Сравнительный анализ послеоперационного восстановления биохимических показателей крови у пациентов с механической желтухи при желчнокаменной болезни

В настоящей работе сообщаются результаты сравнительной оценки динамики восстановления биохимических показателей крови при часто применяемых желчеотводящих операциях в ургентной хирургии при механической желтухе литогенного генеза. Исследовано более сто история болезни больных с ЖКБ, осложненной механической желтухой, находившихся на лечении в ГКБ№4 г. Алматы в период с 2010 по 2014 гг. среди них 43,6 % мужчины и 56,4 % женщин в возрасте от 16 до 90 лет, средний возраст – 62 гоДа. При этом установлено что, применение в качестве лечения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) приводит эффективному восстановлению билирубина общего и энзимов АлАТ и АсАТ. Наружное дренирование дает ощутимое снижение как прямого, так и общего билирубина, но самым важным моментом является быстрое восстановление паренхимы печени. Внутреннее дренирование холедоха также эффективно восстанавливает биохимические показатели и даже опережает в этом наружное дренирование, но уступает ЭПСТ в показаниях общего билирубина.

Актуальность. С каждым годом количество больных с патологиями биллиарного тракта неуклонно растет, что требует от нас пристального внимания. По данным множества исследований эта болезнь молодеет, что в свою очередь снижает качество жизни пациентов с этим диагнозом. Среди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми могут быть признаны те, которые сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи (МЖ) [1]. Рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ) [2] сопровождается увеличением частоты ее осложненных форм. Наиболее частой причиной МЖ является холедохолитиаз: от 48,8 до 91% случаев [3; 4; 5; 6].

Целью исследования явилось сравнительная оценка динамики восстановления биохимических показателей крови при часто применяемых желчеотводящих операциях в ургентной хирургии при механической желтухе литогенного генеза.

Материалы и методы. В данной статье, представлены материалы ретроспективного анализа, а также данные из отечественной и зарубежной литературы по данной тематике и консультативные данные специалистов данной области. Было отобрано 101 история болезни больных с ЖКБ, осложненной механической желтухой, находившихся на лечении в ГКБ№4 г.Алматы в период с 2010 по 2014 гг. среди них 44 мужчины (43,6 %) и 57 женщин (56,4 %) в возрасте от 16 до 90 лет, средний возраст – 61,9 ± 3,26 лет.

В качестве лечения этих пациентов были выбраны 4 подхода: консервативная терапия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), холедохолитотомия с внутренним дренированием, то есть наложение внутренних билиодегистивных анастомозов (далее внутреннее дренирование) и холедохолитотомия с наружным дренированием холедоха (далее наружное дренирование). Консервативная терапия была применена по отношению к 5 больным (4,95%), ЭПСТ выполнена у 19 (18,81%), наружное дренирование у 71 (70,29%) и внутреннее дренирование 6 (5,94%).

После оказанной терапий определялись средние сроки нормализации лабораторных показателей крови: общего и прямого билирубина, аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма глутамилтранспептидазы (ГГТ), характеризующих холестаз и степень повреждения печеночных клеток в зависимости от степени тяжести желтухи.

Статистическая обработка данных осуществлялась по критерию Стьюдента, критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты и их обсуждение. После терапий купированы болевой, интоксикационный синдромы, разрешались явления холестаза, улучшилось функциональное состояние печени. Анализ полученных результатов (диаграмма 1) показал отсутствие статистически значимых гендерных различий, что свидетельствует о равной предрасположенности обеих полов.

В результате анализа полученных данных была выявлена тенденция к «омоложению» этого заболевания (диаграмма

Как видно из ниже представленной диаграммы 4, МЖ при ЖКБ возможно, имеет этническую предрасположенность. Русские болеют больше и более того есть тенденция к росту как показывает нам период с 2013 по 2014 в котором произошел резкий скачок. Противоположно этим данным у этнических казахов за этот же период произошел еще более 3). Так за период с 2012 года по 2014 болезнь «помолодела» на 9 лет, что является опасным сигналом.

резкий спад, и приближается к показателям других национальностей, таких как уйгуры, еврей, корейцы, немцы и греки. Возможно, причиной является образ жизни, питание и другие факторы что требует дополнительных исследований.

