Применение велоэргометрии при выявлении скрытой коронарной недостаточности

Резюме

Ишемическая болезнь сердца имеет высокую социальную значимость, что объединяет усилия различных специалистов в поисках новых методов эффективной диагностики скрытой коронарной недостаточности [1-4]. Неинвазивные методы оценки адекватности коронарного кровотока играют важную роль в решении данной проблемы. Нами изучен опыт применения велоэргометрии для диагностики скрытой коронарной недостаточности в условиях отделения функциональной диагностики АО «Центр сердца Шымкент».

Ключевые слова: велоэргометрия, ишемическая болезнь сердца, депрессия ST, коронарная недостаочность.

Актуальность проблемы: все большее распространение получают многочисленные клинические проявления системного атеросклероза в экономически развитых странах. Среди причин смертности, инвалидности и потери трудоспособности в настоящее время ишемическая болезнь сердца занимает лидирующие позиции. В мире ежегодно смертность от ИБС составляет 2,5 млн человек, более трети из них приходится на население социально активного возраста [1]. Ранняя диагностика коронарогенных поражений миокарда является актуальной проблемой, что связано с ростом внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у людей молодого возраста. Несмотря на достаточно развитый уровень технической обеспеченности лечебных учреждений, ведется постоянный поиск новых технологий, по-прежнему наблюдается дефицит более эффективных методов верификации коронарного атеросклероза и нарушений перфузии сердечной мышцы [2-4]. Простота, доступность, повторяемость позволяет использовать нагрузочные тесты для выявления скрытой ИБС, определения толерантности к физическим нагрузкам, определения физических возможностей организма для работы в условиях с большими физическими и психоэмоциональными нагрузками, а также как важный критерий трудоспособности у лиц, перенесших обострение заболевания.

Нагрузочные пробы используются также не только для выявления ИБС, но они позволяют диагностировать латентные формы артериальной гипертензии, реакцию артериального давления на физическую наргузку, скрытые формы нарушения сердечного ритма.

Цель работы: оценка возможностей нагрузочных проб в диагностике ишемической болезни сердца.

Материалы методы: проведен сравнительный анализ применения велоэргометрии за 2018-2020гг амбулаторным и стационарным больным в условиях функционального отделения АО «Центр сердца Шымкент».

При отборе пациентов для проведения велоэргометрии строго соблюдаются показания и противопоказания [3-5]. Противопоказания к проведению проб с физической нагрузкой делятся на абсолютные, угрожающие жизни больного, и относительные, при которых возможно развитие осложнений. Абсолютные противопоказания могут быть разделены на клинические и электрокардиографические критерии.

Клинические:

• недавно перенесенный (текущий) инфаркт миокарда или подозрение на острый инфаркт миокарда (ОИМ);
• нестабильная или прогрессирующая стенокардия с высоким риском развития острго инфаркта миокарда;
• острый миокардит, перикардит, эндокардит;
• расслаивающая аневризма аорты;
• критический аортальный стеноз, другие пороки с критическим нарушением внутрисердечной гемодинамики;
• недостаточность кровообращения III-IV стадии;
• выраженная дыхательная недостаточность;
• острая легочная эмболия или инфаркт легкого;
• острый или обострение хронического тромбофлебита;
• острые инфекционные заболевания;
• острое нарушение мозгового кровообращения или хроническая дисциркуляторная недостаточность II -III степени;
• острое системное заболевание или тяжелое «несердечное» расстройство. Электрокардиографические критерии:
• отчетливая отрицательная динамика ЭКГ (инверсия положительных зубцов Т, углубление отрицательных зубцов Т более чем на 2 мм, депрессия ST до 1 мм и более, появления атриовентрикулярных и внутрижелудочковых нарушений проводимости );
• неконтролируемые нарушения ритма и проводимости: частая (более 1:10), групповая, политопная экстрасистолия; пароксизмальная тахикардия; атриовентикулярная блокада (АВ) II -III степени; тахисистолическая форма фибрилляции предсердий; остро возникшая внутрижелудочковая блокада.
• Абсолютным противопоказанием также является тестирование пациента натощак, сразу после забора крови на фоне проведения теста толерантности к глюкозе, а также вследствие отсутствия подписания информированного согласия.

Относительные противопоказания также могут быть разделены на клинические и электрокардиографические критерии.

Клинические: - аневризмы сердца и сосудов; - гемодинамически значимые (не критические), пороки сердца; - нелеченная тяжелая артериальная (систолическая АД >200 мм рт ст и/или диастолическая АД >110 мм рт ст) или легочная гипертензия; - известное поражение основного ствола левой коронарной артерии- тахи- и брадиаритмии а анамнезе (фибрилляция предсердий, пароксизмальная тахикардия); - указания в анамнезе на перенесенное динамическое нарушение мозгового кровообращения; - наличие имплантированного водителя ритма с фиксированной частотой; - гипертрофическая кардиомиопатия и другие формы обструкции выносящего тракта левого желудочка; - тромбофлебит в стадии ремиссии, варикозная болезнь; - тахикардия неясного генез (ЧСС выше 100 уд. в мин); - частые синкопальные состояния в анамнезе; - неврологические и психические заболевания, препятствующие адекватному выполнению нагрузочной пробы;

• заболевания опорно- двигательного аппарата, не позволяющие адекватно выполнить пробу (сосудистые поражения нижних конечностей с синдромом перемежающейся хромоты, артрозоартриты, после протезирования тазобедренного сустава и т.д.); - выраженные

нарушения обмена (морбидное ожирение, тяжелый сахарный диабет, тиреотоксикоз, микседема); - лихорадка любого генеза, ОРВИ; - почечная, печеночная недостаточность;

• выраженная анемия.

Электрокардиографические критерии: - АВ блокада I степени, эпизоды АВ- блокада II степени; - длительно существующая внутри желудочковая блокада (невозможность оценить изменения конечной части желудочкового комплекса);

Относительным противопоказанием также является отсутствие обследования пациента (ЭКГ покоя, ЭхоКГ и суточного мониторирования ЭКГ).

При пробе с физической нагрузкой наиболее информативны для диагностики ИБС на ЭКГ диагностически значимые изменения сегмента ST ишемического характера: горизонтальное смещение сегмента ST вниз на 1 мм и более от изоэлектрической линии проложительностью 0,08 сек и более.

Показания к прекращению пробы подразделяются на клинические и электрокардиографические.

Клинические (достижение субмаксимальной ЧСС): - приступ стенокардии; - снижение АД на 25-30%; - значительное повышение АД до 230/120 мм рт ст; - приступы удушья (частота дыхания более 30 в минуту); - появление общей резкой слабости; - возникновение симптомов церебральной недостаточности (головокружение, головная боль, тошнота, нарушение зрения). Отказ больного от дальнейшего проведения пробы (вследствие боязни, дискомфорта).

Электрокардиографические критерии: -диагностически значимые изменения

ST ишемического характера; -появление угрожающих нарушений ритма (частая или политопная желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия); - появление нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости; -изменение комплекса QRS: резкое снижение вольтажа зубца R, углубление и расширение ранее существовавших зубцов Q и QS, переход зубца Q в QS; - отказ

больного от дальнейшего проведения пробы(боязнь, дискомфорт, слабость, боль в икроножных мышцах). Проба прекращается при появлении хотя бы одного из перечисленных признаков [1-6].

Оценка результатов нагрузочных проб, проводимых с диагностической целью:

1.Отрицательная проба: достижение субмаксимальной ЧСС без подтвеждения клинических и ЭКГ признаков ишемии миокарда. Отрицательная проба, но с особенностями: при достигнутой возрастной ЧСС во время пробы отмечается нечастая экстрасистлия (менее 4 в минуту), коллаптоидное состояние, головокружение или головная боль, повышение АД (230/120 мм рт ст), реверсия или инверсия зубца Т, выраженная одышка, боли в мышцах.

1. Сомнительная проба:

Развитие болевого синдрома, типичного для стенокардии, напоминающего ее, но при этом не было признаков ишемии на ЭКГ.

Наблюдается горизонтальное снижение сегмента ST на 0,5 мм, медленно восходящее снижение сегмента ST до 1 мм.

Обнаружены нарушения ритма и проводимости (частая или политопная экстрасистолия, атриовентрикулярной и внутрижелудочковых нарушений проводимости, появление пароксизмов наджелудочковой и желудочковой тахикардии). Снижение АД на 20 мм рт ст и более на высоте действия нагрузки.

1. Положительная проба:

Появляются объективные признаки ишемии миокарда (ЭКГ критерии) с одновременным развитием приступа стенокардии или без него.

1. Незавершенная (неинформативная) проба:

Недостигнутая субмаксимальная ЧСС вследствие отказа больного от дальнейшего выполнения нагрузки из-за болей в икроножных мышцах, утомляемости или других причин, при этом отсутствуют клинические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда.

Существуют определенные факторы, которые могут привести к ложноположительным и ложноотрицательным результатам оценки пробы с дозированной физической нагрузкой. Диагностическая значимость нагрузочных проб определяется их чувствительностью (способностью давать наименьшее число ложноотрицательных результатов) и специфичностью (способностью давать наименьшее число ложноположительных результатов) [3,6].

В отделении функциональной диагностики АО «Центр сердца Шымкент» проводится субмаксимальная нагрузочная проба по непрерывно-ступенчато возрастающей нагрузке с записью в 12 отведениях на стресс-тест системе с велоэргометром с диагностической целью для выявления скрытой коронарной недостаточности, нарушений ритма и проводимости, для определения реакции АД на нагрузку, для определения толерантности к физической нагрузке.

В помещении, где проводится проба, имеется необходимое готовое к применению оборудование и необходимые растворы лекарственных веществ для оказания неотложной помощи. Проводится тщательный отбор пациентов, пунктуальное соблюдение показаний и противопоказаний к проведению пробы, тщательное соблюдение методики проведения пробы.

Для выявления скрытой коронарной недостаточности дается нагрузка 75-100-150-175 ватт по 3 минуты каждая ступень. Критерй прекращения наргузки - достижение субмасимальной ЧСС 85% от максимума для данного возраста предельно допустимых цифр АД, клинических или ЭКГ признаков ишемии миокарда, появление выраженных нарушений ритма сердца. Величина переносимой пороговой нагрузки обратно пропорциональна степени коронарной недостаточности, функциональному классу тяжести стенокардии.

У 88% больных с атипичными болями в грудной клетке положительный результат пробы указывает на поражение коронарных артерий [3,5-6]. Анализ данных исследований показывает об увеличении количества велоэргометрии у пациентов до и после стентирования и аортокоронарного шунтиования, что является дополнительным риском при проведении обследования и требует тщательного учета противопоказаний и отмены медикаментозной терапии, подготовки больного к исследованию, соблюдения правил стационарной методики обследования.

Результаты и обсуждение: за три года выполнено 2936 велоэргометрии: в 2018г – 1168 исследований, в 2019г – 917 исследований, и в 2020г-851 исследований. Уменьшение количества исследований в 2020г было связано с приостановлением деятельности консультативного отделения на 3 месяца в связи с карантином по поводу коронаровирусной инфекции.

При анализе стресс-тестов за 2020г у 27,1% пациентов выявлена скрытая коронарная недостаточность, у 54,4% пациентов проба отрицательная, у 6,9% пациентов проба была сомнительная и у 11,6% пациентов проба не завершена. За три года обследования пациентов осложнений, требующих кардиореанимации, не отмечено. Побочные явления в виде посленагрузочной гипотонии, аритмии купированы в отделении.

Выводы: велоэргометрия является важным диагностичкским критерием в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы в выявлении скрытой коронарной недостаточности.

Велоэргометрическая проба обладает высокой чувсивительностью (68-85%) и достаточной специфичностью (80-88%) [3-6].

Учитывая развитие кардиохирургии на современном этапе клинической практики, наблюдается рост количества исследований ВЭМ у пациентов при подготовке к операции, после оперативного лечения, благодаря высокой информативности использования этой методики.

Заключение: оценка фукционального состояния сердечно-сосудистой системы, диагностика скрытой коронарной недостаточности, выявление скрытых нарушений ритма, определение толерантности к физической нагрузке невозможны без нагрузочных проб, которые дают достоверную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы, позволяют проводить дифференциальную диагностику кардиалгий, раннюю диагностику ишемической болезни сердца.

Знание этих методик необходимо для качественной подготовки врачей функциональной диагностики стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи.

Список литературы

1. .Толстоброва Г.В., Валова Л.С., Щербакова Н.В. и др. Опыт применения велоэргометрии при выялении скрытой коронарной недостаточности // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2014. № 1 (55). С. 19-22.
2. .Приказ № 647 от 24.10. 2011 г «Об утверждении Положения об организациях здравоохранения, оказывающих кардиологическую, кардиологическую интервенционную и кардиохирургическую помощь населению РК».
3. .Рекомендации ACC/AHA по нагрузочным тестам 2002г.
4. . Функциональная диагностика. Б.В. Благодир. 2016г
5. . Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2015; 14(3) Пробы с дозированной физической нагрузкой в кардиологии: прошлое, настоящее и будущее. Часть II Воронина В.П., Киселева Н.В., Марцевич С.Ю.
6. . Васюк Ю.А. Функциональная диагностика в кардиологии: клиническая интерпретация. Учебное пособие / Ю.А. Васюк.-Практическая медицина, 2009.-310 с.