Принципы хирургического лечения больших и гигантских послеоперационных грыж передней брюшной стенки срединных локализаций

Оперативное лечение больших и гигантских послеоперационных грыж (ПОГ), соответствующих W3-4 по классификации Chevrel-Rath (SWR classification) (Chevrel J.P., 2000), продолжает оставаться одной из наиболее трудных проблем герниологии. При этом внедрение современных малоинвазивных методик во многом нивелируется расширением объема оперативных вмешательств у ослабленных больных пожилого и старческого возраста, оставляя частоту формирования обширных грыж в общей популяции на прежнем уровне. (Федоров В.Д., 2000)

В настоящее время основным направлением в лечении данной категории больных является протезирующая герниопластика (Жебровский В.В., 2002). Однако, длительное наблюдение (более 5 лет) за пациентами с имплантированными различными эндопротезами не позволяет констатировать значительного снижения частоты рецидивов. (Гостевской А.А, 2008). В связи с этим некоторые хирурги указывают на необходимость этапного лечения (Ягудин М.К., 2005).

Симптомокомплекс, наблюдаемый у больных с большими и гигантскими ПОГ в настоящее время выделен в грыжевую болезнь (Белоконев В.И., 2005), в лечении которой требуется тотальная реконструкция передней брюшной стенки с индивидуальным учетом функциональной активности пациента.

В настоящей работе обобщен опыт хирургического лечения 99 больных с большими и гигантскими ПОГ, оперированных в нашей клинике в 2000-2009 годах.

Основной задачей предоперационного периода считаем выявление и коррекцию имеющейся сопутствующей патологии. Именно перевод пациента в более высокий функциональных класс является основным условием снижения риска послеоперационных осложнений как со стороны раны, так и со стороны имеющейся сопутствующей патологии.

Эффективность использования методов, искусственно повышающих внутрибрюшное давление – тугое бинтование брюшной стенки, поднятие ножного конца кровати, наложение грузов на живот, создание пневмоперитонеума, использование пневмокостюмов,‑- представляется нам затратным, малоэффективным и небезопасным. Улучшение показателей спирографии после «дыхательной гимнастики» в большей степени зависит от обучения пациентов самой методике исследования.

В обследовании больных перед операцией принимают участие терапевт и анестезиолог, а при необходимости и другие специалисты, для проведения полноценной по качеству и объёму предоперационной подготовки с учётом степени операционного риска. При этом оцениваются функциональные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Сопутствующие заболевания органов дыхания и кровообращения сами по себе не являются противопоказанием к проведению операции по поводу грыжи. Вопрос о возможности оперативного вмешательства решается на основании данных комплексного исследования, позволяющего получить объективную информацию о функциональном статусе больного. Для этого всем больным проводится ЭКГ, спирография, биохимическое исследование крови, определяются показатели коагулограммы.

У больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в сочетании с явлениями сердечной недостаточности (СН) определяется ударный объем по модифицированной формуле Стара или на ЭхоКС, производится расчет показателей центральной гемодинамики: минутный индекс работы левого желудочка (МИРЛЖ), индекс периферического сосудистого сопротивления (ИПСС), доставка кислорода (DО2I), пульсовой индекс периферического сосудистого сопротивления (ПИПСС), пульсовой индекс работы левого желудочка (ПИРЛЖ). По показаниям проводится предоперационная подготовка, длительность которой составила от нескольких дней до 2-х месяцев. В течение этого времени проводится целенаправленная терапия, ориентированная на коррекцию измененных показателей центральной гемодинамики. Больным с повышенным периферическим сопротивлением назначают препараты, снижающие ПСС (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и т.п.). При нарушениях сократимости миокарда (МИРЛЖ, ПИРЛЖ) – препараты для улучшения сократимости (сердечные гликозиды) или снижающие сократимость (β-блокаторы, антагонисты кальция).

У 17 больных с выраженным ожирением с сопутствующей СС отмечалось выраженное снижение доставки кислорода (DО2I). Терапия, направленная на снижение веса, нормализацию сократимости миокарда и периферического тонуса приводила к нормализации данного показателя.В результате проводимой подготовки состояние больных улучшается, нормализуется АД, уменьшаются проявления СН, а у 13 пациентов клинические проявления СН исчезли полностью.

При операциях по поводу больших и гигантских грыж предпочтение отдаются тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ (n=74). При наличии сопутствующей патологии СС и дыхательной системы у эмоционально спокойных и контактных пациентов проводится ПДА или спино-эпидуральная анестезия в сочетании с внутривенной седацией бензодиазипинами (реланиум)(n=25). У одного больного с выраженным ожирением и малоподвижной ригидной шеей интубация трахея не удалась, после восстановления спонтанного адекватного дыхания и сознания проведена высокая ПДА без особенностей.

Выполнение оперативного пособия у больных с обширными «неумещающимися» грыжами обязательно должно проводиться с комплексной оценкой внутрибрюшного давления (ВБД) в плане риска развития абдоминального компартмент синдрома (АКС) (Aspesi M., 2002). Она включает в себя:

-- измерение на различных этапах операции ВБД непрямыми методами (через мочевой пузырь или внутрижелудочно);

-- оценка сатурации О2, причем важным критерием является разница показателей с верхних и нижних конечностей;

-- субъективные ощущения больного, находящегося под перидуральной анестезией.

Остается спорным вопрос о необходимости выполнения резекций кишечника и большого сальника при вправлении «неумещающихся» грыж. Удаление рубцово-измененных тканей большого сальника, фиксированных к грыжевому дефекту и в стенках мешка, зачастую содержащих лигатурные гранулемы и микроабсцессы, является обязательным правилом. Отказ от него ухудшает экспозицию грыжевого дефекта, затрудняет выполнение пластики, повышает риск развития спаечных осложнений и, в конечном итоге, снижает радикальность операции. В этой связи вскрытие грыжевого мешка и адгезиолиз I порядка с резекцией измененной части сальника считаем обязательными.

С другой стороны, масса большого сальника редко достигает 2% от общей массы тела. Полное его удаление с целью снижения веса, уменьшения ВБД кажется нам сомнительным. Кроме того, оставленный большой сальник является дополнительной защитой для внутренних органов в связи с опасностью развития неоднократно описанных спаечных осложнений, индуцированных располагающимися даже в позиции sublay эндопротезов.

В известных монографиях и руководствах по оперативному лечению грыж нет четких указаний по резекции кишечника при невозможности его вправления. Единичные сообщения о выполнении подобных пособий указывает на их исключительность, крайнюю меру. Подобную операцию мы в своей работе произвели только у 1 пациентки на начальном этапе освоения эндопротезирующих пластик.

Послеоперационный мониторинг у больных, перенесших лапаротомию, выявляет повышение ВБД, связанное с кровенаполнением, отеком внутренних органов и неизбежным парезом кишечника. (Bailey J., 2000). Различные по объему резекции кишки тем самым увеличивают операционную травму, пролонгируют функциональную несостоятельность органа и, в конечном итоге, нивелируют преимущества редукции внутрибрюшного содержимого.

Определенного увеличения вместимости брюшной полости можно добиться методами разделения анатомических компонентов (Ramirez O.M., 1991; Ягудин М.К., 2005) стенки и уменьшение переднезаднего размера брюшной полости является контрактура наружных косых мышц. При этом дегенеративные изменения в них выражены тем больше, чем значительнее грыжевой дефект. Эластичность глубжележащих слоев, особенно поперечной фасции, остается при этом удовлетворительной (Белоконев В.И., 2005)

Реконструктивная пластика передней брюшной стенки при обширных ПОГ срединных локализаций (преимущественно М1-3 по SWR) состоит в следующем. После выполнения интраабдоминального этапа, выделения краев дефекта и экономного иссечения стенок грыжевого мешка, проводят рассечение белой линии от грыжевых ворот с целью облегчения вправления эвентрированных органов. Отделение мышечно-апоневротических структур от жировой клетчатки выполняют за латеральные края прямых мышц. При особенно больших дефектах диссекция продолжается за реберную дугу. Наружные косые мышцы пересекают в зоне перехода мышечной части в апоневротическую от реберных дуг до ости подвздошной кости. Выполняют их частичную мобилизацию от внутренних косых мышц. При этом иногда, в виду дистрофического истончения, происходит рассечение и других боковых мышц передней брюшной стенки с пролабированием поперечной фасции. Этого не следует опасаться, так как в последующем все образовавшиеся «слабые места» укрываются эндопротезами.