Как было ранее указано, применялись три разных вида хирургического вмешательства для разрешения этого заболевания. ЭПСТ большинством авторов признана оптимальным способом декомпрессии [7;8;9]. Некоторые хирурги, тем не менее, относятся к данной методике сдержанно, вследствие риска развития ряда серьезных осложнений, таких, как кровотечение, острый панкреатит, острый холангит, ретродуоденальная перфорация и других неспецифических осложнений, возникающих у 5,4 – 18,3 % пациентов. Прослеживаются негативные высказывания относительно нарушения целостности сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка [10]. В связи с этим ряд специалистов заменяют её холедохолитотомией, что закономерно сказывается вснижений количества первой и увеличения второй (диаграмма 5).

Для оценки динамики восстановления пациентов с механической желтухой при желчекаменной болезни, весь спектр наших больных был разделен, во-первых, по степени тяжести желтухи (диаграмма 6), во-вторых, по видам операции которые проводились и соответствующей динамике биохимических показателей в послеоперационный период (таблица 1).

Таблица 1

Как видно из таблицы 1, ЭПСТ дает более эффективное снижение билирубина общего, соответственно быстрое спадание клинической симптоматики, в тоже время более длительное восстановление паренхимы печени, о чем свидетельствует показатели АлАТ и АсАТ. Наружное дренирование дает ощутимое снижение как прямого, так и общего билирубина, но самым важным моментом является более быстрое и значительное восстановление паренхимы печени (АлАТ и АсАТ). Внутреннее дренирование холедоха также эффективно восстанавливает биохимические показатели и даже опережает в этом наружное дренирование, но уступает ЭПСТ в показаниях билирубина общего.

Выводы.

Выявлено «омоложение» механической желтухи при желчнокаменной болезнью, это подтверждается статистическим данными клинического материала.

Малоинвазивные операции при механической желтухе различного генеза позволяют сократить длительность пребывания больных в стационаре в 1,6 раза и срок послеоперационного периода в ~ 1;4 раза.

Использование наружного дренирование, показало свою эффективность в тактике лечений механической желтухи при желчекаменной болезни, что подтверждается биохимическими показателями крови пациентов в короткие сроки.

Следует отметить, что при изучении данной проблемы, выявлена этническая предрасположенность к механической желтухой при желчекаменной болезни, которая требует дальнейших генетических исследовании.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Иванов Ю. В., Чудных С. М. Механическая желтуха: диагностический алгоритм и лечение // Научно - практический журнал. - М.: Лечащий Врач, 2002. - №3. - С. 74-82.
2. Schreurs W. H., Juttman J. R., Stuifbergen W. N. H. M., Oostvogel H. J. M. Management of common bile duct stones // Surg. Endosc. - 2002.- №16. -Р. 1068-1072.
3. Ермаков Е. А., Лишенко А. Н. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков // Хирургия. - 2003. - № 6. - С. 68-74.
4. Кукош М. В., Гомозов Г. И. Трансдуоденальные вмешательства при осложненном холецистите // Учебное пособие. - Н. Ногород: Изд-во НГМА, 1995. - 68 с.
5. Ермолов А. С., Упырев А. В., Иванов П. А. Хирургия желчнокаменной болезни: от пройденного к настоящему // Хирургия. - 2004. - № 5. - С. 4-9.
6. Малков И. С., Бикмухаметов А. Ф., Чагаева З. И. Коррекция желчеоттока при осложненном калькулезном холецистите // Хирургия. - 2004. - № 7. - С. 19-22.
7. Chang K. K., Mo L. R., Yau M. P. Et al. Endoscopic sphincterotomy prior to laparoscopic cholecystectomy for the treatment of cholelithiasis // Hepatogastroenterology. - 1996. - №43. - Р. 203-206.
8. Golden W.E., Jonston J.C., Cleves M. A. S. Laparoscopic cholecystectomy in the geriatric population // J. Am. Geriatr.Soc. - 1996. - Vol.44. - №11. - P. 1380-1383.
9. Майстренко Н. А.,Стукалов В. В., Холедохолитиаз. - СПб.: ЭЛБИ, 2000. - 288 с.
10. Шаповальянц С.Г., Цкаев А.Ю., Грушко А.Ю. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т.2. - С. 117-122.