Классические принципы и новые научные технологии в хирургии

Одна из моих любимых книг – мемуары графа А.А.Игнатьева – генерала российской императорской, а затем советской армии называется «50 лет в строю». Если начинать отсчет от первых самостоятельных операции, я могу говорить уже о 55 годах своей работы в хирургии. Здесь также две эпохи – советская и современная, две страны – Советский Союз и Республика Казахстан.

При всем этом научная и практическая хирургия одна – растущая, прогрессирующая, достигшая того уровня, который 55 лет назад казался просто фантастическим – видеоэндоскопическая хирургия, микрохирургия, пересадка органов, искусственные органы и многое другое. Пожалуй, только принципы медицинской этики (в советском варианте – деонтологии) и асептика с антисептикой остались неизменными, но последние уже многократно усовершенствовались.

Я еще успел сделать холецистэктомию и резекцию желудка под местной инфильтрационной анестезией и застал наверное последние резекции легкого и митральную комиссуротомию, выполнявшиеся А.А.Вишневским и В.И.Стручковым под тем же обезболиванием. Однако эфирный наркоз маской Эсмарха я давал только в студенческие годы, а в 1958 г. после окончания 1 Московского медицинского института я был принят на работу в Московскую городскую больницу № 57 на должность врача-наркозатора: термин «анестезиолог» в практику здравоохранения еще не вошел, но эндотрахеальный наркоз уже появился в клиниках.

Антибактериальная терапия и профилактика ограничивалась назначением пенициллина и стрептомицина практически после каждой операции. В качестве шовного материала был только шелк и кетгут, позже появился капрон.

Мне наверное повезло, потому что я сформировался и работал все свои 50 лет как и мои учителя в общей, поливалентной хирургии, включавшей еще травматологию, оперативную урологию и гинекологию, исключая лишь нейрохирургию и кардиохирургию. Впрочем в Московских городской клинической больнице № 23, где базировалась клиника В.И.Стручкова было большое травматологическое отделение и экстренные трепанации и ламинэктомии пришлось делать довольно часто, а также успеть ушить раны сердца и сделать перикардэктомию.  

Современная внутрихирургическая специализация - это несомненно прогрессивная стадия или форма развития хирургической науки и практики, хотя еще у прекрасного русского писателя второй половины девятнадцатого столетия Н.С.Лескова есть фраза о том, что со временем будут врачи по каждому пальцу кисти, а у Козьмы Пруткова сказано «специалист подобен флюсу». Тем не менее стало уже обыденным совместное участие в хирургическом вмешательстве при многосистемной патологии операторов разных специальностей.

Внедрение в практику новых современных хирургических технологий в частности эндоскопической хирургии и роботирированной хирургии наряду с несомненными достижениями рождает и определенные противоречия.

С некоторым сожалением я должен признать, что современная дифференциация хирургических специальностей есть свершившийся факт в русле прогресса медицинской науки и рождения и развития новых диагностических и операционных технологий. Диалектическое противоречие в этом процессе заключается в разрыве возможностей центров и периферии, где общий хирург подчас является единственным специалистом в разных отраслях хирургии.

Развитие хирургической специализации в Советском Союзе и постсоветском пространстве проходило по германскому типу с отделением оперативной онкологии, тогда как в США, Израиле и многих других странах онкологические операции относятся к компетенции хирурга, а лечение пациента проводится совместно с онкологами-химиотерапевтами. Это заметно обедняет подготовку и практику хирурга, тем более, что экстренные операции у больных с опухолями, осложненными кровотечениями, кишечной непроходимостью, по прежнему проводит хирург. Во время моей работы в Москве и первый период в Караганде эти ограничения на практике не реализовывались, что имело немаловажное значение в хирургической подготовке и практической работе.

