Стимулирование неформальной помощи в системе длительного ухода за пожилыми людьми и инвалидами в Казахстане

Аннотация. В статье рассматриваются возможные варианты стимулирования неформальной помощи в казахстанской системе долгосрочного ухода за пожилыми и инвалидами старше 18 лет, нуждающимися в уходе 8 и более часов ежедневно. Разработанные в контексте мирового опыта нормы и правила распределения финансовых ресурсов системы с целью оптимизации партнерства между государственным и семейным уровнями ухода позволят повысить качество жизни для пожилых и инвалидов. 

Одним из критериев справедливости системы специального обслуживания является её способность содействовать установлению партнерства между государственным, семейным и личным уровнем ответственности за качество жизни пожилых людей и инвалидов.

Финансовые механизмы системы должны обеспечивать реализацию государственного уровня услуг, частично задействовать личные ресурсы и стимулировать возможности семьи в предоставлении специальных социальных услуг. Последнее означает признание и оценку роли неоплачиваемых попечителей-опекунов.

Роль неформальных опекунов в разных странах существенно различается. Согласно исследованиям, в странах ОЭСР численность неформальных попечителей значительно превышает  число профессиональных работников:  в Италии численность первых превышает численность вторых  в 32   раза, в Нидерландах в 12 раз. Очевидно, что между странами существуют заметные различия в характере социальных ожиданий относительно роли семьи и общества в оказании поддержки нуждающимся в ней пожилым людям. Несмотря на существенные различия в этом вопросе между странами, объем услуг, получаемых пожилыми людьми в рамках неформального ухода, превышает официальную помощь [1]. И хотя в большинстве стран ОЭСР ожидание необходимой помощи от родственников по-прежнему является актуальной социальной установкой, во многих странах было отмечено снижение готовности осуществлять неформальный уход [2].

Неформальный длительный уход важен не просто как альтернатива институциональному (стационар) или формальному уходу (услуги социального работника на дому). Он влияет на возможности неформального попечителя на рынке труда, в том числе на его возможность подготовиться к собственной пенсии, внося взносы в пенсионный фонд [3; 4].

С  точки  зрения  прав  пожилого  человека  или  инвалида  на  получение  специальных  услуг  или их эквивалента в финансовой форме, главный вопрос заключается в том, уменьшается ли объем прав в тех случаях,  когда  поддержку  оказывают  неформальные   попечители   (как   это  делается  в   Англии) или их деятельность игнорируется (как это принято в Японии). Если неформальный уход не учитывать, то это приводит к неравенству в отношении получаемой поддержки. В то же время, оказание поддержки неформальным попечителям в их работе по предоставлению ухода может помочь уменьшить потребность во вмешательстве государственного сектора в режиме полного рабочего дня.

В вопросе распределения ответственности между уровнями есть принципиальный момент, согласно которому деинституционализация ухода за пожилыми людьми и инвалидами связана с вопросами финансового стимулирования неформального ухода. Результаты исследований, проведенных в странах ОЭСР, говорят о том, что если родственники, осуществляющие значительный объем ухода на дому, ощущают себя бесплатной рабочей силой, то у будущих поколений это может снизить желание оказывать неформальный уход [5; 6].

С этих позиций целесообразно выделить имеющийся в мировой практике опыт предоставления временной помощи и других видов поддержки для лиц, обеспечивающих уход. Положительный мировой опыт состоит в следующих мерах:

  • предоставление временной помощи и других видов поддержки для лиц, обеспечивающих уход;
  • льготы в разных формах;
  • трудовое законодательство;
  • оплата наличными или прямые выплаты.

По первому направлению предоставляется информационная и консультативная поддержка для оказания помощи на дому. В Нидерландах не получающим оплаты опекунам предоставляется консультационная и временная помощь на дому [7]. В Австралии создана сеть Центров государственной службы Кеирлинк,  в  Соединенном Королевстве сеть  «Caring about  Carers» («Забота о тех, кто  заботится о других») и т.п. [8].

По второму направлению помощь заключается в защите права на получение государственных пособий.  Например,  в  Нидерландах  лица,  обеспечивающие  уход,  могут  получать  пенсию,  если   они её не имеют или получить  страховку  от  несчастного  случая.  В  Соединенном  Королевстве  защищены их права на государственную пенсию [9; 10].

По третьему направлению предлагаются гибкие рабочие условия для тех, кто обеспечивает уход, включая оплачиваемый отпуск, неполную занятость и возможность работать дома. В Нидерландах разработан специальный Закон о труде и уходе за членами семьи, который дает лицам, обеспечивающим уход,  право  на  различные  виды  отпуска  для  совмещения  обязанностей   по  уходу  за  членом     семьи с трудовой деятельностью.

По четвертому направлению накоплен значительный и многообразный опыт. Разные страны по-разному подходят к выплате денежных пособий. Прямые выплаты потребителям дают клиентам системы длительного ухода выбор: получать денежное пособие или иметь личный бюджет вместо получения формальной помощи, что позволяет им выбирать, регулировать и оплачивать социальные услуги, которыми они пользуются.

Исследование, проведенное для ОЭСР, выявило различия в уровне прав клиента на получение прямых выплат (таблица 1).

Опыт предоставления прямых выплат в Европе не дает однозначного ответа на вопрос: отвечают ли такие выплаты в большей степени требованиям клиентов в получении ухода. Опыт оценки в Австрии, Италии, Нидерландах, Соединенном Королевстве, Франции не показал однозначного преимущества одной системы перед другой.

Таблица 1 – Тип выплат клиентам и сопутствующих им условий в системах длительного ухода стран ОЭСР

 Тип выплат клиентам и сопутствующих им условий в системах длительного ухода стран ОЭСР   

Однако все они «проявили» официально бесплатную неформальную помощь и дали возможность гибко сочетать неформальную и формальную помощь там, где уровень регулирования был низким [12]. Результат в Германии показал, что некоторые люди предпочли иметь наличные средства и получать помощь по уходу от семьи и друзей, а не от незнакомых людей [13]. В Нидерландах использование схемы персонального  бюджета  позволило  клиентам  избежать  длительного  пребывания   в  листе    ожидания на получение положенной им услуги [13].

В Японии в ходе публичных дебатов о выплатах наличными средствами было сделано заключение, что этот подход может:

  • сэкономить деньги (если для платежей устанавливается уровень затрат ниже, чем на формальные услуги, как, например, в Германии);
  • обеспечить потребителю максимальную возможность выбора;
  • воздать должное роли членов семьи в обеспечении помощи и ухода [14]

Казахстанская система социального обслуживания на дому не учитывает наличие неформального попечителя, но исследование социальной группы лиц, имеющих потребность в долгосрочном уходе, показывает, что роль таких опекунов-попечителей значительна. Особенно в тех случаях, когда речь идет о клиентах, которые нуждаются в услугах 13,3 и более часов в неделю (2,6 и более часов в день). Роль опекунов-попечителей особо значима для клиентов с потребностью в уходе 8 и более часов в день.

Обследование реальных и потенциальных клиентов в г. Сарани и Бухар-Жырауском районе Карагандинской области,  а  также  экспертный  опрос  78  респондентов,  в  числе  которых  руководители и социальные работники г. Астаны, г. Караганды, Акмолинской, Восточно-Казахстанской, Северо- Казахстанской, Павлодарской, Костанайской областей, показали, что на практике имеются следующие модели ухода:

  1. Социальный уход одинокому или одинокопроживающему  пожилому  человеку  или  инвалиду со средними и максимальными потребностями в специальном уходе оказывается социальным работником организации надомного обслуживания государственной формы собственности.
  2. Патронатный уход (8 и более часов в день) за престарелым человеком в полном объеме оказывается дочерью, сыном или другим близким родственником. При этом экономически активный гражданин не  может  обрести  занятость,  если  престарелый  член  семьи   требует  постоянного   ухода, на максимальном уровне потребностей не менее 8 часов в день [15].

При этой модели услугодатель либо вообще не имеет дохода, либо в исключительных случаях, оформив для престарелого родителя инвалидность, получает оплату труда за оказание услуги сопровождения [16], но фактически осуществляет патронатный уход. При этом услугополучатель из дома не выходит, т.к. этого не позволяет состояние его здоровья.

Таким образом, либо ухаживающий родственник не имеет дохода, либо в редких случаях получает от местных органов оплату за услуги сопровождения, т.е. содержание оплаты труда и фактически оказываемой услуги не соответствуют друг другу. Кроме того, если в присвоении инвалидности отказывают, то ухаживающий не получает никакой оплаты за свои услуги, а в домохозяйстве  из 2-х человек он не имеет возможности устройства на работу, и, следовательно, пенсионных и страховых отчислений, прерывается стаж трудовой деятельности.

  1. Аналогично родитель (мать, отец) лица старше 18  лет (инвалида), имеющего  право  на  услуги по сопровождению, получает оплату за оказание этих услуг, в то время как оказывает услуги по уходу, включающие, в том числе услуги по сопровождению. При этом при достижении 18 лет мать прекращает получать оплату за воспитание ребенка [17], но в ряде случаев лицо старше 18 лет продолжает   нуждаться в ежедневном круглосуточном уходе. В этом случае, при любом составе домохозяйства, один его член, чаще всего мать, заботится об инвалиде и не имеет возможности трудоустройства, а значит, не имеет пенсионных и страховых отчислений.

Родители лица старше 18 лет, не имеющего права на услуги сопровождения, не получают денежного вознаграждения за свой труд по специальному уходу, несмотря на то, что фактически предоставляют полный  перечень  (за  исключением  социально-педагогических)  таких  услуг  не  менее  8  часов  в  день, а нередко и круглосуточно.

  1. Специальный уход за одиноким или одинокопроживающим пожилым человеком со средними или максимальными потребностями в уходе оказывается друзьями, соседями или другими членами близживущего сообщества. Данная модель апробирована ОО еврейское благотворительное общество

«Хэсэд Мириам», которое нанимает соседей или других членов сообщества для оказания патронатных услуг. В результате пожилой человек, продолжая проживать в своей квартире, получает услуги по уходу на дому  от   знакомого   ему   частного   услугодателя,   что   является   для   него   наиболее  комфортным и предпочтительным вариантом по сравнению с другими возможными формами ухода.

Сложившиеся на практике модели ухода на дому за клиентами, имеющими максимальную потребность в специальных социальных услугах, представлены в таблице 2.

Таблица 2 – Модели ухода на дому для клиентов с максимальной потребностью в специальных социальных услугах (не менее 8 часов в день)

 Модели ухода на дому для клиентов с максимальной потребностью в специальных социальных услугах (не менее 8 часов в день)

Таким образом, в казахстанской модели участие неформального опекуна или попечителя в услугах ухода  за   нуждающимся   в   них  престарелым   или   инвалидом   старше   18   лет   никак не учитывается и не стимулируется.

Национальный критерий доступа в систему [18], согласно которому право на получение услуги формального  ухода  имеют  только  одинокие  и  одинокопроживающие  граждане  пенсионного  возраста и инвалиды, не учитывает:

  • объем потребности индивида в специальных социальных услугах;
  • возможности участия семьи или неформальных попечителей в уходе.

В результате бюджетные средства, которые идут в систему, часто расходуются неэффективно. Это подтверждают результаты нашего исследования, которые коротко изложены ниже.

По объему потребности в специальных социальных услугах структура получателей представлена 70% клиентов первой категории с объемом потребностей чуть более часа трудозатрат в городском благоустроенном жилье и 1 час 15 минут в сельском жилье. Вторая и третья группы представлены 20% и 10% соответственно (таблица 3).

Одновременно нами выявлено существенное число случаев, когда в семье из двух человек, один нуждается в уходе 8 часов в день, а другой не может обрести занятость на рынке труда, так как занят предоставлением услуг по уходу.

Таблица 3 – Распределение клиентов города и села по объему трудозатрат на удовлетворение потребностей в   2011 году, человек 

 Распределение клиентов города и села по объему трудозатрат на удовлетворение потребностей в   2011 году, человек

Поскольку казахстанская система долгосрочного ухода базируется на  бюджетных  средствах, то проблема их рационального распределения всегда актуальна. Согласно мировому опыту, распределение финансовых ресурсов в системах долгосрочного ухода базируется на ряде критериев, приоритетным из которых является ежедневный объем потребностей в услугах, выраженный в часах трудозатрат (рисунок 1).

Роль оценки потребностей в системе долгосрочного ухода в странах ОЭСР и Казахстане

Рисунок 1 – Роль оценки потребностей в системе долгосрочного ухода в странах ОЭСР и Казахстане 

В  Казахстане   национальный   критерий   допуска   (индивид,   достигший   пенсионного   возраста и проживающий   одиноко)   является    первичным,    а    оценка    потребностей    вторичной процедурой. В большинстве же стран процесс оценки потребностей и определение объема помощи и ухода открывает доступ к услугам (или бюджету, который позволит их купить).

Финансовые взносы государства, как правило, сосредоточены на оплате расходов, связанных с более неотложными потребностями и, прежде всего, с основными действиями по личному уходу в повседневной жизни.  В  Казахстане  же  отсутствие  порога  входа  в  виде  объема  требуемых  часов  ухода     приводит к нерациональному распределению  средств  системы,  когда  помощь  получают  люди,  не  нуждающиеся в помощи для удовлетворения неотложных потребностей. Одновременно часть членов общества, имеющая неотложные потребности в большом объеме не имеет возможности оплатить труд неформального опекуна или попечителя, т.к. формально критерий одинокого проживания не выполнен.

Как нами упомянуто выше, после входа в систему во многих странах существует возможность выбора между получением натуральной помощи в виде объема услуг (формальная помощь социального работника на дому) и привлечением неформального услугодателя (наличные выплаты или ваучер).

Если в казахстанской системе установить «порог входа» в виде 2,6 и более часов в день, то часть финансовых ресурсов системы можно было бы высвободить и использовать на предоставление наличных выплат (или ваучеров) для 3 категории граждан. Для этой категории услугополучателей, согласно нашим расчетам по ставке социального работника с средним стажем, оплата труда с учетом объема фактических трудозатрат составит 42 тысячи тенге для клиента, проживающего в городском благоустроенном жилье, и 56 тысяч для клиента, проживающего в неблагоустроенном жилье сельской местности.

На основании фактического осуществления услуг ухода за престарелым или взрослым инвалидом, нуждающимся в патронатном уходе не менее 8 часов в день, целесообразно предоставить опекуну или попечителю,   независимо   от наличия   других   членов    и   доходов    в    домохозяйстве,    оплату труда за фактическое оказание услуг патронатного ухода. Вариант оплаты труда (а не пособия) такого внештатного работника представляется нам предпочтительным, т.к. в этом случае возможен контроль качества оказываемых услуг и оплата за фактически проделанную работу. Если оценка качества работы является неудовлетворительной, то выплата заработной платы может быть прекращена. В данном варианте решается также вопрос стажа работы и всех сопутствующих пенсионных и страховых отчислений.

Но даже если вариант выплаты пособия окажется более простым вариантом оплаты труда неформального попечителя, то необходимо предусмотреть механизм прекращения выплаты на основе контроля за качеством оказываемых услуг.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 

  1. Fujisawa R, Colombo The long-term care workforce – overview and strategies to adapt supply to a growing demand. OECD Health Working Paper No. 44. Paris: OECD, 2009.
  2. Commission of the European Communities. Special surveys. Health and long-term care in the European Fieldwork: May–June 2007. Luxembourg: CEE, 2007.
  3. Heitmueller A, Inglis The earnings of informal carers: wage differentials and opportunity costs.Journal of Health Economics, 2007, 26(4):821–841. 
  4. Carmichael F, Charles The opportunity costs of informal care: does gender matter? Journal of Health Economics, 2003, 22(5):781–803.
  5. Poole Direct payments and older people. Background paper. London, Wanless Social Care Review, King’s Fund, 2006.
  6. Lundsgaard J. Consumer direction and choice in long-term care for older persons, including payments for informal care: how can it help improve care outcomes, employment and fiscal sustainability? Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development, 2005 (OECD Health Working Paper No. 20).
  7. Nitsche B, Scholten C, Visser Ageing and informal care: the increasing pressure on family care and volunteer work. Utrecht, Netherlands Institute for Care and Welfare, 2004.
  8. Informal care. In: Australia’s welfare in 2003. Canberra, Australian Institute of Health and  Welfare, 2003 (http://www.aihw.gov.au/publications/aus/aw03/aw03-c01.pdf, accessed 10 April 2008).
  9. Timmermans Informal care. Help from and for informal carers. The Hague, Social and Cultural Planning Office of the Netherlands, 2003.
  10. Pickard L. Caring for older people and employment. London, Audit Commission, 2004.
  11. Peter C.Coyte, Nick Goodwin, Audrey Как сбалансировать условия предоставления помощи пожилым людям? Краткий аналитический обзор. Всемирная организация здравоохранения, 2008, - С.28.
  12. Commission of the European Communities. Special surveys. Health and long-term care in the European Fieldwork: May–June 2007. Luxembourg: CEE, 2007.
  13. Wiener J, Tilly J, Evans Cuellar Consumer-directed home care in the Netherlands, England and Germany. Washington, DC, AARP Public Policy Institute, 2003.
  14. Campbell J, Ikegami N. Japan’s radical reform of long-term care. Social Policy & Administration, 2003, 37:21–
  15. Развитие предоставления специальных социальных услуг на дому. Отчет по гранту ПРООН НИИ регионального развития, Караганда, 2011. – 168 с.
  16. Правила предоставления в соответствии
Фамилия автора: Т.П. Притворова, Д.Е. Бектлеева
Год: 2012
Город: Павлодар
Категория: Социология