ТҮЙІН
Мақалада науқасты бақылауда екі жылдық жеке тәжірибе ғылыми мағлүматтармен салыстырылған. 15жасар науқаста диарея, дене салмағының төмендеуі, мальабсорбция мен ОЖЖ зақымдануының басқа да белгілерімен көрінген Уиппл ауруының типтік түрі диагностикаланған. Мальабсорбция белгілерімен бірге буындық, жүрек-қантамырлық, бронхо-өкпелік, жүйке жүйесінің зақымдануларында Уиппл ауруына күдікткену керек. Диагноз лимфа түйіндерінен және ішектің шырышты қабатынан алынған материалдарда PAS- оң болып табылғанда дәлелденеді.
Негізгі сөздер: Уиппл ауруы, мальабсорбция синдромы, іштің лимфа түйіндерінің лимфадено- патиясы.
Көрсетілген клиникалық бақылаудың мақсаты. Уиппл ауруының клиникалық ағымының және емінің ерекшеліктерін көрсету.
Уиппл ауруы диагнозының қиындығы: айқындалу сатысында клиникалық симптомдарына қарағанда ішектен тыс симптомдары басым болуы. Пациентте гистологиялық зерттеуінде жіңішке ішектің шырышты қабығынан PAS- оң гранулалы макрофагтардың табылуы диагнозды қоюға мүмкіндік берді.
Көрсетілген жағдайда емнің қиындығы: 4 айлық бисептол 960 мг/тәу, содан кейінгі эритромицин мен цефтриаксонның кезектестіріп (әр препарат 2 аптадан) ем жүргізілгенде де, ОЖЖ анық емес симтомдардың сақталуы антибактериялды терапияны жалғастыруға негіз болды.
Ауру ең алғаш рет 1907 жылы, америкалық патологанатомы Уиппл, интестиналды липодистрофия деген атпен сипаттаған. Бүл патология сирек кездеседі, жиі ерл ерде 40-50 жас аралығында пайда болады[1,3].
А.А. Парфенованың мәліметтері бойынша аурудың патогенезі шырышты қабаттың лимфа аппаратын(СО), шажырқайдың лимфа тамырларын, жіңішке ішектің лимфа түйіндерін PAS- оң макрофагтармен бітелуінен туындайды[2].
Аурудың жүйелігі жіңішке ішек жасушаларынан басқа да ағзаларда мен тіндерде шығу тегі әлі анықталмаған гликозоаминогликан кешендері табылуымен түсіндіріледі. Олар кей авторлар бойынша бактерия ретінде, кей авторлармен бактерия тектес фагоцитарлық өнім ретінде қарастырылады. 1991 жылы Уилсон басқа да авторлармен, содан кейін 1992 жылы Рилман және басқа да авторлармен науқастың инфицирленген тінінің кесіндісінен, қазіргі таңда осы аурудың қоздырғышы болып саналатын, Tropherynia whippelii деген бациланы бөліп алды.Уиппл ауруы әдетте ішектен тыс симптомдармен басталады: қызба, полиартралгия, терінің инсоляциялық аймақтарында гиперпигментация, перифериялық аденопатиялар. Осы кезде лимфа түйіндері пальпацияда ауырсынусыз және қозғалмалы болады.
Уиппл ауруына клиникалық үлгі ретінде2 жылдық жеке бақылауымызды үсынамыз. Науқас М. 15 жаста, қалалық клиникалық ауруханаға мынандай шағымдармен түсті: тәулігіне 2-3 ретке дейін болатын сүйық нәжіске, бас ауруына, бас айналуына, кезеңімен есін жоғалтуына, үйқының бүзылуына, жалпы әлсіздікке, шөлдегіштікке, әлсіреуіне, күрғақ жөтелге шағымданады.
Ауру анамнезінен: ауру 2010 жылдың наурыз айынан шөлдегіштікпен, үйқының бүзылуымен басталған. 2010 жылдың шілде айынан бастап жиі тәулігіне 10 ретке дейінгі сүйық нәжістің (мол,көпіршікті, ашық түсті, иісті) болуы, дене салмағының 10 кг дейін төмендегені байқалған. Қалалық калиникалық балалар ауруханасында эндокринология бөлімшесінде: Қантсыз диабет диагнозымен емделіп, аздаған жақсарулармен шыққан.
