Клиническое течение заболевания у больных, перенесших ишемический инсульт в различных горных условиях Кыргызской республики

Результаты исследования 362 больных перенесших ИИ показали, что у жителей высокогорья преобладают такие факторы риска, как артериальная гипертензия (АГ), гиперхолестеринемия и отягощенная наследственность. ИИ у жителей высокогорья протекает с более выраженной общемозговой симптоматикой, более выраженными речевыми нарушениями и вегетативными расстройствами. На ЭКГ чаще встречаются ишемические изменения.

Сосудистые заболевания головного мозга занимают одно из ведущих мест в мире по частоте летальных исходов и развитию инвалидизации среди населения. По данным Heart Disease and Stroke Statistics (2014) у 6,8 млн. американцев в возрасте ≥20 лет развивается инсульт, каждые 4 минуты кто-нибудь умирает от него [1]. Литературные сведения распространенности, заболеваемости и смертности от инсульта в горных условиях противоречивы [2,3,4,5,6,7,8]. Многочисленными исследованиями, проведенными в КР, установлено, что горный климат оказывает модифицирующее влияние на частоту и клинические проявления практически всех заболеваний человека [9,10,11]. В исследованиях проведенных Тянь-Шане была показана высокая заболеваемость нарушений мозгового кровообращения (НМК) в высокогорном г. Нарыне по сравнению с г. Бишкек [12].

Таким образом, целью нашего исследования явилось изучение клинического течения инсульта у больных, перенесших ишемический инсульт в различных горных условиях Кыргызской Республики.

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Обследовано 362 больных с перенесенным ишемическим инсультом в течение последних 2^х лет (2008-2009 годы), средний возраст составил 58,91±0,51 лет. Диагноз инсульта базировался по критериям ВОЗ.

Критерии включения: клиническая картина впервые развившегося ишемического инсульта в течение последних 2^х лет (2008-2009 годы).

Критерии исключения из исследования: повторный инсульт; геморрагический инсульт либо спонтанное субарахноидальное кровоизлияние; наличие когнитивных и психических нарушений; невозможность самостоятельного передвижения вне помещения, отсутствие способностей к самообслуживанию, нарушение глотания, тазовые нарушения; острый инфаркт миокарда, наличие на ЭКГ мерцательной аритмии.

Больные в зависимости от места постоянного проживания были разделены на 2 группы: 1^ая группа (n=188, средний возраст 58,85±0,71 лет), больные с перенесенным ИИ, постоянно проживающие в условиях высокогорья (Нарынская область, 2500м над уровнем моря). 2^ая группа (n=174, средний возраст 56,59±0,65 лет), больные с перенесенным ИИ, постоянно проживающие в условиях низкогорья (Чуйская область, 1000м над уровнем моря). Анализируемые группы были сопоставимы по возрасту, типу инсульта и срокам заболевания.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Клинический осмотр кардиолога и невропатолога с оценкой факторов риска инсульта.
2. ЭКГ в 12 стандартных отведениях анализировались следующие показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС), наличие гипертрофии отделов сердца, нарушений ритма и проводимости сердца, отклонений сегмента ST (элевация или депрессия), инверсий зубцов Т, рубцовых изменений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ клинического течения ишемического инсульта у обследованного контингента больных показал, что повторные инсульты в течение года встречались чаще у жителей высокогорья (17,05% в 1^ой группе и 2,08% во 2^ой группе, p<0,001). Общемозговая симптоматика была более выраженной у больных в условиях гор и встречалась значительно чаще (в 65,9% случаев), чем у жителей низкогорья (в 19,8% случаев) (p<0,001). У горцев, перенесших ИИ речевые нарушения в виде афазии, дизартрии, нарушения чувствительности и вегетативные расстройства встречались достоверно чаще (рис.1).

Головокружение чаще сопровождало заболевание у больных перенесших инсульт в условиях высокогорья (51,1% против 19,8%, p<0,001). Парезы были у более 80% больных в обеих группах и достоверно не различались между группами (94,3% случаев в 1^ой группе и 89,6% случаев во 2^ой группе). Зрительные нарушения встречались недостоверно чаще у больных 1^ой группы (14,8% в 1^ой и 8,3% во 2^ой группе, p>0,05).

До и во время развития инсульта такие симптомы заболевания, как головные боли, головокружение, шум в голове, снижение памяти, работоспособности встречались чаще у больных в 1^ой группе. В обеих группах преобладало внезапное начало заболевания (73,8% случаев в 1^ой группе и 81,3% случаев во 2^ой группе). Анализ условий развития инсульта показал, что он чаще развивался во 2^ой группе во время или после психоэмоционального стресса. Другие условия развития инсульта одинаково часто встречались в двух группах, и достоверных различий между группами не было (рис. 2).

Изучение частоты встречаемости факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных перенесших ИИ в различных горных условиях показал, что наиболее чаще наблюдается преобладание инсульта развившегося на фоне артериальной гипертензии (АГ), однако чаще гипертония в анамнезе заболевания была у больных 1^ой группы - 92,02% против 85,06% во 2^ой группе (p<0,05). Гиперхолестеринемия способствует развитию атеросклероза и наряду с АГ является одним из главных причин развития инсульта [13,14]. У обследованных больных повышенный уровень холестерина чаще обнаруживался в 1^ой группе 20,74% и 12,14% во 2^ой группе (p<0,05), средний уровень общего холестерина был примерно одинаковым в обеих группах 4,90±0,10 в 1^ой и 4,79±0,13 во 2 ^ой группе соответственно (p>0,05). Известно, что курение увеличивает риск развития инсульта на 40% у мужчин и на 60% у женщин, что связано с развитием атеросклероза [15,16]. В работах Миррахимова М.М. и Мейманалиева Т.С. проведенных в нашей республике было показано, что распространенность курения среди коренных жителей высокогорья составляла 32,7%, среди горожан 48%, в исследовании «Интерэпид» (2013) было показано, что наибольшая распространенность курения приходится на 3039 лет и составляет 30,8% [17]. По результатам нашего исследования были получены аналогичные результаты, процент курящих пациентов был больше во 2^ой группе 33,33% против 23,94% в 1^ой группе (p<0,001).

Существенную роль в возникновении инсульта играет наследственная предрасположенность к развитию ЦВЗ [18,19,20]. При анализе факторов риска инсульта случаи с отягощенной наследственностью преобладали у больных перенесших инсульт в горных условиях (49,47% в 1^ой группе и 32,76% во 2^ой группе, p<0,001). Сахарный диабет также является основным риск фактором развития инсульта и является риск фактором для повторного инсульта [21]. У наших обследованных больных гипергликемия выявлялась у 22,87% в 1^ой группе и 20,23% во 2^ой группе (p>0,05).

Известно, что в остром периоде инсульта часто встречаются реполяризационные и ишемические изменения в миокарде [22, 23]. Распространенность ЭКГ изменений при остром инсульте составляет от 15 до 41,3%. Исследование работы сердца у здоровых горцев показали высокую частоту развития нарушений ритма и проводимости сердца по сравнению с жителями низкогорья [24]. У горцев молодого возраста при суточном мониторировании ЭКГ в несколько раз чаще, чем у зрелых горцев выявляется торможение сино-атриальной и предсердно-желудочковой проводимости. При исследовании больных с АГ, проживающих в высокогорье были характерны брадикардия, высокая степень венозной гипертензии и замедление линейной скорости кровотока [25].

В нашем исследовании анализ ЧСС по данным ЭКГ показал, что тахикардия с ЧСС >90 ударов в минуту чаще регистрировалась у больных в 1^ой группе (21,9% против 10,9% во 2^ой группе (p<0,05), а брадикардия с ЧСС <50 ударов в минуту преимущественно встречалась у больных во 2^й группе (22,08% против 0,09% в 1^ой группе, p<0,02). Отклонение электрической оси сердца вправо, и ЭКГ признаки перегрузки/гипертрофии ПЖ выявлялись только у больных в 1^ой группе у 8 больных (6,15%). Признаки гипертрофии ЛЖ достоверно чаще выявлялись во 2^ой группе (8,46% в 1^ой группе и 31,3% во 2^ой группе, p<0,001).

Нарушения ритма сердца в виде изолированных желудочковых экстрасистол (ЖЭС) на стандартной ЭКГ были зарегистрированы в 2,31% в 1^ой группе и 8,7% во 2^ой группе (p<0,02). Из нарушений проводимости атриовентрикулярная блокада I степени на стандартной ЭКГ была выявлена у 6 больных (4,62% случаев) в 1^ой группе и у 1 больного (0,87%) во 2^ой группе (p>0,05). Ишемические изменения, такие как депрессия сегмента ST достоверно чаще встречались у больных в 1^ой группе: переднеперегородочной области ЛЖ - 9,09% в 1^ой и 1,09% во 2^ой группе, p<0,005, боковой стенки ЛЖ - 15,45% в 1^ой и 6,59% во 2^ой группе, p<0,05 и нижней стенки ЛЖ - 6,36% в 1^ой и 1,09% во 2^ой группе, p<0,05. Негативные зубцы Т регистрировались только у больных в 1^ой группе (у 3,63% случаев). Рубцовые изменения были выявлены в обеих группах, однако чаще встречались у больных в 1^ой группе (рубцовые изменения нижней стенки ЛЖ - 11,8% случаев в 1^ой группе и 1,09% случаев во 2^ой группе, p<0,001).

Таким образом, по результатам нашего исследования выявлен ряд особенностей клинического течения ИИ у горцев: тяжелое течение заболевания, инсульт протекает с более выраженной общемозговой симптоматикой и речевыми нарушениями, преобладание таких факторов риска, как отягощенная наследственность, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия. Эти особенности клинического течения ИИ в условиях высокогорья вероятно можно объяснить сложным взаимодействием таких факторов риска, как отягощенная наследственность, нерегулярное лечение артериальной гипертензии, отсутствием профилактических и реабилитационных программ, влиянием климатических факторов (гипоксия, холод). Для выяснения роли каждого из перечисленных факторов необходимы дальнейшие исследования.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Go A., Mozaffarian D., Roger V. Heart Disease and Stroke Statistics - 2014 Update. [Text]: A Report from the American Heart Association //Circulation. – 2014. – V.129. – Р. 28 – Р. 292.
2. McKenzie D.C., Goodman L.S., Nath C., et al. Cardiovascular adaptations in Andean natives after 6 weak of exposure to sea level //J. Appl. Physiol. – 1991. – V.70. – №6. – Р. 2650-2655.
3. Collins R., Peto R., MacMahon S. Blood pressure, stroke and coronary heart disease, part 2: short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context / /Lancet. – 1990. – V.335. – Р. 827-838.
4. Niazz A. Nayaar S.J. Cerebrovascular stroke at high altitude // Coll. Physician. Surg. Pak. – 2003. – V.13. – №8. – Р. 446-448.
5. Al Tahan A., Buchur J., Khwsky F., et al. Risk factors of stroke at high and low altitude areas in Saudi Arabia // Arch. Med. Res. – 1998. – V.29. – №2. – Р. 173-177.
6. Jha S., Anand A., Sharma V., et al. Stroke at high altitude: Indian Experience // High alt. med. and Biol. – 2002. – V.3. – №1. – Р. 21-25.
7. Faeh D., Gutzwiller F., M.Bopp. Lower mortality from coronary heart disease and stroke at higher altitudes in Switzerland // Circulation. – 2009. – V.11. –120. – №6. – Р. 495 – 501.
8. Мурзалиев А.М., Кадырова З.А, Тургунбаев Д.Д. и др. Профилактика нарушений мозгового кровообращения // ЦАМЖ. – 1998. –Т.4. – № 2-3. – С. 18–22.Миррахимов М.М. Очерки о влиянии горного климата Средней Азии на организм: очерки. – Кыргызстан: 1964. – 212 с.
9. Миррахимов М.М., Мейманалиев Т.С. Высокогорная кардиология: очерки. – Фрунзе: 1984. – 315 с.
10. Миррахимов М.М., Гольдберг П.Н. Горная медицина: очерки. – Фрунзе: 1978. – 182 с.
11. Мурзалиев А.М. Ангионеврология в Кыргызстане: некоторые итоги и последующие шаги // ЦАМЖ. - 2009. - №3. - T.XV. - С. 204-207.
12. Gorelick P.B. New horizons for stroke prevention: PROGRESS and HOPE // Lancet. Neurol. - 2002. - V.1.- Р. 149-156.
13. Gorelick P.B. Stroke prevention: windows of opportunity and failed expectations? A discussion of modifiable cardiovascular risk factors and a prevention proposal // Neuroepidemiology. - 1997. - V.16. - Р. 163-173.
14. Mast H., Thompson J.L., Lin I.F., et al. Cigarette smoking as a determinant of high-grade carotid artery stenosis in Hispanic, black, and white patients with stroke or transient ischemic attack // Stroke. - 1998. - V. 29. - №5. - Р. 908-912.
15. Kawachi I., Colditz G., Stampfer M., et al. Smoking Cessation and Decreased Risk of Stroke in Women // JAMA. - 1993. - V.269. - Р. 232236.
16. Полупанов А.Г., Халматов А.Н., Алтымышева А.Т. и др. Распространенность сердечно-сосудистых факторов риска среди жителей Кыргызской Республики трудоспособного возраста (по данным международного исследования «ИНТЕРЭПИД»). Часть I. Распространенность курения, злоупотребления алкоголем и физической гиподинамии //ЦАМЖ. - 2013. - №2-3. - T.XIX.- С.110117.
17. Скворцова В.И., Лимборская С.А., Сломинский П.А. и др. Генетика ишемического инсульта // Журн. неврол. и психиатр. - 2001. - №4. - С. 10-18.
18. Скворцова В.И., Лимборская С.А., Сломинский П.А. и др. Роль полиморфных вариантов генов ренин- ангиотензиновой системы, эндотелиальной NO-синтазы и р53 в развитии основных факторов риска сосудистой патологии головного мозга и в формировании инфаркта мозга // Сопśİİİит Medicum. - М.: 2003. - №5.-Т.5. - С. 12-15.
19. Hamosh A., Scott A., Amberger J., et al. Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM), a knowledgebase of human genes and genetic disorders // Nucleic. Acids. Res. - 2002. - V. 30. - Р. 52-55.
20. Goldstein L.B., Adams R., Alberts M.J., et al.Guideline: Primary Prevention of Ischemic Stroke. A guideline from the AHA/ASA Stroke Council // Stroke. - 2006. - V.37. - Р. 1583-1633.
21. Davis T.P., Alexander J., Lesch M. Electrocardiographic changes associated with acute cerebrovascular disease: a clinical review // Prog. Cardiovasc. Dis. - 1993. - V.36. - №3. - Р. 245-260.
22. Dogan A., Tunc E., Ozturk M., et al. Comparison of electrocardiographic abnormalities in patients with ischemic and hemorrhagic stroke // Erdemoglu AK. Anadolu Kardiyol. Derg. - 2004. -V. 4. - №2. - Р.135-140.
23. Миррахимов М.М., Т.С.Мейманалиев. Высокогорная кардиология. Очерки. - Фрунзе: 1984. - С. 315.
24. Гринштейн Б.Я. Некоторые показатели гемодинамики, электрокардиографии, баллистокардиографии и периферической крови у жителей Памира (у здоровых и больных артериальной гипертонией): автореф. дис. … канд. мед. - Фрунзе, 1966. - 25 с.