найти анализ рассказов Мухтара Ауэзова, описание творческой деятельности Уильяма Шекспира, анализ взглядов исследователей детского фольклора.  

Математика

Научные статьи о математике

Медицина

Научные статьи о медицине Казахстана

Международные отношения

Научные статьи посвященные международным отношениям

Педагогика

Научные статьи по педагогике, воспитанию, образованию

Политика

Научные статьи посвященные политике

Политология

Научные статьи по дисциплине Политология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Психология

В разделе "Психология" вы найдете публикации, статьи и доклады по научной и практической психологии, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. В своих работах авторы делают обзоры теорий различных психологических направлений и школ, описывают результаты исследований, приводят примеры методик и техник диагностики, а также дают свои рекомендации в различных вопросах психологии человека. Этот раздел подойдет для тех, кто интересуется последними исследованиями в области научной психологии. Здесь вы найдете материалы по психологии личности, психологии разивития, социальной и возрастной психологии и другим отраслям психологии.  

Религиоведение

Научные статьи по дисциплине Религиоведение опубликованные в Казахстанских научных журналах

Сельское хозяйство

Научные статьи по дисциплине Сельское хозяйство опубликованные в Казахстанских научных журналах

Социология

Научные статьи по дисциплине Социология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Технические науки

Научные статьи по техническим наукам опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физика

Научные статьи по дисциплине Физика опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физическая культура

Научные статьи по дисциплине Физическая культура опубликованные в Казахстанских научных журналах

Филология

Научные статьи по дисциплине Филология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Философия

Научные статьи по дисциплине Философия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Химия

Научные статьи по дисциплине Химия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Экология

Данный раздел посвящен экологии человека. Здесь вы найдете статьи и доклады об экологических проблемах в Казахстане, охране природы и защите окружающей среды, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. Авторы рассматривают такие вопросы экологии, как последствия испытаний на Чернобыльском и Семипалатинском полигонах, "зеленая экономика", экологическая безопасность продуктов питания, питьевая вода и природные ресурсы Казахстана. Раздел будет полезен тем, кто интересуется современным состоянием экологии Казахстана, а также последними разработками ученых в данном направлении науки.  

Экономика

Научные статьи по экономике, менеджменту, маркетингу, бухгалтерскому учету, аудиту, оценке недвижимости и пр.

Этнология

Научные статьи по Этнологии опубликованные в Казахстане

Юриспруденция

Раздел посвящен государству и праву, юридической науке, современным проблемам международного права, обзору действующих законов Республики Казахстан Здесь опубликованы статьи из научных журналов и сборников по следующим темам: международное право, государственное право, уголовное право, гражданское право, а также основные тенденции развития национальной правовой системы.