Влияние плазмафереза на дислипидемию у больных перенесших аортокоронарное шунтирование с сопутствующей хронической болезнью почек

Резюме

Ишемическая болезнь сердца - патологическое состояние, развивающееся при нарушении соответствия между потребностью в кровоснабжении сердца и реальным его осуществлением.

В данной статье рассматривается эффективность применения плазмафереза в комплексном лечении ишемической болезни сердца у больных перенесших аортокоронарное шунтирование с сопутствующей хронической болезнью почек.

Ключевые слова: плазмаферез, липидный обмен, аортокоронарное шунтирование, хроническая болезнь почек.

Актуальность проблемы: один из основных факторов риска атеросклероза - дислипидемия (ДЛП). Наличие тесной прямой корреляционной связи между уровнем общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и ИБС показано многочисленными исследованиями, также накоплен огромный материал, свидетельствующий о полиморфизме заболевания [1]. ИБС - патологическое состояние, развивающееся при нарушении соответствия между потребностью в кровоснабжении сердца и реальным его осуществлением [2]. Известно в настоящее время множество теорий атерогенеза, и из них наиболее перспективные иммунологическая и теория вирусного поражения коронарных сосудов. В развитии атеросклероза главным пусковым механизмом является реакция на повреждение эндотелия. Важным повреждающим фактором, приводящим к развитию дисфункции эндотелия, является высокий уровень холестерина. Роль гиперхолестеринемии, как независимого фактора риска ИБС, убедительно было доказано в Фремингемском эпидемиологическом исследовании [3]. Знание патогенеза ишемической болезни сердца или атерогенеза, с изучением влияния генетических факторов, инфекционных и средовых, необходимо для выбора правильной тактики лечения для каждого пациента.

Существует исторически несколько теорий атеросклероза, которые создают общий взгляд на возникновение и развитие этого заболевания, каждая из которых выделяет ведущий фактор воздействия. Выявленные множественные генетические локусы, изменение которых оказывает влияние на развитие атероматозного процесса свидетельствуют о том, что атеросклероз — это наследственно-детерминированное заболевание [4]. Предположение о воспалительной природе долипидных изменений сосудов обосновали обнаружение мышечно-эластической гиперплазии интимы у новорожденных, детей раннего возраста, ее значение в формировании стенозирования коронарных артерий и признание деэндотелизации сосудов, гладнокомышечной гиперплазии, проникновение белков в сосудистую стенку. Окисленные липопротеины, возбудители инфекции, аутоантигены относятся к факторам, поддерживающим этот процесс. В литературе в последние три десятилетия представлены данные о присутствии разных вирусов и микробов в сосудах больных атеросклерозом, что обосновывает инфекционную природу долипидных изменений сосудов и подтверждается данными об участии моноцитов периферической крови в транспорте вирусов в стенку сосудов. Все сложные и многообразные аспекты развития атеросклероза объединяет иммунологическая концепция развития атеросклероза. Иммунные нарушения с одной стороны играют роль в возникновении, с другой – обусловливают аллергическое аутоиммунное поражение коронарных артерий [5]. Повреждение эндотелия сосудов, согласно этой точки зрения, вызывается взаимодействием компонентов липидного обмена с иммунными факторами. В настоящее время считается бесспорным, наличие у липопротеидов иммуннорегуляторных качеств, а повреждение эндотелия сосудов обусловлено взаимодействием компонентов липидного обмена и иммунных факторов. Проведены исследования, в которых показано, что повышение концентрации холестерина, триглицеридов и снижение липопротеидов высокой плотности, ускоренное развитие атеросклероза осуществляется за счет образования вторичных патологических факторов как свободнорадикальное окисление (СРО), тромбообразование, иммуногенные реакции иммуннокомплексного и гуморального типов [6].

У большинства пациентов ИБС с оптимальным и умеренно повышенным содержанием ХС ЛНП с помощью гиполипидемических препаратов (статинов) на практике удается добиться целевого уровня ХС ЛНП и его контроля. Однако у больных с высоким уровнем ХС ЛНП >4,0 ммоль/л, тяжелыми формам семейных ДЛП даже комбинация высокоэффективных лекарств не всегда приводит к достижению его целевых значениий. В последнее время появились новые ФР атеротромбоза. Одним из них является липопротеид(а) Лп(а). В 2010 году опубликован консенсус экспертов Европейского общества атеросклероза (EAS), где Лп(а) признан независимым фактором риска ИБС [7].

