Профиль безопасности проведения радиочастотной аблации желудочковых аритмии без флюороскопии и с флюороскопией

Резюме

Желудочковые аритмии (ЖА) остаются самыми распространенными нарушениями ритма сердца, встречающимися при многих патологиях сердечно-сосудистой системы. Проведение радиочастотной катетерной аблации (РЧА) – это основной радикальный метод лечения данного вида аритмии, выполнение которой без флюороскопии позволяет провести операцию без риска облучения для медицинского персонала и пациента. В данной статье приведены результаты профиля безопасности РЧА ЖА без флюороскопии и РЧА ЖА с флюоро. Выводы: РЧА без флюороскопии и с флюоро остается безопасным методом оперативного лечения ЖА.

Ключевые слова: желудочковые аритмии, желудочковые экстрасистолы, желудочковые тахикардии, флюороскопия

Актуальность: желудочковые нарушения ритма (ЖНР) в стпуктуре заболеваемости арит-миями составляют около 15% всех тахиаритмий и являются наиболее опасными расстройст-вами сердечного ритма [1]. Желудочковые аритмии (ЖА) не только снижают качество и продолжительность жизни, приводя к развитию аритмогенного ремоделирования сердца и прогрессирующей сердечной недостаточности, но и служат основной причиной внезапной сердечной смерти [2]. В 80–90% случаев внезапная сердечная смерть обусловлена возникновением фибрилляции желудочков (ФЖ) или устойчивой желудочковой тахикардией (ЖТ) [1, 3, 4]. Эффективность медикаментозной терапии неишемических ЖНР не превышает 50–60% (T. Wichter и соавт., 1992). Известно, что даже когда антиаритмическая терапия подобрана правильно и высокоэффективна, то замена препарата через год требуется у 50–70% пациентов; у 10–30% больных появляются побочные реакции на лекарства, в 15% случаев наблюдаются проаритмогенное действие.

РЧА на данный момент является одним из самых эффективных и безопасных методов лечения ЖА [5, 6, 7, 8]. Радиочастотная катетерная абляция (РЧА) ЖА является одной из самых сложных, продолжительных операций, проводимых под рентгенологическим контролем, что имеет определенные негативные воздействия как на пациента, так и на медицинский персонал [10,11]. Применение современных трехмерных картографических систем позволяет значительно снизить рентгеноскопическое воздействие [12].

Цель исследования: оценить безопасность радиочастотной аблации без

флюороскопии и с флюороскопией у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма (ЖНР) сердца.

Материал и методы исследования: в исследование было включено 65 пациентов с ЖА, рефрактерной к антиаритмическим препаратам. В зависимости от применения флюороско-пии во время РЧА исследованные пациенты с ЖА были распределены на 2 группы наблюдения: 49 РЧА желудочковых аритмии без флюороскопии. 16 пациентов, которым провели РЧА с применением флюороскопии, средний возраст 42.7±5.0 года (Рисунок 1).

Рисунок 1 – Распределение исследованных пациентов с желудочковыми аритмиями по гендерному признаку и возрасту

Метод РЧА желудочковых аритмии без флюоро отличался от обычной РЧА ЖА только отсутствием рентген нагрузки и активным использованием. В обоих случаях использовалась навигационная система CARTO 3 (BiosenseWebster, USA), операция проводилась одним хирургом в обоих группах. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, биохимический анализ крови, анализ гормонов щитовидной железы, запись электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, суточное холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ), эхокардиографическое исследование сердца (ЭхоКГ), ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Оперативное вмешательство осуществлялась в лаборатории катетеризации оснащенной ангиографической установкой Innova 2100 (General Electric, USA). Процедуры проводились под локальной анестезией с применением седации. Всем пациентам выполнялось электрофизиологическое исследование (ЭФИ): на системе PRUCA (General Electric, USA). Всем пациентам проводились стандартное ЭФИ с применением программной, частой и сверх частой стимуляции.

Для стимуляции и регистрации электрограмм использовался десяти полюсный аблационный катетер (SmartTouch). После канюляции бедренных вен и доступа в полость ПЖ или ЛЖ с использованием навигационной системы CARTO 3 (BiosenseWebster, USA) и аблационных орошаемых катетеров SmartTouch (BiosenseWebster, USA) мы строили 3D электроанатомическую карту ПЖ или ЛЖ и проводили аблацию в ранней аритмогенной зоне ПЖ или ЛЖ (Рисунок 2-5).

Рисунок 2 – 3D модель выводного отдела ПЖ с определением ранней аритмогенной зоны

Радиочастотная аблация проводилась с использованием точечной аблации (Рисунок 4). Параметры аблации на радичастотном генераторе Stockert (BiosenseWebster, USA) были: 60 с, 35-40 W, 45°С.

Рисунок 3 – 3D модель выводного отдела ЛЖ с определением ранней аритмогенной зоны

Рисунок 4 – 3D модель выводного отдела ПЖ и выводного отдела ЛЖ (корень аорты) с определением ранней аритмогенной зоны

Метод РЧА без флюороскопии отличался от обычной РЧА ЖА только отсутствием рентген нагрузки. В обоих случаях использовалась навигационная система CARTO 3.

Рисунок 5 – Рентгенограмма сердца, корня аорты (левая косая проекция) с определением устья ЛКА

При аблации желудочковых аритмии без флюороскопии для визуализации использовалась только навигационная система CARTO 3. После аблации ЖА, аритмия купировалась и регистрировался синусовый ритм (Рисунок 6). Процедура РЧА проводилась одним хирургом в обеих группах пациентов.

Рисунок 6 – Поверхностная ЭКГ до и после операции РЧА ЖА

При выполнении процедуры радиочастотной аблации как с применением флюороскопии, так и без использования флюороскопии соблюдалась этапность проведения операции, одинаковые инструменты, аппаратура, за исключением использования ангиографической установки для проведения флюороскопии в группе сравнения.

В раннем послеоперационном периоде ежедневно выполнялась регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях со скоростью записи 25 мм/с, регистрировались параметры АД, ЧСС. Основными методами оценки ритма после выписки из стационара служили регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) и холтеровское мониторирование.

Результаты и их обсуждение. Для определения сопоставимости пациентов с ЖА в исследуемых группах, проводился анализ основных клинических параметров пациентов. По клиническим формам ЖА с желудочковыми экстрасистолами встречались у 51 пациента - 78,46%, с желудочковыми тахикардиями у 14 пациентов - 21,54% (Рисунок 7).

Рисунок 7 – распределение пациентов исследуемых групп по формам ЖА и по

исспользованию флюороскопии

По результатам нашего исследования по данным статистической обработки средняя продолжительность операции РЧА ЖА без флюороскопии в 1-й группе составила 104,2±8,7мин, что было статистически значимо меньше, чем в группе у пациентов с флюоро (122,8 мин), р=0,001 (Рисунок 8).

122,8

P=0,001

без флюоро с флюоро

длительность операции, мин

Рисунок 8 – средняя продолжительность операции РЧА ЖА в исследуемых группах

Для РЧА изолляции ЖА с флюороскопией требуется установка дополнительно диагностического коронарного катетера для проведения коронарографии и определения устья коронарных артерий под флюороскопией в левой косой и правой косой проекциях, на что также требуется время, возможно, поэтому по нашим данным среднее время операции меньше в 1 группе РЧА ЖА без флюороскопии (Таблица 1). Так же хирург должен постоянно мониторировать картину на экране рентгеноскопии. При стандартной методике РЧА ЖА хирург контрастирует устье ЛКА, что увеличивает продолжительность операции при РЧА ЖА с флюороскопией. Несмотря на примущества проведения РЧА без флюороскопии, на данный момент проведение РЧА ЖА без флюороскопии допускается лишь хирургом с большим опытом проведения стандартных РЧА ЖА с флюороскопией.

Таблица 1 - сравнительная таблица обеих групп по показателям рентгенологической

нагрузки

Радиочастотная аблация без использования флюороскопии позволяет провести операцию без риска ионизирующего облучения, как для медицинского персонала, так и для пациента. Таким образом, одним из основных преимуществ РЧА без применения флюороскопии является лучший профиль безопасности в отношении рентгенологической нагрузки как для пациента, так и для всего медицинского персонала, находящегося в операционной.

Предотвращение контрастиндуцированной нефропатии (КИН) важная проблема современной медицины и интервенционной кардиологии.

Следует отметить если у пациентов с ЖА исходно имеются факторы риска нефропатии или пациенты уже имеют тенденцию к снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и хирург, который будет проводить РЧА ЖА, имеет хороший опыт проведения стандартной РЧА ЖА, рекомендуется выполнять РЧА ЖА без флюороскопии, исключив использование контрастного вещества и тем самым профилактировать возможное прогрессирование нефропатии.

В обоих исследуемых группах процедура РЧА при ЖА имела положительный исход, осложнений после операции не зарегистрировано ни в одной из групп.

Согласно полученным результатам, метод РЧА без флюороскопии не уступает по безопасности методу РЧА, выполняемой под флюороскопическим контролем и позволяет избежать рентгенологической нагрузки для пациентов и медицинского персонала, к укорочению времени операции и исключению применения контрастного вещества.

Выводы: опыт центра наглядно показывает, что радиочастотная аблация с

использованием навигационной системы CARTO 3 без использования флюороскопии и с флюороскопией является высокоэффективным и безопасным методом лечения желудочковых нарушений рима сердца у папциентов с симптоматичной и рефрактерной к антиаритмической терапии аритмией. РЧА аритмогенных очагов желудочковых нарушений ритма сердца улучшает качество жизни пациентов. Позволяет минимизировать индукцию аритмогенной кардиомиопатии, частоту имплантаций кадиовертер-дефибрилляторов, а также уменьшить количество внезапных сердечных смертей.

Список литературы

1. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Нарушение сердечного ритма и проводимости. Спб.: “Фолиант”, 2004, 672 с.
2. Zipes DP, Wellens HJJ. Sudden cardiac death. Circulation 1998; 98:2334–2351.
3. Bayes de Luna A, Coumel P, Leclerq JF. Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases. Am Heart J 1989; 117:151–159.
4. Wever EFD, Et O Robles de Medina. Sudden death in patients without structural heart disease. J Am Coll Cardiol 2004; 43:1137–1144.
5. Ардашев А.В., Конев А.В., Желяков Е.Г., и др. Радиочастотная абляция неишемических желудочковых нарушений ритма в непосредственной близости от пучка Гиса. Вестник аритмологии 2006; 42:28–34.
6. Belhassen B. Radiofrequency ablation of «benign» right ventricular outflow tract extrasystoles.

A therapy that has found its disease? J Am Coll Cardiol 2005; 45:1266–1268.

1. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Носкова М.В., Варданян З.В. Особенности электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации у пациентов с фасцикулярной тахикардией. Анналы аритмологии 2005; 258:83.
2. Лебедев Д.С., Немков А.С., Трешкур Т.В., Пармон Е.В. Хирургическое лечение некоронарогенных желудочковых тахиаритмий: возможности и трудности. Анналы аритмологии 2005; 272:87.
3. Scaglione M, Ebrille E, Caponi D, et al. Single center experience of Fluoroless AVNRT ablation guided by electroanatomic reconstruction in children and adolescents. Pacing and clinical electrophysiology: PACE 2013;36:1460-1467.
4. Nahass G.T., Acute radiodermatitis after radiofrequency catheter ablation. // J Am Acad Dermatol 1997; 36: 881- 884.
5. Junk A.K., Haskal Z., Worgul B.V. Cataract in interventional radiology an occupational hazard // Invest Oph- talmol Vis Sci 2004; 45 (suppl): 388.
6. Rotter M, Takahashi Y, Sanders P, et al. Reduction of fluoroscopy exposure and procedure duration during ablation of atrial fibrillation using a novel anatomical navigation system. Eur Heart J 2005;26:1415–21.