Резюме
Метастатичесие поражения печени опухолями является одним из актуальной проблемой современной онкологии. По литературным данным каждая третья онкологическая патология не зависимо от расположения первичного очаго дают метастазы в печень. Онкологическое поражение печени не не зависимо от источника патологического процесса, является значимой клинической, социальной и экономической проблемой. Значительное увеличение удельного веса данной патологии в последнее время существенно влияет на уровень жизни больных и требует детального изучение и решения проблем. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с опухолями печени по данным ГОО г.Шымкент с 2015 г. проведенные местными хирургами без привлечения иностранных специалистов.
Ключевые слова: резекция печени, первичный рак печени. метастаз, доля печени, стадия развития, лобэктомия.
Актуальность проблемы: Диагностика и лечение первичных и метастатических опухолей печени остается одной из наиболее сложных и нерешенных проблем современной клинической онкологии. Неуклонный рост количества больных злокачественными новообразованиями приводит к увеличению частоты выявления первичного рака печени, который составляет не менее 3-5% в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в СНГ. В настоящее время считается установленным, что у каждого третьего больного злокачественными новообразованиями находят метастазы в печени независимо от локализации опухоли. Несмотря на внедрение в практику здравоохранения современных методов диагностики, таких как УЗИ, КТ, сцинтиграфия, МРТ, лапароскопия, определение опухолевых маркеров, патоморфологическая верификация диагноза и др., больные продолжают поступать в специализированные клиники в поздней стадии заболевания. Основными причинами запущенности опухолевого процесса являются отсутствие онкологической настороженности врачей общелечебной сети; пренебрежение оценкой этиологических факторов, приводящих к развитию рака печени; неправильный выбор тактики лечения, самолечение и использование методов народной медицины больными и т.д. Резектабельность, отражающая своевременность диагностики опухолей печени составляет в настоящее время от 2 до 20 %, лишь в отдельных специализированных центрах – до 30%. Между тем резекция типа право- и левосторонней гепатэктомии является единственным радикальным методом лечения рака печени. Выполнение таких радикальных операций остается сложным и опасным для жизни пациентов [1].
По данным ВОЗ, ежегодно во всем мире регистрируется четверть миллиона новых случаев первичных опухолей печени, а их отношение ко всем другим опухолям составляет 5-11%. Если в 1985 г. первичный рак печени (ПРП) занимал 8-е место в мире среди часто встречающихся онкологических заболеваний, то в 1995 г. ПРП занимал уже 5-е место в мире. В 2000 г. заболеваемость раком печени, по оценке международной ассоциации по исследованию рака (МАИР), достигла 564 тыс. вновь зарегистрированных случаев. И в том же году от него погибло 549 тыс. человек, т.е. показатели заболеваемости и смертности при раке печени сходны. В общей сложности по количеству смертей за год рак печени стоит на 3-м месте после рака легкого и желудка [1]. Географическое распространение и частота заболеваемости весьма неравномерны. Так, относительная частота ПРП составляет в Сенегале 67%, в Южной Африке – 51%, в Малайзии – 41,6%, в Китае – 30%, в Индии и на Филиппинах – 20%, в США – 2,5%, в Европе – 1,2%.
В СНГ самая высокая заболеваемость ПРП отмечена в Тюменской области. В Ханты-Мансийске, Октябрьском и Ханты-Мансийском районах стандартизованные показатели заболеваемости составили 44,4-58,7 на 100 000 населения [2]. По данным Д.В.Комова [3], ПРП в этом регионе составляет 18,7% среди всех опухолевых заболеваний. При этом по заболеваемости холангиоцеллюлярным раком печени, который наряду с описторхозом является краевой патологией, Ханты-Мансийский национальный округ занимает 1-е место в мире.
Рак печени чаще возникает у мужчин. Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 4:1, за исключением Тюменской области, где рак печени чаще встречается у женщин, страдающих описторхозом. Наиболее часто рак печени наблюдается у лиц в возрасте 51-60 лет, несколько реже – в возрасте 61-70 и 41-50 лет. Следует отметить, что при вирусном циррозе рак печени развивается раньше, средний возраст больных составляет 60 лет, при алкогольном – позже (средний возраст 65 лет). Как исключение ПРП встречается также у лиц молодого возраста и в раннем детском возрасте.
По данным 2010 года в Казахстане рак печени составил 2,9% среди всех злокачественных опухолей. Показатель заболеваемости на 100 000 человек составил 5,2, смертности – 4,8. Высокие показатели заболеваемости по Западно-Казахстанской (10,2), Кызылординской (7,8), Атырауской (6,8) областям и г. Алматы (7,2); низкие по Мангистауской (2,7), Алматинской (3,2), Карагандинской (4,0), Северно-Казахстанской (4,2), Южно-Казахстанской (5,2) областям и г. Астана (3,9) [4]. 1 летальный случай от массивного желудочного кровотечения на фоне развития желчных свищей. Послеоперационная летальность по нашим данным в группе злокачественных опухолей составила 6,25%, в группе доброкачественных опухолей – 4,7%. Общая послеоперационная летальность – 5,6%.
Материалы и методы: Для определения тактики лечения больных раком печени мы применяем обновленную Барселонскую классификацию от 2011 года [5]. В большинстве случаев нами используется глиссоновая техника при обширных операциях на печени, которая позволяет определить точные границы долей печени при ее пережатии по демаркационной линии, а также применяем классическую технику для верификации элементов гепатодуоденальной связки. Для контроля интраоперационного кровотечения мы применяем Прингл маневр. Для паренхиматозной диссекции используется метод “kelly clasia”.
Результаты и обсуждение: С 2015 г. по настоящее время на диспансерный учет по поводу первичного рака печени взято 580 больных. Из них в I и II стадиях заболевания 89 больных, в III стадии заболевания 372 больных, в IV стадии 119 больных. За указанный период нами выполнено 32 операции на печени у больных первичным раком печени и 21 операция на печени по поводу доброкачественных опухолей печени с подозрением на рак печени на момент госпитализации (атипичные кавернозные гемангиомы, а также аденомы, абсцессы и туберкулёз печени). В группе злокачественных опухолей: 7 случаев правосторонней гепатэктомии, 4 левосторонней гепатэктомии, 1 случай резекции VI сегмента печени, 10 больным выполнена туморэктомия, 1 случай туморэктомии печени и правосторонней гемиколэктомии, 1 случай левосторонней гепатэктомии с интраоперационной радио-частотной аблацией (РЧА) опухолевого узла VIII сегмента печени, 1 случай правосторонней задней резекции печени (резекция VI-VII сегментов), 1 случай двухэтапной правосторонней гепатэктомии (I этап – перевязка правой воротной вены, II этап – правосторонняя гепатэктомия), 1 случай резекции мочевого пузыря и левосторонней гепатэктомии у больного раком левой доли печени и раком мочевого пузыря (первичномножественный рак), 2 случая перевязки правой портальной вены, 1 случай расширенной левосторонней гепатэктомии с резекцией холедоха и наложением гепатикоэнтероанастомоза на Ру петле по поводу опухоли Клацкина, 1 случай правосторонней гепатэктомии и наложением гепатикоеюноанастомоза на Ру петле по поводу опухоли Клацкина, 1 случай расширенной правосторонней гепатэктомии с резекцией I сегмента печени и туморэктомиями метастазов левой доли печени. В группе доброкачественных опухолей: 3 правосторонней гепатэктомии, 3 случая левосторонней гепатэктомии, 4 туморэктомии, 3 случая правосторонней задней резекции печени, 5 случаев вскрытия, санации и дренирования абсцессов печени, 2 случая левосторонней лобэктомии печени, 1 случай резекции I сегмента (хвостатой доли) печени с туморэктомиями правой доли печени. Из осложнении в послеоперационном периоде у 2 больных имело место нагноение послеоперационной раны, у 1 больной на 10-е сутки после левосторонней гепатэктомии сформировался абсцесс на месте резецированной левой доли который был удален пункционным методом под УЗИ контролем, у 2 больных после туморэктомии образовались биломы на месте резецированной части печени которые также были удалены пункционным методом под УЗИ контролем. У 1 больной после правосторонней гепатэктомии имело место желчеистечение с резецированной поверхности печени с развитием желчного перитонита по поводу которой произведена релапаротомия. У 3 больных через 1 год после гемигепатэктомии развился рецидив опухоли в оставшейся доле печени. В группе злокачественных опухолей печени в послеоперационном периоде умерло 2 больных в отделении реанимации и интенсивной терапии (1 больной от острой сердечнососудистой недостаточности, второй больной от ДВС синдрома). В группе доброкачественных опухолей фазе генерализации опухолевого процесса.
Выводы: В настоящее время, несмотря на определенные успехи в диагностике рака печени, резектабельность остается низкой, составляя в среднем по литературным данным 2-20%. Такая низкая резектабельность при раке печени связана с тем, что большинство больных поступают в стационары в запущенных стадиях заболевания когда все меру оперативного характера окажутся неэффективными.
Литература
- Тащиев Р.К. Первичный и метастатический рак печени. Донецк, 2008 г.-336 с.
- Шайн А.А. Рак органов пищеварения. Тюмень, 2000 г.-Т.3.-367 с.
- Комов Д.В., Рощин Е.В., Гуртовая И.Б. Лекарственное лечение первичного и метастатического рака печени.-М.: Триада-Х, 2002.-158 с.
- Нұрғазиев Қ.Ш., Сейтқазина Г.Ж. т.б. Қазақстан Республикасы онкологиялық қызметінің 2010 ж. жылдық көрсеткіштері (статистикалық мәліметтер). Алматы, 2011. 3-53 бб.
- EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of Hepatocellular Carcinoma, Journal of Hepatology 2012 vol. 56 908-943.