Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение диагностика и лечение

Резюме

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (Benign paroxysmal positioning vertigo – BPPV) является наиболее частой причиной системного головокружения, которое проявляется короткими (от нескольких секунд до нескольких минут) приступами головокружения, возникающими при перемене положения головы и тела. Диагноз ставится при обнаружении типичного нистагма проявляющего-ся при специальных провокационных маневрах. Лечение направлено на выход частиц из пораженного полукружного канала с помощью лечебных маневров, совершая определенные последовательные перемещения головы и тела. В статье приводится клинический случай пациентки с вращательным головокружением.

Ключевые слова: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), системное головокружение, задний полукружный канал (ЗПК), горизонтальный полукружный канал р к(ГПК), маневр Эпли, очки Френзеля.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение является наиболее частой причиной системного головокружения. Стоит на втором месте после головных болей. Встречаемость варируется от 10,7 до 64,0 случаев на 100 тыс. населения1. Чаще всего это идиопатическое головокружение т.е. причину устоновить не удается,. в остальных случаях причиной может быть травма головы, хирургические вмешательства в среднем, внутреннем ухе, длительное вынужденное нахождение в горизонтальном состоянии (в связи с другими заболеваниями или после операций). ДППГ также может быть связано с другими нарушениями со стороны внутреннего уха, например, ДППГ после перенесенного вестибулярного нейронита, синдром Линдсэй Хеменвэй (Lindsay-Hemenway) ишемия передней вестибулярной артерии, а так же может сочетаться с мигренью. Кроме того, высказываются предположения о связи «идиопатического ДППГ» с остеопатией, остеопорозом, недостатком витамина D. Чаще всего манефестирует в старшей возрастной группе, т.е. в возрасте 60-70 лет. И чаще всего поражается задний полукружный канал в силу своего вероятно анатомического расположения, нистагм при этом геотропный ротаторный.

Механизм развития ДППГ: микроскопические кристаллы карбонаты кальция, которые находятся в предверии внутреннего уха отрываясь от своей мембраны попадают в полукружные каналы. Их движение провоцируют ощущение головокружения. Проявляется движениями головы, провоцирующие внезапные головокружения в постели по утрам и ночью. Эти эпизоды достаточно интенсивные, но короткие, длятся меньше минуты. Снижение слуха или ушной шум не характерны.

Диагностика.

Для диагностики ДППГ используют специальные позиционные маневры, целью которого является выявление в каком из 6 полукружных каналов (ПК) находятся отолиты. При движении отолитов в ПК, кроме головокружения, который ощущает пациент, возникает нистагм, пациент их не чувствует, в то время врач им уделяет большое внимание. Для каждого канала характерен свой нистагм.

На пациента надеваются очки Френзеля, т.к. подавление фиксации взора делает позиционный нистагм легко различим для врача. Тем самым отслеживается нистагм и определяется местоположение отолитов. Диагноз ставится при обнаружении типичного нистагма, при проведении теста «золотого стандарта» - Дикса-Холлпайка (рис. 1) или в случае если пациенту противопоказано переразгибание в шейном отделе позвоночника можно использовать модифицированный тест - с укладыванием пациента на бок (side-lying test) (рис. 2), который выполняется пациентом не самостоятельно, а с фиксацией головы пациента врачом.

При поражении горизонтального полукружного канала (около 1% случаев, по другим данным 5-15%)2, при маневре Дикса Холлпайка развивается грубый горизонтальный нистагм, длительностью до 2 минут и часто сопровождается рвотой, потоотделением и вегетативными проявлениями. Для этого проводится тест Pagnini-McClure (рис. 3).

Пациент лежит на спине, головной конец приподнят на 30°, необходимо поочередно поворачивать голову пациента то вправо, то влево отслеживая нистагм. В случае каналолитиаза он геотропный, более интенсивный в пораженную сторону; при купулолитиазе - агеотропный, более интенсивный при повороте головы в здоровую сторону.

Определить сторону поражения помогает также так называемый «bow and lean test» (англ. «bow», «lean» - нагибаться, склоняться), предложенный Choung и соавт. в 2006г.: при этом пациент в положении сидя попеременно наклоняет голову вперед и назад на 90°, врач оценивает 3 нистагм.

ДППГ с поражением переднего полукружного канала (встречается редко, менее 5%, по некоторым данным - примерно 0,05%, некоторые авторы вовсе сомневаются в существовании этой нозологии3) проявляется направленным вниз нистагмом при повороте головы в здоровую сторону. Кроме того, характерным симптомом является спонтанный ротаторный, направленный вверх нистагм вертикальном положении тела, который исчезает в горизонтальном положении, как и головокружение.

Некоторые центральные головокружения также могут проявляться нистагмом при проведении позиционных проб и могут быть ошибочно приняты за ДППГ. При центральных патологиях нистагм, например, может быть вертикальным, бьющим вниз (что также характерно для ДППГ с поражением переднего полукружного канала, но эта причина встречается реже, чем патология мозжечка). Если нистагм не типичный, рекомендуется проведение MPT.

7

Лечение.

ДППГ В большинстве случаев разрешается самостоятельно в течение недель или месяцев, так как человек обычно совершает разные движения головой и отолиты могут сами «выпасть» из канала на место, поэтому постельный режим в этом случае только вредит. Эффективность маневров более 95% при поражении заднего полукружного канала. Проведение маневров патогенетически оправдано при каналолитиазе. При купулолитиазе (отолиты фиксированы к купуле) эффективность маневров существенно ниже. Если же нетипичный нистагм или есть сомнения проводить маневры не желательно. Выбрав не правильный маневр можно усугубить состояние, бывают частые осложнения в виде переключений канала, например при лечении ЗПК отолиты вместо того, чтобы попасть в преддверие попадают в рядом расположенный ГПК, тем самым осложняя состояние пациента. Обычно отолиты попадают в один ПК, но бывают исключения, когда поражается несколько (сочетанное поражение), чаще два на одной стороне. Тогда лечение проходит в несколько этапов, начинают маневры в таких случаях с более «сильного» бьющего нистагма, т.е. сначала маневр для того канала, симптомы со стороны которого более выражены.

Терапевтический маневр Эпле (Epley), или canalith repositioning procedure, показал высокую эффективность около 90%). Суть его в том, чтобы отолиты переместились по ЗПК по всей его протяженности, прошли через гладкое колено выпали обратно в утрикулюс и попали в отолитовую мембрану, закрепившись они осаждаются в гелеобразную массу. На рисунке 4 представлен маневр для лечения правостороннего ДППГ. При поражении левого уха все действия зеркально отражаются. Буквы в заднем полукружном канале (PSC) представляют положение частиц при каждом повороте головы и их перемещение в сторону утрикулюса (UT):

  1. Голова пациента поворачивается на 45° в сторону больного уха, в этом же положении укладывается на спину с запрокинутой назад головой. В этот момент может возникнуть короткое головокружение, с характерным нистагмом, этот этап проведения маневра соответствует диагностическому тесту Дикса-Холлпайка.
  2. Позиции В и С одинаковые для пациента, врач же переходит за голову пациента, чтобы продолжить маневр.
  3. В этом же положении лежа на спине отворачиваем голову от стороны патологии на 90°.
  4. Переворачиваем пациента на бок здоровой стороны, фиксируя голову и шею пациента так, чтобы лицо оказалось смотрящим вниз к земле.
  5. Возвращаем пациента в положение сидя, голову же оставляем неподвижной, т.е. повернута в здоровую сторону на 45° смотря вниз.

При каждой смене позиции необходимо удерживать пациента не менее минуты.

Повторяют последовательность, пока нистагм не прекратится.

Маневр Лемперта (Lempert), или маневр «барбекью», проводят при ДППГ горизонтального полукружного канала. (Рис. 6). При этом характерно возникновение резкого горизонтального

8

ОҢТҮСТІК ҚАЗАҚСТАН МЕДИЦИНА АКАДЕМИЯСЫ, ХАБАРШЫ №1(95), 2022

нистагма при проведении пробы Дикса-Холлпайка, нередко в сочетании с сильной тошнотой и рвотой.

Маневр выполняют следующим образом:

1.Пациент лежит на кушетке на спине, голова приподнята на 30°. Плавно переворачиваем пациента на бок в сторону больного уха.

2.Возвращаемся в исходное положение.

  1. .Плавно поворачиваем пациента на бок в другую сторону (здоровую).
  2. .Плавно поворачиваем пациента на живот, руки согнуть под грудью, подбородок прижать к груди.
  3. .Пациент встает из положения лежа на животе или через поворот на больное ухо.

В каждой из позиций необходимо удерживать пациента не меньше 90 сек. и более до двух минут.

Клинический случай.

Пациентка К. 24 года, послеродовая, с жалобами на ежедневное стойкое выраженное вращательное головокружение при поворотах тела в постели особенно отмечает на правом боку, при наклоне вперед, при запрокидывании головы назад. Длительность около 10 сек, в покое через 15 сек все проходит, но сохраняется не устойчивость. Из анамнеза: ранее уже наблюдался аналогичный эпизод головокружений, на 25 недели беременности, который самостоятельно купировался, как отмечает сама пациентка, не успела придать особого внимания, но теперь повторный приступ более сильной интенсивности и не проходят самостоятельно. Обращалась к неврологам, проводились инструментальные исследования: на МРТ головного мозга, УЗДГ БЦА патологии не было выявлено. На рентгенографии были выявлены начальные проявления межпозвонкового хондроза. В общем анализе крови анемии нет, сахар крови 4,4 ммоль/л. Вит Д в крови 9 нг/мл.

Пациентке была назначена медикаментозная, мануальная терапия и рекомендовано носить воротник Шанца для стабилизации шейного отдела позвоночника, которые не принесли эффекта.

При обследовании: состояние удовлетворительное, артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. ЧСС-89 в мин. В неврологическом статусе: очаговой неврологической симптоматики нет. Координаторные пробы выполняет, в позе Ромберга устойчива. Отмечается легкий вертебральный синдром в шейном отделе позвоночника в виде напряжения паравертебральных мышц. Отоневрологическое обследование: при проведении пробы Дикса- Холлпайка с поворотом головы вправо после латентного периода появляется в течение нескольких секунд с постепенным истощением «крещендо-декрещендо» вертикально-торсионный геотропный нистагм, который провоцирует внезапные вращательные головокружения. На основании проведенного обследования был установлен диагноз «отолитиаз правого заднего полукружного канала». Было проведено репозиционный маневр Эпли для правого полукружного канала. Результат лечения: проведение пробы Dix-Hallpike (отрицательная при повороте головы в обе стороны, что свидетельствует о разрешении каналолитиаза, регресс головокружения и нистагма). Даны рекомендации: сон на 9

левом боку 2 ночи. При неустойчивости, несистемном головокружении после репозиционного маневра – бетагистина дигидрохлорид – 24 мг по 1 таб 2 раза в день в течение 5-7 дней с последующей вестибулярной гимнастикой (который ускоряет процесс восстановления вестибулярной функции), с профилактикой гиподинамии. Ранее лечение и ношение воротника Шанца отменено.

Заключение:

Головокружение – очень актуальная и непростая проблема современной медицины, включающее большое количество нозологий. Не смотря на то что, ДППГ – одна из самых частых форм головокружений, оно часто не диагностируется. Лечение рецидивов заключается в применении тех же маневров, при частых рецидивах есть смысл проверить уровень кальция и витамина Д. Нередко ДППГ в большинстве случаев разрешается самостоятельно в течение недель или месяцев, так как человек обычно совершает разные движения головой и отолиты могут сами «выпасть» из канала на место, поэтому постельный режим в этом случае только вредит. При нетипичном нистагме, проводить маневры не желательно. Выбрав не правильный маневр можно усугубить состояние. Бывают частые осложнения в виде «переключений» канала, тем самым осложняя состояние пациента. Чем дольше пациент страдает вращательным системным головокружением, тем больше есть вероятность закрепления фобических несистемных психогенных головокружений, что тоже «заставляет» обращаться за помощью к специалистам, чаще неврологам. Некоторые препараты могут уменьшить симптомы, но не избавят от заболевания. Их прием актуален, только при выраженной тошноте и в основном, перед выполнением маневров.

1 Замерград М.В. Возрастные аспекты диагностики и лечения головокружения. г.Москва.

2,3,4 Учебное пособие «Головокружение» Косяков С.Я.; Курлова А.В.; Гуненков А.В.; Минавнина Ю.В.

Литература

  1. Методические рекомендации №100 г. Москва 2020г. «Периферическое и центральное позиционное головокружение: дифференциальный диагноз» А.И. Крюков.
  2. Головокружение в практике невролога В.В.Андреев; Е.Р. Баранцевич; Ю.К. Кодзаев.
  3. Учебное пособие «Головокружение» Косяков С.Я.; Курлова А.В.; Гуненков А.В.; Минавнина Ю.В.
  4. Бронштейн А., Ламперт Т. «Головокружение». Москва: Гэотар- Медия 2010.
  5. Т. Брандт, М. Дитерих, М. Штрупп «Головокружение» 2009г.
  6. Замерград М.В. «Возрастные аспекты диагностики и лечения головокружения». Москва 2015 г.
  7. Лебедева Н.В. «Дифференциальный диагноз и лечение головокружения в амбулаторной практике». Москва 2017г.
  8. Парфенов В.А. Замерград М.В. «Головокружения в неврологической практике» // Невр.журнал 2005г.
  9. Парфенов В.А.; Замерград М.В.; Мельников О.А. «Головокружение диагностика, лечение, распространенные диагностические ошибки. Учебное пособие.
  10. А.Л. Вёрткин.; Е.Г. Силина «Головокружение» Руководство для практических врачей.
Год: 2022
Город: Шымкент
Категория: Медицина