2011 жылдың қыркүйек, қазан айларында бірден пайда болатын бүлшық ет әлсіздігі эпизодтары ми қан айналымының өтпелі бүзылысы ретінде бағаланған.Неврология бөлімшесінде қайталамалы транзиторлы ми қан айналымының ишемиялық типті бүзылысы дагнозымен стационарда емделген. Вегето- тамырлық дистония.(бас миының МРТ жүргізілген- патологиялық өзгерістер жоқ). Екі рет инфекциялық бөлімшеге Вирусты гепатит «С» диагнозымен түсіп, вирусқа қарсы ем қабылдаған. 2 айдан кейін Вирусты гепатит «С» диагнозы алынып тасталған. Науқас тамыз айында терапевтік бөлімшеде, созылмалы паренхиматозды панкреатит, орташа аурылықта, жиі рецедивтейтін түрі, өршу сатысы. Ұйқы безінің сыртқы секреция жетіспеушілігі синдромы. Қосымша: ГЭРА-2 сатысы, созылмылы эрозивті эзофагит, өршу сатысы. Малдигестия және мальабсорбция синдромы. Алиментарлы кахексия. Су-электролит алмасу бүзылысы, гипокальциемия синдромы. Қалқанша бездің гипоплазиясы. Созылмалы тассыз холецистит, өршу сатысы. Созылмалы атрофиясыз еюнит, өршу сатысы. Созылмалы атрофиялық колит, өршу сатысы. Митралды клапанның пролапсы, тромбоцитопениялық пурпура, ремиссия сатысы. Қантсыз диабет. Созылмалы бүйрек ауруы, біріншілік пилонефрит, толық емес ремиссия- диагнозымен стационарда ем қабылдаған.
Қыркүйек айында ОҚКА терапевтік бөлімшесінде біріншілік вариабелді гипогаммаглобулинемия. Бәсекелес: созылмалы энеропатия, ауыр дәрежесі (белгісіз этиологиялы). Малдигестия және мальабсорбция синдромы. Алиментарлы кахексия. Су-электролит алмасу бүзылысы, гипокальциемия синдромы - диаг- нозымен емделіп, аздаған жақсарулармен шыққан. Ата- анасының айтуы бойынша барлық үсыныстарды, барлық препараттарды тағайындау бойынша дүрыс қабылдаған. Бірақ. науқастын жағдайы жақсармаған. сүйық нәжіс жиілеп, соңғы 12 айда 13 кг салмақ жоғалтқан. 08.10.11ж. жағдайының нашарлауына байланысты реанимация бөлімшесіне госпитализацияланған.
Өмір анамнезінен: 1 жүктіліктен, 1 босанудан туылған. Өмірінің бірінші жылы жүрек ақауына күдіктенген. Тексеру нәтижесінде сол қарыншада қосымша хорда анықталған. 2002 жылы қызамықты қызылшамен ауырған. Аллергоанамнез - анық белгілі емес, есекжем түріндегі белгісіз аллергенге аллергия- лық реакция болады. Аллергологта аралас этиологиялы созылмалы идиопатиялық есекжем диагнозымен «Д» есепте түрады. Окулисте «Д» есепте жоғары сатылы миопия диагнозымен түрған. 2006 жылы тромбоцитопениялық пурпурамен ауырған және глюкокортикостероидтық препараттарды дозасы төмендетілген, соңынан тоқтатумен жүретін сызба бойынша ем қабылдаған.
Зертханалық мәліметтер бойынша темір тапшылықты анемия анықталған(гемоглобин 107 г/л, түстік көрсеткіш 0,73, сарысулық темір 3,0 ммоль/л дейін, қалыптыда 10-27 ммоль/л), лейкоцитоз 22,9х109, тромбоцитопения 51х109, ЭТЖ -5 мм/сағ, нейт.сегм-97,6%, моноц-1,3% эоз-1%, лимф-11,1 %, -неитрофилді солға жылжу.
Копрограммада бірен-саран қорытылған және қорытылмаған бүлшықет талшықтары бар. Жалпы зәр анализі: көлемі- 30, түсі- ашық сары, мөлдірлігі- аздап лайлы, меншікті салмағы- 1020, реакция-қышқыл, ақуыз-0,165. Лейк.-6-8, эритроциттер көп мөлшерде өзгермеген, гиалинді цилиндрлер - 0-1көр/алан., дәнді - 4-6 көр/алаң, шырыш+, оксалаттар+.
Биохимиялық анализы: ақуыз-40,9г.л, мочевина 22,7; креатинин 109ммоль\л, қант-11,4, АЛТ 41,1. АСТ 29,3; бил-54,7; тура-8,2; амилаза-498 БІР; калий-1,8; натрий-122; кальций-1,10, Коагулограмма : бақылау үлгісі -16 секунд, ПТИ - 87%, фибриноген-2,4, нафтолды сынама +++, гепаринге толеранттылығы- 12 секунд.
Дифференциялды диагностика жүйелі васкулиттермен жүргізілді (қол саусақтарының R-графиясы патологиясыз, РВ. LE-жасушаға, СРБ . қызылжегілік антикоагулянт ) теріс. Бүйрек тамырларының доплерографиясында тамырлар суретінің кедейленуі, қыртысты қабатта қан ағысының баяулауы байқалған. Спектрлік доплерография кезінде бүйректің үлесаралық және үлесшеаралық артериялардың iR байқалады. Саркаидоз, туберкулезбен салыстырмалы диагностикасы ретінде кеуде қуысының R-графиясы жургізілді. Қорытындысы: Оң жақ жоғарғы бөліктік пневмония. Сол жақ төменгі бөліктің лобарлы эмфиземасы. Кеуде
қуысы лимфа түйіндері үлғайған.
Үш рет қақырықты Кох таяқшасына тексеру нәтижесі-теріс. Фтизиатрдың кеңесі: Қорытындысы: спецификалық процесс жоқ. АИВ, ЖИТС -ті ИФАмен тексеру,нәтижесі-теріс. Нәжістің бактериологиялық себіндісі иерсиниозға, листериозға, пастерелезға теріс. Іш қуысының МРТ қорытындысы: іш астар және іш астардан тыс лимфоаденопатия. Гепатит белгілері.Спленомегалия.Созылмалы (геморрагиялық?) холецистит. ЭхоКГ- қорытынды: жүрек қуыстары кеңеймеген. Митралды қақпақшаның пролапсы 1-2 дәрежелі регургитациясымен. Миокардтың қалыпты қалыңдықта. Сол қарыншаның жиырылу қызметі шамалы төмендеген.
Қалқанша бездің УДЗ- қорытындысы: қалқанша безінің гипоплазиясы. Төменгі сол жақ қалқанша маңы безінің аденомасы. Бүйрек үсті безінің КТ- қорытындысы: бүйрек үсті безінде өзгерістер анықтал- мады. Қалқанша безінің гормандарын ИФА әдісімен зерттеу; ГТЗ бос-3,58; ГТ4 бос-17,26; ТТГ-0,559; Анти-ТПО-5,32,альдостерон-1,87(қалыптыда-10-160пг/мл). IgG-8,9(қалыптыда-7,0-20), IgM-1,4 (қалыптыда- 0,5-2,0), ІдА-2,0(қалыптыда-0,67-5,0). Антифосфолипидті антидене-,31 (10- төмен теріс). АКТГ-7,12
(қалыпты-1-2000), парадгормон-11,02 (қалыпты-15,0-65,0). Кортизол-азанда-871,1, кешке-1121. Лямблиоз, трихинеллез, эхинококкоз, токсокароз, опистархоз, аскаридоз ИФА әдісімен зерттеу; нәтижесі - теріс. ЦМВ, листериоз и бруцеллезге ИФА әдісімен зерттеу; нәтижесі - теріс. Иммунограмма - Т lymphs (CD3+) Abs Cnt 629 Lo, T suppressor Lymphs (CD3+CD8) Abs Cnt 170 Lo. Иммуноглобин А 34 (қалыптыда-68-378), иммуноглобин М 74, иммуноглобин G 648,0, С3 (фракция комплемента 3) 44,0, С4 (фракция комплемента 4) 10,0, комплемент жүйесінің гемолитикалық активтілігі 22,3.
Нәжісті дисбактериозға тексеру; дисбактериоз анықталған. Қүрамында әлсіз ферментативтік қасиетті ішек таяқшаларының 10% жоғары( 14,3%), Candida жасушалары х10*7дәрежесі, E coli haemoliticus 4,5%, аз мөлшерде B bifidvm *10х8дәрежесі болуымен және Лактобактеридің 10*5 дәрежесін- де болмауымен сипатталады. Қанның гемокультурасы - теріс. Бас миының КТ-қорытындысы: жарты шарлар саңылауының проекциясында кальцинат. ЭЭГ -Қорытынды: фондық және активационды ЭЭГ-да альфа-диапозон D > S амплитудалық ритм басым. Гипервентиляцияға реактивтілік жоғары. Самай- шүйде аймағында, біршама сол жағында патологиялық өткір толқындар және Q-диапозон активтілігі тіркеледі. Олар гипокси-жарақаттық генезді болуы мүмкін.
ФГДС-қорытындысы: эрозивті эзофагит. Гематологтың кеңесі: диагноз: аутоиммунды тромбоцито- пениялық пурпура, ремиссия. В12- тапшылықты анемия. ЭКГ қорытындысы: синусты тахикардия 100рет/мин. ЖЭО- қалыпты. Миокардта диффузды- дистрофиялық өзгерістер. ЭхоКГ- қорытындысы: жүрек қуыстары кеңеймеген. Митралды қақпақшаның пролапсы 1-2 дәрежелі регургитациясымен. Миокардтың қалыпты қалындықта. Сол қарыншаның жиырылу қызметі шамалы төмендеген. Окулисттің кеңесі: диагнозы: туа пайда болған, хориоретинельді, жоғары дәрежелі миопия ОИ. Көру нервнің қиғаш ішке кіруі (даму аномалиясы), көру жйүкесінің бөліктік атрофиясы.Көздің барлық торлы қабығының және тамырлардың ишемиясы.
Невропатологтың кеңесі: диагноз «Бас миы қан айналымының қайталамалы транзиторлы бүзылуының натижесіде резидуалды энцефалопатия. Гипертензиялық синдром. Тырысу синдромы. Бас миының ісінуі».
Асқазан-ішек жолдарының R- графиясы:-қорытынды: жіңішке ішектің шырышты қабаты қалыңдап, қатпарлар көптеген түйіндермен жабылған. R-суретте моторлық- эвакуаторлық қызметінің бүзылуымен және динамикалық ішек өтімсіздігімен көрінетін айқын мықын ішектік энтерит. R-сурет Уиппл ауруына тән? (үдемелі ішектік липодистрофия).
Іш астар қуысының МРТ қорытындысы: іш астар және іш астардан тыс лимфоаденопатия. Гепатит белгілері Спленомегалия Созылмалы (геморрагиялық?) холецистит (МРТ с ретті қара )
- ішастардың түбіріне және тамырына өскен, ішастарда жатқан және ішастардан тыс үйқы безі артында, төмен жағына жайылған көлемді көпциклді контурлы түзілім. Ретрокруралды және ішастардан тыс лимфа түйіндері зақымданған. Зақымданған лимфа түйіндерінің және түзілімнің рентген тығыздығы төмен.
- антибактериялды терапиядан кейін айқын динамика байқалды (көлемді түзілім байқалмайды, асқазан- ішастарлық және ретрокруралды лимфа түйіндері көлемі мен саны азайған, ішастардан тыс лимфа түйіндері анықталмайды).
асқазан-ішастар лимфа
в) болюсты күшейтумен КТ кезінде алдындағы зерттеулерге қарағанда динамика байқалмайды (көптеген
түйіндерінің максималды көлемі 10-11 мм анықталады).
Науқасқа он екі елі ішек пиязшығының артқы бөліктері- нің шырышты қабатынан көпте- ген биопсия жасалған. (2-сур.). Жіңішке ішектің шырышты қабығының бүрлерінде меншік- ті пластинкада лимфоциттер, плазматикалқ жасушалар мен қабынулық инфильтрат анықтал- ды. Лимфостазға байланысты ішектің қатпарларының қалыңдауынан шырышты қабаттың бедері тегіс емес болады. Ақшыл-сары түсті (табақша) көптеген көтеріңкі түзілістер көрінеді. Капиллярларға қан толы. Гистологиялық препараттарда фагоциттердің цитоплазмасындағы ерекше материалдың болуы ерекше көңіл аудартты. Көлемі жағынан біраз үлғайған бүрлерде PAS-оң макрофагтардың жиналғандығына және клинико- рентгенологиялық белгілеріне қарап Уиппл ауруын диагностикалау мүмкіндігін берді. Антибактериялды терапияны ципрофлоксациннің 1г/тәу. мөлшерінде жүргізу туралы шешім қабылданды. Емнің 2 күні маңызды оң динамика байқалды, нәжістің консистенциясы түрақтанды, тәулігіне дефекация 1-2 ретке дейін азайды, әлсіздіктің азайды және апта соңында дене салмағы 3кг өсті. Келесі 6 айда науқас амбулаторлы антибактериялды терапияны бисептол 960мг/тәу 2 апта бойы және эритромицин 1г/тәу 1 апта бойы кезектестіріліп жүргізілді. Келесі 6 айда антибактериялды терапияны 4 ай бисептол 960мг/тәу мөлшерінде, содан кейін эритромицин 1 г/тәу әр 2 апта сайын кезектестіріп жүргізу туралы шешім қабылданды. Антибиотиктерді қабылдауды 2011 жылдың мамыр айынан бастап өз еркімен тоқтатты.
Орталық жүйке жүйесі жағынын симтомдар өз даму шегіне жетіп, диарея пайда болуынан толық
регрессияға үшырады.
Емі. ¥зақ антибактериялды заттарды қолдануға негізделген. Емді ПТР бақылауында жүргізу үсынылады. Пайда болған неврологиялық дефицит мидың ошақты зақымдануымен ( инфаркт, гранулема ) байланысты бүзылыстар жиі емге резистентті. Бірақ адекватты емнен соң көз қозғалту, когнитивті бүзылыстар, экстрапирамидалды синдромдар аздап регреске үшырауы мүмкін. Кортикостероидтар көрсетілмеген. Ем ерте басталса, болжамы жақсы болады. Симптоматикалық мақсатта миоритмияны азайту үшін клонезепам, вальпрой қышқылы, пирацетам қолданылады. Акинетика-регидтік синдромда левадопа пепараттары және басқа да паркинсонға қарсы препараттар қолданылады, бірақ олардың әсері төмен.
Ем болмаған жағдайда бірнеше ай немесе жылдың ішінде деменция және акинетикалық мутизм дамиды. Кейінен олар өлімге алып келеді.
Қорытынды: Қазіргі таңда көптеген айлар бойы эффективті антибактериялды терапия қабылдау барысында аурудың қоздырғыштары буын қүрылымдарында тіршілік етуін жоғалтпайды. Сол себепті біз таңдаған тактика - буындық синдромдардың толық жойылуына дейін емді жалғастыру керек деген шешім қабылдадық. Науқасқа жоғарыда айтылған схема бойынша ем жүргізу басталды. Динамикалық бақылау жүргізілуде.
ӘДЕБИЕТТЕР
- Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. - М.: МИА, 2001. - С. 435-437.
- Парфенов А.И. Болезни кишечника: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000.- 613 с.
- Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / Под общ. ред. В.Т. Ивашкина.М.: Литтерра, 2003. - С. 474-477.
- Lange U., Teichman J. Whipple arthritis diagnosis by molecular analysis of synovial fluid - current status of diagnosis and therapy // Rheumatology. - 2003. - Vol. 42. - P. 473-480.
- Ratnaike R.N. Whipple’s disease // Postgrad. Med. J. - 2000. -Vol. 76. - P. 760-766.
- Yamada T. Textbook of gastroenterology. - Philadelphia, 1999. - 2680 р.