У пациентов с высоким уровнем ХС ЛНП средствами выбора могут быть методы терапевтического афереза, важным преимуществом которого является его возможность удалять из плазмы крови атерогенные факторы, ЛП(а), на который практически не влияют лекарственные средства. Сеансы афереза ЛНП уменьшают их уровень в среднем на 60-80%. За последние годы опубликованы международные и национальные рекомендации, регламентирующие применение различных видов афереза ЛНП. В Японии, США, Англии, Германии и других европейских странах оплачиваются эти методы лечения, как и процедуры гемодиализа. The American Society for Apheresis рекомендует применять ЛНП- аферез по критериям FDA для снижения ЛНП и Лп(а) на 40-60% от исходного уровня у пациентов с первичной семейной гиперхолестеринемией и другими формами дислипидемий. В связи со значительным увеличением количества пациентов перенесших АКШ, все большее значение придаётся ухудшению результатов в связи с прогрессированием атеросклеротического процесса. Это обусловлено не только высоким уровнем ХС ЛНП, но и и/или ЛП(а) [8]. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что нарастание выраженности атеросклероза содействует увеличению тяжести почечных повреждений. В большинстве работ, подтвердивших наличие тесной взаимосвязи между выраженностью почечной дисфункции и тяжестью коронарного атеросклероза, на огромном количестве статистических данных убедительно показано, что вероятность развития тяжелых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) у пациентов с ИБС или летального исхода после операции АКШ, так или иначе связана с состоянием функции почек. У лиц, перенесших АКШ частое осложнение это развитие рестенозов аутовенозных шунтов. Проблема борьбы с окклюзиями имеет не только хирургический, по и терапевтический аспект. Это диктует необходимость постоянного совершенствования существующих методов лечения и разработки новых подходов к терапии ИБС с целью улучшения качества жизни, уменьшения выраженности симптомов, предотвращение коронарных событий (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная смерть) и увеличение продолжительности жизни пациентов [9]. Именно это и создало предпосылки для проведения настоящего исследования.

Цель работы: изучение эффективности применения метода эфферентной терапии в комплексном лечении ишемической болезни сердца.

Материалы методы: работа выполнена на базе кардиохирургического отделения АО «Центр сердца Шымкент». В настоящее исследование включены 48 пациентов со стенокардией напряжения ФК II и III, перенесенными инфарктами миокарда, имевших одно, двух-, трехсосудистое поражение коронарного русла, перенесшие АКШ с сопутствующей хронической болезнью почек в возрасте от 54 до 65 лет. Всем больным ИБС с сопутствующей хронической болезнью почек ХБП 1 стадии и ХБП 2-3-4 стадии проводилась традиционная этиопатогенетическая фармакотерапия и лечебный плазмаферез (ПА). По рекомендациям экспертов ЕОК назначались дезагреганты (аспирин), ингибиторы АПФ, b блокаторы, липидснижающие препараты (статины), при необходимости нитраты и антогонисты кальция. В качестве критериев эффективности аппаратного плазмафереза должны быть использованы снижение ХС ЛПНП, ТГ, степень снижения холестерина на 2025% ОХС, что позволило бы улучшить клиническое состояние больных, повысить толерантность к физической нагрузке. В стационаре после госпитализации больные наблюдались с проведением контрольного инструментального и инвазивного обследования. Все больные были информированы о методах лечения и давали письменное согласие. Изучение жалоб, анамнеза, общеклинические исследования, вкючавшие общий анализ крови, общий анализ мочи проводились всем пациентам. Биохимическое исследование крови с определением креатинина, скорости клубочковой фильтрации, АлАТ, АсАТ, билирубина, глюкозы проводилось по общепринятым методикам. Концентрацию ОХС, ХС ЛПНП, ТГ, ХС ЛВП определяли ферментативными методами с помощью наборов Biosystem на биохимическом анализаторе Cапфир 400. Забор венозной крови проводился после 12-14 часового голодания.

Плазмаферез выполнялся на аппарате Гемонетикс. Использовался вено-венозный доступ. В начале процедуры болюсно вводилось 5000 МЕ нефракционированного гепарина. Во время сеанса непрерывное фракционное введение цитрата натрия 4%. Во избежание волемических расстройств в качестве замещающих растворов использовался 0,9% натрия хлорида, плазмолит. Продолжительность сеанса 1,5-2 часа. При проведении сеансов плазмофереза неблагоприятных явлений, клинически значимых реакций не было.

Результаты и обсуждение: из обследованных и пролеченных 48 больных первую группу составили 22 больных перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 1 стадии, т.е. имеющие поражение почек без снижения клубочковой фильтрации (СКФ>90 мл/мин/1,73м), средний возраст этой группы был 51±14 лет, во вторую группу вошли больные перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии в количестве 26 человек, имеющие поражение почек с различным снижением СКФ в зависимости от стадии ХПБ (89>СКФ>15 мл/мин/1,73м), средний возраст этой группы был 55±10 лет. У всех больных было первое в жизни оперативное вмешательство на сердце. Достоверных различий по полу и возрасту между группами не наблюдалось. Большинство пациентов обеих групп имели исходно гиперхолестеринемию, дислипидемию. В показателях липидного спектра в таблице 1 отмечалось повышение общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП.

Таблица 1 - Липидный спектр больных группыперенесших АКШ с сопутствующей ХБП 1 стадии и группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии

У группы больных перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии среднее значение ОХС было достоверно повышено и составило 5,83±1,51 ммоль/л по сравнению с группой больных перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 1 стадии, что составляло 5,43±1,12 ммоль/л. Уровни триглицеридов ТГ составили (1,95±1,65 ммоль/л) и (2,33±2,4 ммоль/л), при этом имела место тенденция к повышению содержания уровня ТГ у группы больных перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии по отношению к группе больных перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 1 стадии. Уровень ЛПНП также достоверно был выше у группы больных перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии (3,02±0,95 ммоль/л), чем в группе больных перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 1 стадии (3,16±1,04 ммоль/л). Среднее значение ЛПВП достоверно было снижено у группы больных перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии (1,03±0,29 ммоль/л), по сравнению с группой больных перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 1 стадии (1,18±0,45 ммоль/л). Как видно из таблицы 1 ЛПНП были значительно выше целевого уровня практически у всех пациентов обеих групп с большими значениями у больных группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии. У пациентов обеих групп отмечалось повышение показателя триглицеридов с несколько большими значениями у больных группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии, но без значимой межгрупповой разницы. Как видно из таблицы 2 отмечались исходно выраженные нарушения показателей липидного профиля.

Таблица 2 - Липидный спектр больных группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 1 стадии и группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии до и после плазмафереза

При сравнении исходных показателей липидного спектра больных группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 1 стадии и группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии не выявлено достоверных различий, что говорит об их сопоставимости. Применение комбинированной липидкоррегирующей терапии с применением статинов и экстракорпорального вмешательства - плазмафереза оказало положительное влияние на показатели липидного профиля у больных группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП1 стадии, так и у больных группы перенесших АКШ с

сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии. Так, у больных группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 1 стадии ОХС снижался на 11,6%, а группы перенесших АКШ с

сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии на 15,9%. У больных группы перенесших АКШ с

сопутствующей ХБП 1 стадии триглицериды снижались на 3%, а группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии на 8,2%. Снижение ЛПНП отмечалось на 25,2% у

больных группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 1 стадии и на 24,6% у группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии. Изменение показетелей холестерина ЛПВП также имела положительную динамику, как у больных группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 1 стадии, где отмечалось увеличение на 0,6%, так и у группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии с увеличением на 0,9%.

Таким образом, результаты исследования показали, что комбинированная липидкоррегирующая терапия с применением статинов и сеаннсов экстракорпорального вмешательства-плазмаферез достоверно снижала ОХС, триглицериды, ЛПНП, повышала холестерин ЛПВП.

Выводы:

1. Экстракорпоральный метод лечения-плазмаферезу больных с ИБС перенесших АКШ с сопутствующей ХБП является эффективными и достаточно безопасным в условиях «Центр сердца Шымкент».

2. Плазмаферез может рекомендоваться как дополняющий метод в комбинированной гиполипидемической терапии у пациентов с ИБС перенесших АКШ с сопутствующей ХБП для улучшения липидного профиля, улучшения клинического состояния больных, повышения толерантности к физической нагрузке как в начальных (1стадии) так и более выраженных (2-3-4стадиях) ХБП.

Заключение: плазмаферез эффективно улучшал липидный профиль у пациентов с ИБС перенесших АКШ с сопутствующей ХБП. У больных с додиализными стадиями ХБП выявлены атерогенная дислипидемия, показано преимущество дополнительного применения плазмафереза уже начальных стадиях развития ХБП.

На основании данных проспективного исследования нами выявлено положительное влияние плазмафереза на состояние сердечно-сосудистой системы, доказана его эффективность и безопасность у пациентов с ИБС перенесших АКШ с сопутствующей ХБП для улучшения клинического состояния больных, повышения толерантности к физической нагрузке как в начальных (1стадии) так и более выраженных (2-3-4 стадиях) ХБП.

Список литературы

1. Авилова, М.В., Космачева, Е.Д. Мультифокальный атеросклероз: проблема сочетанного атеросклеротического поражения коронарного и брахиоцефального бассейнов /М.В. Авилова, Е.Д. Космачева // Креативная кардиология. – 2013. - № 1. – С.5-13.
2. Афанасьева, О.И., Сафарова, М.С. Применение афереза липопротеидов при атеросклерозе и его осложнениях /О.И.Афанасьева, М.С. Сафарова // Атеросклероз и дислипидемии. - 2014. - № 2. - С. 5-13.
3. Болезни сердца и сосудов: руководство Европейского общества кардиологов: пер. с англ. /под ред. Е. В. Шляхто. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1480 с.
4. Гаглоева И.В. Коррекция дислипидемий у пациентов пожилого возраста и очень высокого риска. / Гаглоева И.В. Сальченко В.А. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. Научно-практический журнал №2/1 (31), 2009. С. 41-45.
5. Хохлунов С.М., Сравнительный анализ эффективности и безопасности стандартной гиполипидемической терапии и ее комбинации с каскадной плазмофильтрацией у больных стабильной ИБС, перенесших реваскуляризацию миокарда (12-месячное рандомизированное открытое исследование)/ Хохлунов С.М., Дупляков Д.В., Сальченко В.А.Павлова Т.В., Кузьмин В.П., Кудралеева P.P., Гусева Г.Н., Давыдова C.И., Скуратова М.А У/Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012, №2.
6. Сальченко В.А. Каскадная плазмофильтрация в коррекции дислипидемий у пациентов в восстановительном лечении после операций по реваскуляризации миокарда/В.А. Сальченко В.В. Симерзин, С.М. Хохлунов, Д.В. Дупляков, И.В. Гаглоева, P.P. Кудралеева, Г.Н. Гусева // Сборник тезисов научно - практической конференции, посвященной 30-летию отделения кардиореабилитации ОАО «Санаторий им. В.П. Чкалова». - Самара, 2008. - С. 64-65.
7. Бубнова, М.Г., Аронов, Д.М., Оганов, Р.Г. Клиническая характеристика и общие подходы к лечению пациентов со стабильной стенокардией в реальной практике. Российское исследование ПЕРСПЕКТИВА (часть I) /М.Г. Бубнова, Д.М. Аронов, Р.Г. Оганов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2010. - №6. – С.47-55.
8. Сальченко В.А. Значение липопротеида (а) в восстановительном лечении пациентов перенесших операции по реваскуляризации миокарда / В.А. Сальченко В.В. Симерзин, С.М. Хохлунов, Д.В. Дупляков, И.В. Гаглоева,P.P. Кудралеева, В.Н. Круглов // Сборник тезисов научно- практической конференции, посвященной 30-летию отделения кардиореабилитации ОАО «Санаторий им. В.П. Чкалова». - Самара, 2008. - С. 65-66.
9. Смирнов А.В. Румянцев А.Ш., Добронравов В.А., Каюков И.Г. XXI век-время интегративной нефрологии. Нефрология 2015; 2: 26-32 (Smirnov A.V., Rumyantsev Ash, Dobronravov V.A., Kayukov I.G. The twenty-first century integrative Nephrology. Nephrologiya 2015; 2:26-32).
10. Гаглоева И.В. Безопасность агрессивной, гиполипидемической терапии у больных пожилого возраста, со стенокардией напряжения. / И.В. Гаглоева, В.В. Симерзин, В.А. Сальченко // Сб. научных трудов по гериатрии. Самара 2010. С. 144-150.