Вопросы ятроегнной патологии в хирургической практике

В связи с успешным развитием теоретической и практической ме­дицины большую актуальность приобретает совершенствование теории диагноза. Особое значение имеют соблюдение общих принципов формулировки патологоанатомического диагноза как заключительного этапа процесса познания болезни и танатогенеза. Расшифровка патогенетического компонента диагноза является высшим этапом диагностики, как для клинициста, так и для пато­логоанатома. В последние годы, среди важных проблем наблюдается рост ятрогенной патологии в структуре заболеваемости и смертности больных. По данным различных источников частота ятрогений по данным секционного материала сильно колеблется от 1,2% до 36,3% в зависимости от их причины и вида, что можно объяснить не совершенством критериев для оценки понятий ятрогенной патологии и осложнения лечения, при этом не отработаны единые подходы к их оценке. При структурировании патологоанатомического диагноза необходимо отражать в логической последова­тельности все этапы причинно-следственной взаимосвязи патологического процесса с учетом данных клинических проявлений, в том числе, связанных с хирургическими и реанимационными вмешательствами [1,2,4,5,8,9].

Комплексный анализ выявленных фактов врачебных ошибок дает возможность сделать заключение о нозологической принадлежности, позволяет оценить причину и категории ятрогенной патологии, обосновать роль ятрогении в механизме смерти, а также провести объективную оценку качества оказанных медицинских услуг на различных этапах диагностического процесса. К сожалению, в ряде случаев полученная информация о состоянии больного не всегда верно интерпретируется лечащим врачом, что становится причиной неправильной клинической диагностики, выбора способа лечения или же оперативного вмешательства. В основе ошибок диагностики и лечения лежать не только объективные причины в виде атипичного течения болезни, индивидуальных особенностей реакции организма или же запоздалого обращения больного за врачебной помощью, но и субъективные причины, как недостаточная осведомленность в общих вопросах патологии, низкий уровень профессиональной квалификации врача, его владение современными медицинскими технологиями. Все это становится очевидным при анализе допущенных ошибок на основании клинико-анатомических сопоставлений. Результа­тивность обсуждения в случаях диагностики ятрогенной патологии во многом определяется налаженностью делового кон­такта между патологоанатомом и клиницистом, пониманием возможностей и границ используемых методов, а также уровнем профессиональной подготовки специалистов. Все эти положения, на первый взгляд имеющие формальный характер, на самом деле отражают су­щество вопроса при изучении танатогенеза и непосредственной причины смерти.

Диагноз – это логически построенная мыслительная деятельность врача, отраженная в конкретной нозологической форме, согласно МКБ-10 пересмотра, которая отражает характер патологических процессов. Содержание диагноза – это логическая структура причинно-следственной взаимосвязи, динамики сложных взаимоотношений патологических процессов, в том числе, связанные с лечебно-диагностическими, профилактическими мероприятиями или же хирургическим вмешательством, а также актами насилия или же влияние иных факторов на организм человека. Общеизвестно, что при построении как клинического, так и патологоанатомического диагнозов, необходимо выделение основных рубрик диагноза: основное забо­левание, его осложнения, непосредственная причина смерти. В тех случаях, когда имеет место, конкурирующие болезни нужно указать их в последовательности по степени тяжести, с учетом, которое из них способствовала развитию непосредственной причине смерти, или же определить наличие сочетанного заболевания, или же - фонового заболевания. При выявлении сопутствующего заболевания (или состояний), которые не этиологически, не патогенетически не связано с основной патологией (основным заболеванием), и не послужили развитию его осложнений, так же необходимо указать в соответствующей рубрике как «сопутствующее заболевание». Особое внимание должно быть уделено патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом диагностики ятрогенной патологии с оценкой её роли в танатогенезе.

Трактовка понятия «ятрогенной патологии» и её  рубрификация в последние годы резко изменилась, что связано с широким внедрением новых инновационных технологий в диагностический процесс, оказывающие воз­действия на организм человека не только к неви­данным ранее возможностям диагностики и лечения больных, но и к нежела­тельным последствиям, обусловленные неправильным ошибочным действием врача.  Ятрогенная патология в ее современном значении это бо­лее широкое понятие, чем это считали прежде, когда под ятрогениями понимали психоэмоциональную реакцию, индуцированные в процессе беседы врача с больным [3,4,8].

Ятрогенную патологию, в зависимости от причины, значения его для течения заболевания и тана­тогенеза можно разделить на следующие виды: 1) ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями, в том числе и поствакцинальные осложнения; 2) ятрогении, связанные с медикаментозным лечением; 3) как результат диагностических исс­ледований (эндоскопии, ангиографии ит.д.); 4) обусловленные лучевыми методами исследования и ле­чения онкологических больных; 5) связанные с применением в лечебных целях инновационных технологий и аппаратов (введение в сердечно-сосудистую систему аллопластических матери­алов, катетеризация сосудов, применение водителей ритма сердца и т.п.); 6) осложнения при переливании крови, особенно, в связи с инфицированием; 7) смерть от наркоза или при премедикации; 8) как результат хирургических вмешательств, в том числе малоинвазивных и эндоскопических исследованиях и операциях; 9) деонтологического характера.  

Ятрогенная патология, согласно требованиям МКБ-10 пересмотра, шифруется двумя кодами, как «болезнь» и как «вмешательство».В тех случаях, когда ятрогенная патология развивается в связи с передозировкой или приема неправильно назначенного препарата, или же неправильного или ошибочного выполненного хирургического вмешательства, ставшее первопричиной смерти больного, она учитывается как «основное заболевание» и ставиться в патологоанатомическом диагнозе на первое месте. В таких случаях нозология, по поводу, которого он лечился, оценивается как «сопутствующее заболевание». Лишь тщательный анализ сопоставления клинических и патоморфологических данных, объективная оценка качества оказанных медицинских услуг позволяет решить вопрос о характере и категории ятрогенной патологии.

В настоящее время в связи с требованиями МКБ -10 пересмотра выделяют 3 категории ятрогенной патологии: первая категория– когда развивается смертельная реакция, обусловленная неадекватной или ошибочным действием врача, которое оценивается как основное заболевание и ставится на первом месте. Вторая категория– когда имеет место развитие реакции или осложнения, когда действия врача были по показаниям, обоснованные, но по непредвиденным обстоятельствам, индивидуальным особенностям больного она развилась. В таких случаях ятрогенная патология может быть оценена как в качестве или в составе конкурирующего заболевания, или же оцениваться как осложнение терапии. Третья категория – когда имеет место развитие реакции у больного, не имеющая патогенетической связи с основным заболеванием или его осложнением, т.е. она не привела к летальному исходу и не способствовала развитию осложнений основного заболевания, не играет существенной роли в общей танатологической оценке случая. В таких случаях ятрогенная патология должна быть записана в рубрике как сопутствующее заболевание или состояние, так как в таких случаях наличие ятрогенной патологии не повлияло на механизм смерти. Обычно, развитие такого рода ятрогеноой патологии, возможны при развитии аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты и другие вещества, поэтому больного необходимо поставить в известность о возможности в последующем развитие повторной реакции. Как сопутствующее состояние ятрогенная патология может быть оценена и после хирургической ятрогении или иной манипуляции, но при своевременном её устранении, они не привели к осложнениям и не оказали влияние на качество жизни больного.

Учитывая внедрение новых инновационных технологий в медицине, проведение диагностических манипуляций, эндоскопических операций, или других процедур диагностировать причину и механизмы развития ятрогенной патологии требует ответственного подхода со стороны патологоанатома или судебно-медицинского эксперта, так как она несет за собой не только морально-этические моменты, но и юридические аспекты. Еще раз следует подчеркнуть, чтобы отнести ятрогенную патологию в ту или иную рубрику клинического и патологоанатомического диагнозов или оценить её категорию возможно только при тщательном клинико-анатомическом анализе каждого конкретного наблюдения, что дает возможность объективно решить вопрос о её роли в танатогенезе.

Общеизвестно, что обширные хирургические вмешательства сопровождаются выраженным болевым синдром, имеется риск значительного процента послеоперационных осложнений. Безусловно, такой возможный прогноз негативно отражается на результатах лечения, сроках реабилитации и снижает качество жизни больного, перенесших хирургическое вмешательство. В последние годы появились новые менее травматичные методы в хирургии так называемой «минимально инвазивная хирургия», которая стала развиваться несколькими направлениями. Среди них наиболее значимыми стали: хирургия из минидоступов, лапароскопическая хирургия и симультанные лапароскопические операции. Каждая из них имеет свои положительные и отрицательные моменты и, как не парадоксально, новые инновации в хирургии – новые проблемы, среди них это развитие ятрогенной патологии. В связи с этим хирургом должны быть четко определены задачи, метод и объем оперативного вмешательства с учётом характера патологического процесса.

Среди субъективных причин развития ятрогенной патологии в хирургической практике следует указать недостаточный уровень профессиональной подготовки врача, не достаточное владение новыми инновационными методами в хирургии при возможности их получения, чрезмерная самоуверенность, а также недооценка особенностей течения патологического процесса, особенно когда речь идет о сочетанной патологии или не учитывается наличие фонового заболевания.

Хирургические ятрогении отличаются большим разнообразием. Наиболее часто они развиваются вследствие дефектов хирургических манипуляций, в частности, связанные с техникой и тактикой выполнения лапороскопических операций, недоучет анатомо-физиологических и топографических особенностей органа или системы. Наиболее характерны ятрогении в хирургии, связанные с техническими ошибками: повреждение общего желчного протока с развитием перитонита; перфорация полых органов с кровотечением и воспалением брюшины; ранения сердца или повреждение сосудов, паренхиматозных органов с развитием постгеморрагической анемии, осложнения в процессе катетеризации сосудов, развитие гнойных осложнений, связанных с инородными телами, оставленных во время операции, а так же развитие сочетанных видов повреждений. В настоящее время выделяют интраоперационные и послеоперационные осложнения, которые могут носить местный или общий характер, разной степени тяжести, что оказывает влияние на исход операции и прогноз [3,6,7,8,9].

Вышеизложенное еще раз подтверждает факт, что частота развития ятрогенной патологии зависит от субъективных причин, которые нужно выявлять в процессе клинико-патологоанатомического анализа или же судебно-медицинской экспертизы с оценкой нанесенного вреда здоровью человека и отрабатывать комплекс мероприятий по их устранению. Среди объективных факторов, связанные с прогрессом медицинской науки и появлением новой техники и технологии в хирургической практике, как говорят появились «болезни от прогресса медицины». Существует установившееся мнение, что рост ятрогений там, где больше оперируют, где впервые внедряются новые технологии, где широко применяются лекарственные препараты, порой не всегда совершенных и качественных. При решении вопроса о ятрогенной патологии возникает вторая проблема современной медицины – это подготовка высококвалифицированных кадров, организация циклов усовершенствования и профильной специализация, проведение мастер-классов, формирование нового отношения к медицинской науке и практике.

Таким образом, все случаи ятрогенной патологии должны становится предметом разбора на клинико-патологоанатомических конференциях и комиссии по изучению летальных исходов с соответствующими выводами по улучшению качества оказания медицинских услуг и повышению уровня квалификации врачей. Объективная оценка ятрогенной патологии с выявлением причин возникновения и ее роли в танатогенезе, окажет позитивную роль клинической практике, что повысит качество и эффективность лечебной работы. Все это является свидетельством, что появилась настоятельная необходимость обсудить основные принципы построения патологоанатомического диагноза при летальных исходах, связанных с диагностическими ошибками, лечебно-профилактическими мероприятиями или хирургическими вмешательствами, которые должны оцениваться как ятрогенная патология. При этом необходимо разработать единые подходы и критерии оценки ятрогенной патологии в зависимости от характера патологического процесса и её роли в танатогенезе. Успешным клинико-патологоанатомический анализ может быть только при наличии единых принципов  трактовки морфо­логического диагноза и единых критериев оценки качества диагностики и лечения больного.

Литература

  1. Бычков В.Г., Гладышев С.П. Комплексная оценка ятрогений//Архив патологии.- 1989.- № 6 .- С.85-87.
  2. Глумов В.Я., Габушев П.И., Шумихин К.В. Ятроганная патология, её роль в структуре заболеваемости и танатогенезе больных//Архив патологии.- 1990.- №6 .- С. 72-74.
  3. Резолюция VII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ Смоленск, Россия, 14-16 октября 1999г.) //Анн. Хирург. гепатологии.- 2000.-Т.5.-№1.- С.140-144.
  4. Смольяников А.В., Хмельницкий, Петленко В.П. теоретические основы морфологического диагноза.- Санкт-Петербург.- 1995.- 228с.
  5. Саркисов Д.С. О диагнозе //Архив патологии.- 1990.- № 7 .-С.65-70.
  6. Токпанов С.И. Лапороскопическая холецистэктомия при остром холецистите.- Астана.- 2002.- 144с.
  7. Токпанов С.И. Лапороскопическая холецистэктомия – современный вариант лечения острого холецистита.- Астана.- 2006.-100с.
  8. Тимофеев И.В. Патология лечения.- Санкт-Петербург.- 1999.- 656с.
  9. Ярема И.В., Яковенко И.Ю., Карцев А.Г., Сергейко А.А. О профилактике ошибок и осложнений лапороскопической холецистэктомии //Вестник хирургии.- 1998.- № 1. - С.53-56.
Фамилия автора: М.М.Тусупбекова
Теги: Хирургия
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика