В течение многих лет нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) применяются в терапевтической практике. Однако в последние годы большое внимание уделяется их использованию в терапии послеоперационной боли [1].
Общеизвестно, что в травмированных и воспаленных тканях образуются различные метаболиты (тромбоксаны, простагландины), так называемы простеноиды, сенсибилизирующие периферические ноцицепторы к воздействию брадикинина и серотонина, вызывая болевые ощущения. Имеются данные, как о периферическом, так и центральном действии НПВП и клинические эффекты как антипиретические, противовоспалительные и анальгетические - обусловлены торможением продукции простеноидов [1]. Побочные эффекты инициируются этим же механизмом и реализуются на уровне желудка, почек, крови. В желудке простеноиды подавляют кислотную секрецию, стимулируют образование слизи и местный кровоток, а НПВП действует противоположно. У пациентов с нарушенной функцией почек НРВП, вызывая вазоконстрикцию, могут привести к острой почечной недостаточности, нарушают функцию тромбоцитов, что приводит к удлинению времени кровотечения и увеличению операционной кровопотери.
Одним из препаратов обладающий с сильным анальгетическим эффектом является - Кеторолак. В отличие от опиоидов он лишен таких побочных эффектов как депрессия сознания и дыхания, тошнота, рвота, парез желудочно-кишечного тракта, задержка мочеиспускания. Сочетание кеторолака с морфином при послеоперационном обезболивании пациентов оперированных по поводу опухолей органов брюшной полости, продемонстрировало удовлетворительный уровень обезболивания и существенно меньшее количество побочных эффектов, нежели при использовании одного морфина [2]. По данным Рагкег [2], применение кеторолака после абдоминальных гистерэктомий существенно уменьшало потребность в опиоидах в ночь после операции и первый послеоперационный день. Препарат не оказывал заметного влияния на показатели гемодинамики [2]. Р.Н.Лебедева и соавт. [3] отметили адекватное обезболивание кеторолаком у 83% больных в ранний послеоперационный период. Сочетание его с промедолом позволило снизить потребность последнего на 40-50%.
Целью работы явилась оценка анальгетической эффективности препарата Кетанов (кеторолак трометамин), у хирургических больных в послеоперационном периоде и возможности уменьшения использования наркотических анальгетиков.
Материалы и методы. Для характеристики анальгетического действия препарата Кетанов в послеоперационном периоде были выбраны 4 группы больных (74) перенесших операцию различной сложности в областной клинической больнице г.Шымкента. В возрасте в среднем 53±13,5 лет, мужчин - 43, женщин - 31. 1 группа. Кетанов был применен для обеспечения комфортного выхода из общей анестезии фораном или пропофолом у 19 больных, перенесших реконструктивные операции. 2 группа. Кетанов получал 21 больных в послеоперационном периоде перенесших гинекологические вмешательства - резекция яичника, гистерэктомия. 3 группа. Кетанов получал 18 больных после лапароскопических холецистэктомий.4 группа. Кетанов получал 16 пациентов, перенесших обширные
вмешательства на органах брюшной полости. При назначении препарата Кетанов учитывались общие для всех НПВП противопоказания [3]. В группах качество анальгезии оценивали по субъективным ощущениям пациентов, показателям АД, ЧСС, оксигенации артериальной крови, уменьшению потребности в наркотических анальгетиках.
Результаты и обсуждение. Пробуждение после анестезии фораном происходило быстро, за счет низкой растворимости препарата в тканях и не сопровождался постнаркозной анальгезией. А назначение наркотического анальгетика в премедикации способствует пролонгировании времени пробуждении [3]. Аналогичная ситуация имеет место при анестезии на основе пропофола, не обладающей сколько-нибудь значимыми анальгетическими свойствами [2].
Был применен Кетанов в дозе 30 мг внутримышечно за 30-40 мин до предполагаемого момента пробуждения. Во всех случаях выход из наркоза был гладким; 10 пациентов не испытывали боли, у 36 боль была легкой и у 4 больных - умеренной степени, не ограничивающей дыхательное движение и эффективность кашля. После экстубации у всех больных гемодинамические показатели были в пределах нормальных значении, сохранялась оксигенация на уровне исходного состояния. Транспортировка из операционной не причинила боль и характеризовалась как вполне комфортную, тогда как без Кетанова - болезненность была весьма ощутимая.
Во второй группе пациентов гинекологического профиля в течение 1-х послеоперационных суток применяли кетанов в суммарной дозе 90-120 мг в/м с интервалом 4-6 ч. Во вторые послеоперационные сутки доза препарата составила в среднем 90 мг. Необходимо подчеркнуть, что у пациенток перенесших небольшие по объему операции степень послеоперационной анальгезии Кетановом была достаточной. Боль оценивалась как легкая (11 больных) либо как умеренная (4 больных). В первые и вторые послеоперационные сутки в ряде случаев (23%) на ночь назначался брузепам, который создавал существенно лучший психо-седативный комфорт.
Больные, перенесшие ампутацию или надвлагалищную ампутацию матки, боль оценивалась как умеренная пятью больными и как сильная - одной пациенткой. В этих случаях пришлось прибегнуть к введению промедола с целью усиления анальгезии, вызываемой Кетановом. При подсчете средних суточных доз оказалось, что после экстирпации матки в первые сутки доза промедола (без применения Кетанова) составила 60 мг, иа вторые сутки - 40-60 мг. На фоне использования Кетанова доза промедола сиизилась на 32% в первые сутки и на 53% - на вторые.
Пациенты 3-й группы, перенесшие лапароскопические холецистэктомии, на фоне послеоперационного обезболивания были способными к ранней активизации, через 3-4 ч после операции больные могли садиться, вечером - вставать и самостоятельно пить.Как известно, использование наркотических анальгетиков чревата нежелательными эффектами (угнетения физическую и психическую активность, тошнота и рвота, склонность к ортостатическим колебаниям артериального давления в ранние послеоперационные часы). А напротив, ранняя активизация больных обеспечиваемый препаратом Кетанов, способствовали профилактики легочных осложнений, так как лапароскопические операции, проводимые в условиях пневмоперитонеума, приводят к дисфункции диафрагмы и нарушению механики дыхания.
В первые послеоперационные сутки пациенты получали 120 мг Кетанов в/м с интервалом в 5-6 ч. и продолжали вводить до того момента, как боль становилась мало переносимой. Максимальный анальгетический эффект развивался через 35-40 мин и продолжался, как правило, 4-6 ч. У 13 боли носили легкий или умеренный характер не требующих назначении наркотических анальгетиков. Ранняя активизация была возможна и весьма комфортна. Ни у одного больного этой категории не развились ателектазы и пневмонии. У 5 пациентов ввиду усиления интенсивности боли на фоне использовании Кетанова на ночь в первые сутки был применен промедол в дозе 20 мг. Последующие сутки наркотические анальгетики не потребовались. У данной категории больных при не назначении ненаркотических анальгетиков обычные дозы составила 40-60 мг в первые сутки и 20-40 мг - на вторые сутки после операции и сопровождались в 15-17% случаях тошнотой и рвотой.
Таким образом, применение нестероидного противовоспалительного препарата Кетанов у этих больных, в значительном проценте наблюдений позволяет отказаться от использования наркотических анальгетиков в послеоперационный период, либо сократить их дозу более чем на 50 %. В 4-й группе пациентов, потребность в анальгетиках носил максимальный характер. Средняя доза промедола в первые и вторые послеоперационные сутки составила 70-120 мг. У 7 больных, которые поступали, в состоянии массивной интраоперационной кровопотери Кетанов применяли, после относительной стабилизации гемодинамики, и восстановление темпа диуреза более 0.5 мл/кг/час.
Следует, заметит, что анальгетический эффект Кетанова был более выражен у пациентов старше 60 лет. У них расход промедола в первые и вторые послеоперационные сутки составил на 50% меньше. Доза Кетанова составила в среднем 90 мг в сутки, а промедола 40 и 20 мг соответственно впервые и вторые сутки после операции. Интенсивность боли оценивалась больными как умеренная. А у более молодого возраста пациентов отмечен менее выраженный анальгетический эффект Кетанова. В дозе 90-120 мг в сутки Кетанов не обеспечивало послеоперационное обезболивание у 37% больных, болевое ощущение появлялась через 35-45 мин. и требовалось назначение промедола. Показанием к назначению опиоида считали наряду с появлением выраженного болевого синдрома через 40-50 мин после введения НПВП, вынужденное положение больного, затруднение глубокого вдоха, кашля, снижение оксигенации артериальной крови по данным пульсоксиметрии. В то же время Кетанов не оказывал отрицательного влияния на гемодинамику, перистальтику кишечника, параметры дыхания (за исключением случаев недостаточной анальгезии).
Таким образом, использование Кетанова более перспективно у больных после обширных операций и сопровождающие шоковым состоянием в старшей возрастной группе. Применение его у молодых пациентов требует существенной анальгетической поддержки опиоидами.
Выводы: 1. Применение Кетанова не удлиняет период пробуждения, делает выход из анестезии и транспортировку больного комфортными и мало болезненными. 2. При небольших гинекологических операциях Кетанов позволяет практически отказаться от наркотических анальгетиков. В ночное время можно усилит седативный компонент применением малых доз бензодиазепинов. Объемных гинекологических операциях: анальгезия достигается сочетанием Кетанова с опиоидами, со сниженной дозировке в первые сутки на 30%, а на вторые - на 50%. 3. После лапароскопических холецистэктомии применение Кетанова, в подавляюще больших случаях исключает использования опиоидов, способствует ранней активизации больных. 4. Анальгетический эффект Кетанова, после обширных хирургических вмешательств в молодой возрастной группе является недостаточным, а старше 60 лет более эффективным и ведет к снижению использования опиоидов на 50%.
ЛИТЕРАТУРА
- ХоббсГ. Парентеральные нестероидные противовоспалительные препараты //Актуальные проблемы нестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Архангельск-Тромсе. 1998. с. 169-174
- Parker RK. Use of ketorolac after lower abdominal surgery. Effect on analgesic requirement and surgical outcomeAnesthesiology —1994 Jan; 80(1)-p. 6-12
- Р.И.Лебедева, Р.Б. Маячкин, В.В.Никода и др. Методы применения кеторолака трометамина у больных в раннем послеоперационном периоде //Анестез. и реаниматол., 1997.- № 5.- с. 98 -102