Резюме
В данной статье произведен анализ эффективности различных методов интервенционной стратегии при введении пациентов с острым коронарным синдромом в условиях АО «Центр Сердца Шымкент» за 2020 год. Первичное ЧКВ доказывает преимущество, эффективность, безопастность в лечении пациентов с инфарктом миокарда, а также является единственным методом оптимизации в лечении больных с жизнеугрожающими состояниями: кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, жизнеугрожающими нарушениями ритма.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), острый коронарный синдром (ОКС), чрезкожное вмещательство (ЧКВ), первичное ЧКВ, неотложное ЧКВ, фармакоинвазивная стратегия, ранее инвазивная стратегия, срочная инвазивная стратегия, избирательное ЧКВ, поздняя инвазивная стратегия
Актуальность: ишемическая болезнь сердца (ИБС), несмотря на достаточно высокий уровень развития медицины, является основной причиной смерти в большинстве стран мира. По данным Американской Ассоциации сердца, ежегодно инфаркта миокарда (далее ИМ) развивается у 1,5 миллионов человек [1,2]. В Республике Казахстан по данным ВОЗ смертность от ишемической болезни сердца составляет 187,19 на 100 тыс населения [3]. В рамках реализации Государственных программ (2007-2009гг; 2011-2015гг.), принятых в Республике, во всех регионах страны были открыты ангиографические лаборатории с кардиохирургическими отделениями по предоставлению высокотехнологической помощи больным с ИМ. ИМ имеющим огромную доказательную базу, чрескожное коронарные вмешательство (ЧКВ) признано высокоиновационным, предпочтительным методом восстановления перфузий миокарда.
Цель исследования: изучить эффективность различных методов интервенционной стратегии в ведении пациентов с острым коронарным синдромом в условиях АО «Центр Сердца Шымкент» г. Шымкент.
Материалы и методы: Объект исследования: пациенты с ОКС, поступившие АО «Центр Сердца Шымкент».
Общеклинические методы: ЭКГ, ЭКГ мониторирование, ЭхоКГ, лабораторные исследования.
Инвазивные методы: КАГ с определением анатомической структуры КА и степени кровотока ИЗА по классификации TIMI.
Результаты исследоваия: проведен ретроспективный анализ 2645 случаев ИБС у пациентов, находившихся на стационарном лечении в АО «Центр Сердца Шымкент». Из них с диагнозом ИМ у 1863(70,4%) больных, Нестабильная стенокардия у 554( 20,9%) больных, Стенокардия напряжения 228(8,6%.) ИМ с зубцом Q встречался в 860(32,5%) случаев. В половозрастной структуре больных ИМ мужчин было 75%, с преобладанием в возрасте 30-69 лет, а женщины с ИМ преобладали в возрасте 60-79лет было 25%. Городских жителей было 60%, сельских 40%. Всего 1806 больным проведена инвазивная стратегия, с целью достижении быстрой, полной и стойкой реперфузии. Все больные были информированы о методах лечения и давали письменное согласие.
Структура больных с ИМ поступивших в ОРИТ АО «Центр Сердца Шымкент» за 2020г.
Основная часть пациентов 49% была доставлена Скорой медицинской помощью (СМП), 3,6% госпитализировано по самообращению. По направлению из консультативнодиагностической поликлиники, в том числе (КДП) АО «Центр Сердца Шымкент» поступило 47,4% больных. 40% больных с ОКС с подъемом сегмента ST транспортированы в кардиореанимацию, минуя приемное отделение бригадами СМП.
После начала ангинозного приступа до 1 часа поступило 29 (1,6%) больных, 103 (5,8%) пациентов было госпитализировано до 2 часов от начало симптомов, до 3 часов 211(12%) больных, 463(26%) были доставлены до 6 часов от индексных событий, 428(24%) доставлены до 12 часов, большая часть 544 (30,6%) случай поздней госпитализации после 12 часов. Среднее время от начало симптомов до поступления в ОРИТ увеличивалось в основном за счет случаев поздних госпитализации из сельских районов, отсроченных вызовов.
Таким образом, 61% пациентов по временным интервалом соответствовали стратегии первичного чрескожного коронарного вмешательства. Первичное ЧКВ у больных с ОКС, которым не проводилась тромболитическая терапия (ТЛТ) – как преимущественный метод восстановления коронарного кровотока проводился у 201 (11,1%) больных.
Для первичного ЧКВ критерием отбора были: время поступления в стационар не более 12 часов от начало болевого приступа, стойкая элевация сегмента ST на ЭКГ, новая блокада левой ножки пучка Гиса. Первичное ЧКВ при поступлении в стационар позже 12 часов, проводилась у больных при продолжающейся ишемии миокарда, при нестабильной гемодинамике и жизнеугрожающих нарушениях ритма. Неотложное ЧКВ проводилась у 104 (5,7%) больных, у которых была неэффективная ТЛТ, когда сохранялись ишемия, нестабильная гемодинамика, отсутствие динамики на ЭКГ - снижение элевации ST менее чем на 50% от исходной через 90 минут после начала тромболизиса.
Фармакоинвазивная стратегия - экстренное содействующее ЧКВ обозначаемое как подготовленное «облегченное» (facilitated PCI-fPCI) независимо от результата ТЛТ, клинической картины и ЭКГ проводилось после ТЛТ у 140 (7,7) % больных.
Срочная инвазивная стратегия - высокоэффективный метод выбора в лечении пациентов c ОКС, обуславливающий более частое достижение эпикардиального кровотока по шкале TIMI Ш, меньшее количество реокклюзии, эффективное функциональное восстановление левого желудочка, лучшую выживаемость в течение госпитального периода, улучшение отдалённого прогноза заболевания, имеющий существенное преимущество в отношении снижения смертности, позволяющий избежать риски кровотечений при фибринолитической терапии проводилась у 76 (4,2%) больных с обширным 2-х часов от начала симптомов, при относительных и абсолютных противопоказаниях к ТЛТ, у пациентов с острой тяжелой, быстро развивающейся сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком.
Ранняя инвазивная стратегия до 24-х часов от начала симптомов проводилась 581 (32,2) % пациентам.
Поздняя инвазивная стратегия отсроченное обычное ЧКВ (delayed routine PCI) у 109 (6,05%) пациентов в стабильном состоянии проводилось - через несколько дней.
Избирательное ЧКВ (ischemia- guided/ delayed selective PCI) было проведено через несколько дней после ТЛТ у 34 (1,8%) больных, когда у больных сохранялась ишемия. Каждая из стратегий реперфузии между ЧКВ и аорто-коронарным шунтированием (АКШ) выбиралась на основании коронарной анатомии, функции левого желудочка и других, связанных с пациентом факторов.
Плановое ЧКВ сделано у 561 (31,1%) больных.
Всего стентирований коронарных артерий было выполнено 1806, расход стента 2051 (BMS 0, DES 2051) больным с ИБС, нуждающимся в реваскуляризации.
Балонная ангиопластика (БАП) выполнена у 5 (0,2%) больных.
Проводилась ТЛТ 30-ти пациентам, поступившим в ОРИТ АО «Центр Сердца Шымкент» В качестве тромболитического препарата использовали Альтеплазу (Актилизе). Больных делили по результату ТЛТ.
Группу содействующей (облегченной ТКА) сформировали пациенты у которых через 90 минут от начала ТЛТ на ЭКГ имелись признаки успешной реперфузии. Группу спасительного неотложного ЧКВ составили пациенты, у которых по истечении этого времени достоверных признаков реперфузии не было.
Категория больных с трансмуральным ИМ клинически была наиболее тяжелой: у 442 (17,8%) пациентов отмечалась нестабильная гемодинамика, из них СН по Killip II (Сердечная астма) у 125 (7%), СН по Killip III (Отек легких) у 62 (3,5%), СН по Killip IV (Кардиогенный шок) у 130 (7,3%). У 172 (10%) больных ИМ осложнился нарушением ритма, из жизнеугрожающие нарушения ритма в виде желудочковой тахикардии у 51 (30%) больных, фибрилляции желудочков у 20 (11,7)% больных. У 89 (5%) больных ИМ осложнился нарушением проводимости, из них у 15(16,8%) больных ИМ осложнился АВ блокадой III степени, у 9 (10,1%) больных- АВ блокадой II степени, у 10 (11,2%) больных- АВ узловым ритмом, у 7 (7,8%) больных- синдромом слабости синусового узла.
При сравнительном анализе за три года летальность от инфаркта миокарда составляла: в 2018 г - 3,6%; в 2019г – 3,9%. 2020г – 3,5%. До внедрения стратегии первичного ЧКВ с использованием рентгенохирургический техники и использования концепции фармакоинвазивной стратегии лечения летальность от инфаркта миокарда с зубцом Q была значительно выше и составляло 15-17%. Снижение летальности от инфаркта миокарда в нашем исследовании является показателем эффективности инвазивной стратегии и если учесть, что первичное ЧКВ часто проводилась наиболее тяжелым больным с нестабильной гемодинамикой и с жизнеугрожающими состояниями как отек легких, кардиогенный шок, жизнеугрожающие нарушения ритма. Причиной летальных случаев больше, чем у половины пациентов был ареактивный кардиогенный шок. До применения первичного ЧКВ смертность среди этих пациентов достигала до 9,5%.
В условиях АО «Центр Сердца Шымкент» пациентам с тяжелым кардиогенным шоком в экстренном порядке проводили первичное ЧКВ с адекватной кардиореспираторной поддержкой, включая ВАБК, что в большинстве случаев помогло избежать летального исхода.
Применение реперфузионного лечения, внедрение так называемой сосудистой программы, в результате которой впервые за несколько десятилетий была проведена масштабная реорганизация кардиологической службы, выделение специализированных подразделений для неинвазивного и инвазивного лечения больных инфарктом миокарда впервые привело к тому, что частота реперфузионного лечения выросла, и оно стало доступно для большинства жителей Южного региона.
В то же время, несмотря на высокоразвитую кардиологическую инфраструкту, достижение контрольных временных параметров еще остается проблематичным, что часто объясняется географическими условиями, отдаленностью сельских районов. Таким образом, наши исследования, проведенные на клинически тяжелом контингенте больных, подтвердили эффективность и достаточную безопасность инвазивной стратегии - первичного ЧКВ.
Выводы:
- Первичное ЧКВ является эффективным и достаточно безопасным методом в лечении пациентов с инфарктом миокарда.
- Первичное ЧКВ может явиться единственным методом оптимизации в лечении больных с жизнеугрожающими состояниями: КШ, ОСН (Killip III), гемодинамический нестабильными жизнеугрожающими нарушениями ритма.
- Догоспитальный фибринолиз с последующей ангиопластикой остается разумной альтернативой первичному ЧКВ, когда ЧКВ будет отложено более, чем на один час.
- Jaffe R., Strauss B.H., «Late and very late thrombosis of drug eluting stents: evolving concepts and perspectives» // J.Amer.Coll. Cardiol. -2007. - №50. - Р. 119-127.
- O'Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D., et al. «ACCF/AHA guideline for the management of ST- elevation myocardial infarction: a report of the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines // Circulation. - 2013. - №127(4). - Р. 362-425.
- Christoph B., Manfred Z. «The use of antiplatelet agents following percutaneous coronary intervention: focus on late stent thrombosis». // European Heart Journal Supplements. – 2007. - №9. - Р. 10–19.