На первом этапе возникновения пандемии COVID-19, с учетом протекания заболевания и ослож- нений, вызванных им, известные протоколы по лечению острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) не были эффективными. В связи с этим и на основе проб и ошибок, медицинское сообщество и руководство систем здравоохранения по всему миру начало разрабатывать и применять рекомендации по лечению коронавирусной инфекции 2019 (COVID-19).

Опасность вирусной инфекции COVID-19 заключается в том, что при тяжелых случаях она может привести к цитокиновому шторму, системной воспалительной реакции и коагулопатии (активации системной коагуляции) [1]. В частности, гиперкоагуляция стала одной из основных причин смертности при COVID-19, наряду с септическим шоком, полиорганной недостаточностью и дыхательной недостаточностью (острый респираторный дистресс-синдром) [2].

Антитромботическая терапия заняла важное место в схеме комбинированного лечения COVID-19, поскольку высокий процент смертности у заболевших при коагулопатии был связан с такими серьезными осложнениями как диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) и венозная тромбоэмболия (ВТЭ) [3].

В методических рекомендациях Министерства здравоохранения РФ антитромботическая терапия разделена на 2 направления: амбулаторное и стационарное лечение [4].

 При амбулаторном лечении назначаются профилактические дозы прямых пероральных антикоагулянтов для профилактики ТГВ/ТЭЛА. В случае ухудшения состояния пациента рекомендуется переход на лечебные дозы гепарина (НМГ/НФГ).

 При стационарном лечении, для всех пациентов показаны НМГ/НФГ в профилактических дозах, как минимум, до выписки, в случае среднетяжелых и тяжелых пациентов – в лечебных дозах. После выписки

назначается продленная профилактика ВТЭ осложнений профилактическими дозами прямых пероральных антикоагулянтов вплоть до 30-45 дней.

Однако единые стандарты по проведению антитромботической терапии по-прежнему не выявлены как в рекомендациях Министерства здравоохранения РФ, так и в мировом медицинском сообществе. Изучение мирового опыта лечения COVID-19 указывает на то, что в настоящее время недостаточно данных, чтобы однозначно рекомендовать те или иные антитромботические препараты для госпитализированных пациентов с COVID-19. Важно отметить, что во всех методических рекомендациях Министерства здравоохранения РФ есть указание на то, что данные о применении прямых пероральных антикоагулянтов при COVID-19 отсутствуют. Национальный институт здравоохранения США не рекомендует назначать какие-либо антикоагулянты не госпитализированным пациентам с COVID-19, а также пациентам после выписки в качестве профилактики ВТЭ осложнений без других показаний к применению [5].

В связи с тем, что данные, демонстрирующие безопасность и эффективность использования антикоагулянтов для предотвращения коагулопатии у пациентов с COVID-19, ограничены, была поставлена цель сравнить параметры фармакокинетики наиболее часто назначаемого прямого перорального антикоагулянта ривароксабана (Xarelto; Bayer HealthCare) в разных группах пациентов. Для достижения поставленной цели проводилось определение концентрации ривароксабана в плазме крови пациентов, принимавших ривароксабан в различных дозировках (10, 15 и 20 мг). В исследование были включены пациенты с подтвержденным диагнозом COVID-19 (N=46), группу сравнения (N=112) составили пациенты, которым проводился терапевтический лекарственный мониторинг ривароксабана и которым исследуемый препарат был назначен по иным показаниям.

Для определения концентрации ривароксабана в плазме крови применяли метод обращенно-фазовой ВЭЖХ-МС/МС [6].

Во всех сравниваемых группах пациентов не было выявлено различий по антропометрическим показателям и по поло-возрастному составу.

Рассматривался такой параметр фармакокинетики, как максимальная равновесная концентрация ривароксабана в плазме крови (см. рисунок 1). Статистически значимые различия не были выявлены для групп, принимавших 15 мг и 20 мг ривароксабана. Для дозировки 10 мг не удалось отобрать группу сравнения, т.к. этот режим лечения редко применяется для пациентов, которые принимают ривароксабан по другим показаниям.

Благодаря проведенному информационно-аналитическому обзору, можно сделать вывод, что лечение коагулопатии при COVID-19 является составной и необходимой частью комплексного лечения COVID-19, а эффективность антитромботической терапии оказывает влияние на тяжесть и прогноз пациентов с COVID- 19. При анализе полученных экспериментальных данных не было выявлено изменений фармакокинетики ривароксабана на фоне коронавирусной инфекции, следовательно, у пациентов не повышается риск нежелательных лекарственных реакций по фармакокинетическим причинам.

Список литературы

1. Goshua G., Pine A. B., Meizlish M. L. et al. Endotheliopathy in COVID-19-associated coagulopathy: evidence from a single-centre, cross-sectional study // The Lancet Haematology. 2020. Vol. 7. No 8. P. e575–e582.
2. Elezkurtaj S., Greuel S., Ihlow J. et al. Causes of death and comorbidities in hospitalized patients with COVID-19 // Scientific Reports. 2021. Vol. 11. No 1. P. 4263. 26
3. Ciceri F., Beretta L., Scandroglio A.M. et al. Microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome (MicroCLOTS): an atypical acute respiratory distress syndrome working hypothesis. // Critical care and resuscitation : journal of the Australasian Academy of Critical Care Medicine. 2020. Vol. 22. No 2. P. 95–97.
4. Временные методические рекомендации: Профилактика диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 12 (21. 09. 2021). Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2021. 232 с.
5. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. 2021. 365 p.
6. Rodina T. A., Mel’nikov E. S., Aksenov A. A. et al. Development of an HPLC-MS/MS Method for Quantitative Determination of Rivaroxaban in Human Blood Serum // Pharmaceutical Chemistry Journal. 2018. № 4 (52). P. 372–377.