Развитие современной хирургии и внедрение достижений научно-технического прогресса в оперативную хирургию демонстрирует два диалектически противоположных направления ее развития: расширение объема и диапазона оперативных вмешательств и снижение их травматичности. Если в первом ведущее значение имеет современные виды обезболивания и технические приспособления, прежде всего –  средства гемостаза, шовный материал, новые усовершенствованные инструменты и др. то второе направление это миниинвазивная, в первую очередь видеоэндоскопическая хирургия.

Со времени первых лапароскопических холецистэктомий Erich.Muhe (1986) и  Philipp Mouret (1987) и лапароскопических аппендэктомий Кurt Semm (1983) – симультанное удаление червеобразного отростка при гинекологической операции и J.H. Schreiber (1987) - лапароскопическое удаление воспаленного аппендикса, лапароскопическая хирургия, а вслед за ней и торакоскопическая, артроскопическая, нейрохирургическая и т.д. занимают все новые позиции, заменяя открытые лапаротомные, люмботомные, торакотомные и другие «открытые» вмешательства. Первая лапароскопическая холецистэктомия в Советском Союзе была выполнена Ю.И.Галлингером в 1991 году.

Эндохирургические технологии по их значимости сравнивают с внедрением асептики и антисептики, эндотрахеального наркоза, экстракорпорального кровообращения, микрохирургии (Федоров И.В. и соавт., 2007). В настоящее время видеоэндоскопически выполняют практически все абдоминальные операции, включая панкреатодуоденальную резекцию. Очевидным преимуществом видеоэндоскопической хирургии является возможность выполнения симультанных операций на различных органах брюшной полости. Снижение травматичности этих операций было достигнуто заменой карбоксиперитонеума на аргонперитонеум (Лохвицкий С.В. и соавт., 2007).

Определенную конкуренцию лапароскопической хирургии представляет минидоступная хирургия с помощью набора инструментов «Миниассистент» (Прудков М.И., 2007) или без таковых. Мы считаем методом выбора лапароскопическую холецистэктомию, однако при показаниях к вмешательству на холедохе, а также при экстренных операциях у больных с декомпенсированной сердечно-легочной патологией применяем минидоступ (Лохвицкий С.В. и соавт., 2008). При этом многолетнюю дискуссию об оптимальных сроках оперативного вмешательства при остром холецистите можно считать завершенной: данный диагноз определяет показания к срочной операции. Наш опыт подтверждает также данные контролируемого исследования (О.Э.Карпов и соавт., 2005), что лапароскопическая холецистэктомия одинаково безопасна и эффективна для больных с ожирением и без него.

Желчнокаменной болезнью страдает каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина, причем в контингенте старше 60 лет ¼ населения земного шара имеют камни желчного пузыря, а после 70 лет – 1/3. По данным 6 Всемирного конгресса  гастроэнтерологов, холецистолитиаз уступает лишь атеросклерозу и служит поводом для ежегодного проведения 2,5 миллионов оперативных вмешательств. Это определяет медицинское, общественное и экономическое значение современных эндоскопических операций при патологии желчных путей.

Один из путей дальнейшего прогресса хирургических технологий заключается в применении роботизированной хирургии с помощью систем типа da Vinci, соединяющих высокопрофессиональную эндоскопическую хирургию с самыми современными технологиями – микромеханикой, трехмерной визуализацией и компьютерным управлением.

Безусловный прогресс хирургии, достигнутый в результате разработки и внедрения в широкую клиническую практику видеоэндоскопической и других вариантов миниинвазивной хирургии, имеет и другую сторону (как любили говорить при социализме – единство и борьба противоположностей).

А.С.Ермолов и соавт. (2004)  предостерегает от появляющегося иногда ошибочного суждения, что «миниинвазивная хирургия – это чуть ли не особая хирургия» и ей не присущи недостатки и осложнения классических оперативных вмешательств. При этом с массовым внедрением в практику этих технологий теряется опыт классических оперативных вмешательств на гепатобилиарной системе, полностью отказаться от которых не возможно.

Другая новая хирургическая технология - микрососудистая хирургия была успешно применена нами при реплантации пальцев (Лохвицкий С.В., 1986) и при хирургической реабилитации больных с последствими поврежденией кисти и предплечья  (Дзоценидзе Н.Н., 1998).  Наша клиника имела большой опыт микрохирургических лимфовенозных анастомозов и благоприятные ближайшие результаты при лимфэдеме (хроническом лимфатическом отеке) конечностей (Альбертон И.Н., 1981; Богомолов А.Д., 1988; Лохвицкий С.В., 1987). Однако изучение отдаленных результатов этих операций показало, что положительный эффект имел место лишь у пациентов с обструктивной лимфедемой при наличии расширенных лимфатических сосудов и хорошего подпора лимфы, а при 3-Б и 4 стадии лимфедемы (слоновости) операцией выбора является дермолипофасцэктомия.

Еще одна новая технология была разработана и применена в профилактике и лечении хирургической инфекции – это электроимпульсная санация, достигаемая воздействием импульсного электрического разряда в жидкой среде на гнойную рану или полость абсцесса (Лохвицкий С.В., Тургунов Е.М., Азизов И.С., 2004).

Нельзя не упомянуть и современные диагностические технологии - УЗИ, КТ, МРТ, без которых в хирургической клинике мы не можем обойтись и которые заменили ряд инвазивных контрастных исследований, а так же современные эндоскопические исследования и операции.

Литература

  1. Альбертон И.Н. Лимфовенозные анастомозы при лимфэдеме нижних конечностей. Дис. …канд. мед. наук. Москва. 1981. 21 с.
  2. Богомолов А.Д. Хирургическое лечение и реабилитация больных с хроническими лимфатическими отеками конечностей. Дис. … докт.мед.наук. Москва. 1988. 28 с.
  3. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. Москва. 2004. 66 с.
  4. Дзоценидзе Н.Н. Микрохирургическая реабилитация больных с последствиями повреждений кисти и предплечья. Дис. … канд.мед.наук. Москва.1998. 21 с.
  5. Ермолов А.С., Упырев А.В., Иванов П.А. Хирургия желчнокаменной болезни от прошлого к настоящему. Хирургия. 2004. №5. С.4-9.
  6. Карпов О.Э., Авксентьева М.В., Сура М.В. и др. Современные технологии в хирургическом лечении желчнокаменной болезни. Эндоскопическая хирургия. 2005. №6. С.43-50.
  7. Лохвицкий С.В. Первый опыт реплантации пальцев и верхней конечности.  Комплексное лечение и реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями суставов. Алма-Ата. 1986. С.72-74.
  8. Лохвицкий С.В. Нарушения лимфоотока и их хирургическая коррекция. Хирургия. 1987. №7. С.59-62.
  9. Лохвицкий С.В., Цешковский М.В., Блавутский Я.С. Эндовидеолапароскопическая и минидоступная холецистэктомия.  Второй конгресс хирургов Казахстана. Алматы. 2003. С.158-159.
  10. Лохвицкий С.В., Тургунов Е.М., Азизов И.С. Электроимпульсная санация в профилактике и лечении послеоперационных гнойных осложнений. Караганда. 2004. 104 с.
  11. Лохвицкий С.В., Тургунов Е.М., Хамитова И.М. Аргон- и карбоксиперитонеум при лапароскопической холецистэктомии: результаты сравнительной оценки травматичности доступа. Эндоскопическая хирургия. 2007. №4. С.31-35.
  12. Прутков М.И. Основы минимально инвазивной хирургии. Екатеринбург. 2007. 64 с.
  13. Федоров И.В., Сигал Е.И., Курбангалеев А.И. Оперативная лапароскопия в хирургии, гинекологии и урологии. Москва: Профиль. 2007. 287 с.
Фамилия автора: С.В.Лохвицкий
Год: 2010
Город: Караганда
Категория: Медицина
Яндекс.Метрика