Мобилизованный таким образом срединный мышечно-апоневротический комплекс позволяет закрывать без существенного натяжения дефекты до 20 см в перечнике. Показатели ВБД на этом этапе после вправления грыжевого содержимого и стягивания краев позволяют оценить возможность выполнения пластики. Подобным образом оперированы 7 пациентов.

Еще большего увеличения брюшной полости можно добиться за счет вскрытия влагалищ прямых мышц и разворота их передних стенок на 180º по типу операции Maydl (Белоконев В.И., 2005). Имплантация эндопротезов производится в зоны диссекции наружных косых мышц (латеральные отделы раны) и по ходу срединного шва. Расположение сеток – onlay-позиция, межмышечно – существенного значения не имеет в виду малых размеров имплантата. Фиксацию проводят непрерывными швами нитью полипропилен №0. При этом необходимо перекрытие нижнего края ушитого грыжевого дефекта эндопротезом не менее чем на 5 см, так как рецидивы грыж чаще возникают именно в данной зоне.

Использование тотальных сеток, перекрывающих все операционное поле, нам кажется излишним, в виду большой массы оставляемого инородного тела и связанного с ним риска увеличения раневых осложнений. Принципиальное значение имеет восстановление белой линии, целостность которой увеличивает силу мышц брюшного пресса до 40%. Это особенно актуально у пациентов, ведущих активный образ жизни. Имплантацию эндопротеза в края дефекта по типу «заплаты» считаем крайней мерой, показания к которой должны быть максимально сужены. Подобная пластика проведена нами у 19 больных, при чем за последние 3 года она не использовалась.

Основной мерой профилактики тромботических, респираторных и прочих гипокинетических осложнений считаем раннюю активизацию. Последнюю проводим как только пациент будет в состоянии подниматься. Обычно не позднее вторых суток.

Основной задачей ведения раны является первичная эпителизация и формирование непрочного (раннего) рубца. Чаще всего этому препятствуют два осложнения (или их сочетание) - краевой некроз раны и длительное сецернирование жидкости остаточной полостью. При этом расхождение краев раны неизбежно приводит к инфицированию последней. В этой связи показанием к удалению дренажей считаем малый суточный дебит (менее 50 мл) или формирование первичного рубца после снятия швов (14-17 суток). Мы не наблюдали инфекционных осложнений, связанных с таким длительным стоянием дренажных трубок.

Всем больным на этапе амбулаторного ведения проводится динамическое УЗИ остаточной полости. Частота его определяется количеством собирающейся жидкости. Показаниями к пункции служит: 1) ширину жидкостной зоны более 10 мм в поперечном сечении; 2) близкое расположение к поверхности, особенно рядом с рубцом; 3)признаки инфицирования.

Краевые некрозы подлежат раннему иссечению (после формирования границы демаркации) с наложением вторичных швов. При недостаточности или прорезывании последних – закрытие раны с помощью метода аппаратной дерматензии.

Литература

  1. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалева З.В. и др. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. - Самара: ГП «Перспектива», 2005. – 208 с.
  2. Гостевской А.А. Нерешенные вопросы протезирования передней брюшной стенки при грыжах (часть 1) - Вестн. хир., 2007 №4. - С.114-118 (2 часть – в 6 номере)
  3. Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир Хирургия грыж живота и эвентраций. - Симферополь.: Бизнес-Информ, 2002. - 440 с.
  4. Федоров В.Д., Адамян А.А., Гогия Б.Ш. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж - Хирургия, 2000. №1. - С. 11-15.
  5. Ягудин М.К. Роль этапной реконструкции передней брюшной стенки при больших и гигантских послеоперационных грыжах. - Хирургия, 2005. - С69-72
  6. Aspesi M., Gamberoni C., Severgnini P. et al. The abdominal compartment syndrome. Clinical relevance. Minerva Anestesiol 2002 Apr; 68 (4): 138-146.
  7. Bailey J., Shapiro M.J. Abdominal compartment syndrome. Crit Care 2000; 4 (1): P.23-29.
  8. Chevrel J.P., Rath A.M. Classification of incisional hernias of the abdominal wall Ibid. - 2000. - Vol. 4, № 1. - P. 1-7.
  9. RamirezO.M., Ruu.s E.. Del/on A.L. "Components separation" method for closure of abdominalwall defects: an anatomic and clinical study. Plasl Reconstr Surg 1991): 86: P.519-526.
Фамилия автора: М.В.Цешковский, В.С.До
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика