Правила эксплуатации нестандартных артерио-венозных фистул из алловены для проведения хрониодиализа

Применение алловены при создании артерио-венозной фистулы (АВФ) расширило показания постоянного сосудистого доступа (ПСД) и проведения хрониодиализа. Однако нет четких стандартов для эксплуатации АВФ во время хрониодиализа и с этим связано большой процент потери функционирующей АВФ (1) и осложнений. Поэтому мы приводим как проводить канюляцию АВФ наложенной алловеной во время гемодиализа и его эксплуатацию. АВФ, созданная из алловены, требует более тщательного ухода и более бережной эксплуатации, в отличие от стандартной фистулы.

В ранний послеоперационный период в некоторых случаях отмечался выраженный отек конечности, что обусловлено венозной гипертензией, операционной травмой, реакцией ткани на имплантацию ткани. В течение этого периода проводилась иммобилизация конечности. Мы использовали наложение эластичной лангеты на (9-12 дней), которая обеспечивает функциональный покой, предотвращая дополнительную травматизацию.(2)

Учитывая изменения иммунного гомеостаза на фоне длительной хронической почечной недостаточности которая приводит к угнетению кроветворной функции, проводили антибактериальную терапию в течение 7-10 сут после операции. При неосложненном течении швы снимали на 14-16 сут после операции. При лимфорее, гематомах и других осложнениях проводилось более длительное лечение антибактериальными препаратами. При этой патологии снимали швы на 20-25 сут после операции. Ежедневно проводили обработку послеоперационной раны антисептическими растворами со сменой повязки.

В послеоперационном периоде проводили терапию антикоагулянтными и антиагрегантными препаратами. Доза и длительность лечения подбирались индивидуально, в зависимости от факторов риска и их сочетания, (гипотония, гиперкоагуляция, обезвоживание, наличие отека и гематом, сдавливающих протез). В стандартных ситуациях мы назначали гепарин в дозе 5000 ЕД. по 4 раза в сутки, аспирин по 0.5 мг. в сут.

Использование АВФ для проведения гемодиализа начинали не ранее 2 недель, наиболее оптимальные сроки использования – 15 - 17 сут. К этому времени интима плотно сращена, что делает пункцию безопасной. При необходимости использования АВФ в ранние сроки, проводили канюляцию вены, анастомозирующую с алловеной, так как раннее использование сосудистого доступа часто приводит к тромбозам (3).

Канюляцию алловены производили по правилам, включающим: определение типа сосудистого доступа (петлевая, прямая), определение направления потока, выбора места пункции, варианта канюляции, техники пункции и остановки кровотечения     . Тип сосудистого доступа, как правило, определить не трудно, ориентируясь на послеоперационные рубцы, пальпаторное и аускультативное исследование имплантированного протеза.

Определение направления кровотока по АВФ более сложная задача. Обусловлено это, прежде всего вариабильностью локализации сосудистого заменителя, соединяющего артерию и вену (4).

Традиционным местоположением протеза является предплечье. Этой локализации, как правило, соответствует петлевая позиция. В области плеча АВФ формируется в виде петли или в прямой позиции. Естественно, что направление потока крови визуально определить трудно.

С помощью аускультации и пальпации определяли силу вибрации и шума над протезом. Наибольшее сопротивление и шум соответствуют артериальному колену. Легкая компрессия в средней части алловены усиливает шум и вибрацию в артериальной части и уменьшает в венозной части, сдавление алловены приводит к отчетливой пульсации артериального конца.

При выраженном отеке конечности в ранний послеоперационный период произвести полную компрессию алловены и его пальпаторное исследование практически невозможно. В данной ситуации производили канюляцию двух колен с включением кровотока в аппарат гемодиализа. На среднюю часть алловены производили легкую компрессию, если игла соединяет соответственно артерию-артерию и вену-вену, то венозное давление будет невысоким и уменьшается при сдавлении алловены. Артериальный кровоток в этом случае будет высоким. Если артериальная игла включена в венозное колено, а венозная в артериальное, то венозное давление будет расти, а артериальное падать при компрессии.

Направление кровотока определяет направление игл при пункции протеза. Венозная игла должна всегда соответствовать венозному возврату, для артериальной иглы нет ограничения, она может быть включена антеградно или ретроградно. Ретроградная канюляция вблизи анастомоза, без вхождения в него, обеспечивает высокую скорость кровотока и может быть рекомендовано для использования в ранний послеоперационный период (5).

При возникновении гематом или инфицировании кожи и подкожной клетчатки избегали канюляции этого участка. В данном случае успешно использовали одно колено протеза или анастомозирующую вену. Однако необходимо соблюдать интервал между иглами во избежание рециркуляции. Если иглы расположены в одном направлении, то расстояние между ними должно быть не меньше S см. Если иглы направлены противоположно друг к другу, то расстояние между ними должно быть не менее 3 см. Место пункции меняли каждый раз, и расстояние между предыдущей и последующей пункцией должно составлять не менее 1 см. Это правило строго соблюдали, так как репаративные процессы в нестандартной АВФ значительно ниже, чем в АВФ, созданной из собственных сосудов.

Многочисленные пункции в ограниченный участок протеза приводят к образованию ложных аневризм. Диаметр иглы должен обеспечивать высокий кровоток (300-500 мл/мин.). В ранний послеоперационный период пункции осуществляли в участки алловены, более поверхностно расположенные, что обеспечивало более полноценный гемостаз и уменьшало риск образования гематом.

Правила асептики и антисептики соблюдались строго.(6) Риск инфицирования раны велик в ранний послеоперационный период, когда неоэндотелий и неоинтима алловены, не сформированы. Поле обработки было широким и не ограничивалось только пункционными участками.

Далее производили компрессию участка протеза дистальнее места пункции. Пункцию производили под углом 450, острие иглы проходило кожу, подкожную клетчатку и верхнюю стенку протеза, как только появляется кровоток в игле, производили ротацию иглы на 180" основанием книзу. Поворот иглы предотвращает прокол нижней стенки или ее инфильтрацию. Затем иглу продвигали по алловены до соприкосновения павильона с кожей и фиксировали.

В течение сеанса гемодиализа осуществляли контроль местоположения игл; при движении пациента игла может перемещаться в сосуде, травмируя стенки и вызывая образование гематом. Удаление иглы производили плавно, без изменения угла направления. Без промедления средним и указательным пальцами осуществляли компрессию над местом выхода иглы на коже и алловены до остановки кровотечения (в среднем в течение 10-15 минут). Давление, оказываемое на пунктированный участок, производили без смещения, с постоянной силой, кровоток по фистуле должен сохраняться. После остановки кровотечения накладывали асептическую повязку на несколько часов.

В течение 30-40 минут пациент находился под наблюдением врача после сеанса гемодиализа, для оценки функции АВФ.

Высокое венозное сопротивление, увеличение времени рециркуляции, увеличение или снижение шума и дрожания над протезом указывали на слабости сосудистого доступа. Мониторирование АВФ позволяет своевременно выявить патологические отклонения и принять меры по устранению.

Катетеризацию подключичной вены(7) в ургентных случаях производили на противоположной от алловены стороне, потому что нередко возникали стеноз, тромбоз подключичной вены и венозная гипертензия, что негативно влияло на функцию сосудистого доступа. Инфекционные осложнения, возникающие в прогрессе эксплуатации катетера, могут быть причиной инфицирования алловены. Своевременное создание сосудистого доступа, тщательный уход за подключичным катетером являются профилактическими мероприятиями осложнений.

Таким образом, только соблюдение правил эксплуатации АВФ с применением алловены может продлить сроки функционирования постоянного сосудистого доступа.

Литература

  1. Faris T.D. and Garey T. A., Arteriovenous shunt for hemodialysis. Am J Surg 1967; 114: 679-83; Vorwerk D. (1994, 1995) Non-traumatic vascular emergencies: management of occluded hemodialysis shunts and venous access. Eur Radiol 2002 Nov; 12 (11): 2644-50
  2. Brescia M.J. Cimino J.E., Appel K., Hurwich B.J. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med 1966,275:1089-92
  3. Fan P.Y. and Schwab S.J. Vascular access: concepts for the 1990s. Am Soc Nephrol 1992 Jul;3(1): 1-11; Golledge J., Smith C.G., Emeri J., Farrington K., Thompson H.H. Outcome of primary radiocephalic fistula for haemodialysis. Br J Surg 1999 Feb;86 (2): 211-6.
  4. Филипцев П.Я., Мойсюк Я.Г., Иванов И.А., Сокольский А.С. Тактика ангиохирургического обеспечения больных на программном гемодиализе (методические рекомендации).- М.: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 1987. - С. 3 – 14
  5. Bryan F.A. Seventh Annual Progress Reports: Oct. 1, 1974 – Oct. 1, 1975 Report № AK-7-7-1387. Research Triangel Institute, Triangel Park, NC. The National Dialysis Registry – Artificial Kidneys – Chronic Uremia Program, National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1975
  6. Geis W.P. and Giacchino J. A game plan for vascular access for mhemodialysis. Surgical Rounds 1980 Jan
  7. Важенин А.В., Фокин А.А.,Зотов С.П. Использование поверхностной бедренной вены при замене инфицированного сосудистого протеза // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1992.-С. 223-4. Вахидов В.В. и Гамбарин Б.Л.

 

Фамилия автора: Г.К.Усенов, Э.Ш.Султанов , Е.Ж.Ерманов
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика