Применение методов экстракорпоральной детоксикации у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости

В статье показана эффективность раннего применения комплексной детоксикации, у больных с острой абдоминальной хирургической патологией, которая позволяет эффективно устранять эндотоксиновую агрессию и уменьшать развитие гепаторенальной дисфункции.

Введение.

Проблема устранения хирургического эндотоксикоза является одной из наиболее значимых в современной медицине, особенно при оказании неотложной хирургической помощи. Тяжелая острая абдоминальная хирургическая патология в значительном проценте случаев сопровождается развитием эндотоксикоза. В зависимости от степени тяжести эндотоксиновой агрессии в послеоперационном периоде развиваются нарушения функций различных органов и систем[1,2].

Как правило, первыми на пути эндотоксикоза в структуре органных нарушений оказываются печень и почки, являющиеся органами детоксикационно-метаболической системы организма. При этом развитие синдрома кишечной недостаточности существенно увеличивает вклад в прогрессирование хирургического эндотоксикоза и печеночно-почечной недостаточности [3,4]. Отношение к применению экстракорпоральных методов детоксикации организма в комплексном лечении хирургического эндотоксикоза до настоящего времени остается неоднозначным. Большая часть исследователей считают эти методы достаточно эффективными и рекомендует их к широкому использованию в лечении тяжелых эндотоксикозов [5,6].

Другие авторы выражают более сдержанное отношение к активному применению этих методов и считают оправданным их использование лишь при очень тяжелых формах эндотоксикозов, либо в стадии декомпенсации заболевания в целях протезирования утраченных организмом функций выведения и детоксикации эндотоксинов [7,8].

Разработка оптимальных схем лечения хирургического эндотоксикоза и профилактики прогрессирования органной (печеночно-почечной недостаточности) в послеоперационном периоде является приоритетным направлением в современной неотложной абдоминальной хирургии.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургических вмешательств у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости путем оптимизации комплексной схемы лечения эндотоксикоза в послеоперационном периоде на основе применения экстракорпоральных методов детоксикации.

Материал и методы исследования

Проанализированы результаты лечения 54 пациентов с острой хирургической патологией брюшной полости, сопровождавшейся эндотоксикозом средней и тяжелой степени, потребовавшей экстренного оперативного пособия.

Наблюдавшиеся нозологические формы острой представлены в таблице 1.

хирургической патологии и спектр выполненных операций

Таблица 1 - Нозологические формы и спектр выполненных операций

У всех больных помимо стандартных методов обследования проводили оценку тяжести состояния по шкале APACHE II. При этом в случае наличия перитонита его тяжесть и прогноз, а также необходимость санационныхрелапаротомий определяли по Мангеймскому индексу. Оперативное пособие у таких больных дополнялось не только санацией, но и назоинтестинальнойинтубацией. Для динамического контроля и раннего выявления органной дисфункции использовали посиндромный диагностический алгоритм, включавший мониторинг эндотоксикоза (лейкоцитоз, ЛИИ, нейтрофильный индекс), мониторинг функционального состояния печени (общий белок, альбумин, фибриноген, АЛТ, АСТ, билирубин, щелочную фосфатазу, мочевину) и почек (креатинин, объем мочеотделения, уровень клубочковой фильтрации, калий, натрий), мониторинг синдрома кишечной недостаточности (моторно-эвакуаторная и всасывательная активность).

Все больные были распределены на две группы, идентичные по полу, возрасту и патологии: группа 1 - пациенты, которым обеспечивали применение с первых суток послеоперационного периода комплекса ранней (при APACHE менее 15) экстракорпоральной детоксикации (гемодиафильтрация, плазмаферез) в составе интенсивной терапии (n = 34), группа 2 (контрольная группа) - пациенты (n = 20), которым в послеоперационном периоде применяли стандартную тактику ведения (полный комплекс лечения, но с использованием методов экстракорпоральной детоксикации в более поздние сроки, при АPACHE около 20 и выше). Во всех группах экстракорпоральная детоксикация проводилась на аппаратах Haemoneticsи Prismaflex (Gambro). Статистическая обработка производилась с помощью программ MS Exel 2003, BioStat 8.

Результаты исследования и их обсуждение.

В основной группе (группа 1) разрешение эндотоксикоза и профилактика нарушений функций печени и почек проводились с первых суток послеоперационного периода с помощью комплекса мероприятий, включавшего: детоксикацию, профилактику синдрома интраабдоминальной гипертензии, протекцию слизистых оболочек, гепато- и нефропротекцию. Это позволило ускорить ликвидацию эндотоксикоза, сократить сроки нормализации гомеостатических параметров организма и функционирования органов детоксикационно метаболической системы, в том числе печени и почек в группе 1, по сравнению со 2 группой (таблица 2).

Таблица 2 - Динамика характеристик хирургического эндотоксикоза и состояния органов детоксикационно-метаболической системы (М±m)

Применение ранней экстракорпоральной детоксикации позволило в послеоперационном периоде у больных с острой абдоминальной хирургической патологией снизить процент гепаторенальных дисфункций и полиорганной недостаточности, ускоряла нормализацию моторно- эвакуаторной и всасывательной активности кишечника: длительность его пареза у больных группы 1 составила 1,6 ± 0,8 суток по сравнению со 2-й группой 2,8 ± 1,2 суток (таблица 3).

Таблица 3 - Эффективность комплексного подхода к устранению хирургического эндотоксикоза

Выводы.

1. Применение тактики ранней комплексной детоксикации, включающей методы экстракорпоральной детоксикации, у больных с острой абдоминальной хирургической патологией позволяет эффективно устранять эндотоксиновую агрессию и уменьшать развитие гепаторенальной дисфункции.
2. Ранняя комплексная детоксикация с применением методов, воздействующих на основные звенья патогенеза эндотоксиновой агрессии, активная экстракорпоральная поддержка функции печени и почек до развития декомпенсации и стойкой утраты их работоспособности, позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с неотложной патологией органов брюшной полости

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гологорский В. А., Гельфанд Б.Р., Богдатьев В.Е. и др. Полиорганная недостаточность при перитоните // Тез. 31-го Всес. съезда хирургов. — Ташкент: 1986. — С. 34 - 35.
2. Ерюхин И. А., Шашков Б. В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. - СПб.: Логос, 1995. — 304 с.
3. Ерюхин И. А., Петров В. П., Ханевич М. Д. Кишечная непроходимость. Руководство для врачей. — СПб.: Питер, 1999. — 448 с.
4. Мороз В.В., Лукач В.Н., ШифманЕ.М.,Долгих В.Т., Яковлева И.И. Сепсис. Клинико – патофизиологические аспекты интенсивной терапии. - Петрозаводск: Интел Тек, 2004. – 201 с.
5. Исмаилов Е.Л., Ералина С.Н., Текесбаев К.Ж. Экстракорпоральные методы детоксикации при печеночной недостаточности // Медицина. – Алматы: 2016. - №11(173). - С. 97-102.
6. Исмаилов Е.Л. Применение методов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции в комплексном лечении абдоминального сепсиса // Медицина. - Алматы. 2017. - №4(178). - С. 266-272.
7. Хорошилов С.Е., Павлов Р.Е., Смирнова С.Г. и др. Высокообъемная гемофильтрация в лечении» сепсиса и септического шока // Альманах анестезиологии и реаниматологии. — 2007. — № 3. — С. 631-639.
8. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе // Анестезиология и реаниматология. - 1999. - № 6. - С. 28-33.
9. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. Программируемый перитонеальный лаваж в лечении распространенного перитонита // Анналы хирургии. - 1996. - №2. - С. 25-29.