Описан клинический случай ведения пациентки в третьем триместре беременности, осложненной развитием аневризмы восходящего отдела аорты. Отражены клинические подходы в выборе тактики ведения и лечения, а также особенности диагностического поиска.
Ключевые слова: беременность, аневризма аорты, операция Дэвида
Актуальность: в Европе разрыв аневризмы аорты занимает 13 место в структуре причин смертности. При этом распространенность аневризмы грудной части аорты составляет 4,5 случая на 100.000 населения. Аневризма надклапанной части аорты встречается реже и преимущественно у мужчин (3:1) в возрасте 59-69 лет, в то время как аневризма корня аорты диагностируется в более молодом возрасте 30-50 лет, с равной распространенностью у мужчин и женщин (1:1) [1]. Причинами надклапанной аневризмы аорты чаще всего служат атеросклеротические изменения стенки аорты на фоне высокой артериальной гипертензии, тогда как причиной аневризмы корня аорты является дегенеративное изменение ее стенки - кистозный медиальный некроз.
Аневризма восходящего отдела аорты может носить идиопатический характер или быть ассоциированной с заболеваниями соединительной ткани - синдром Марфана, синдром Элерса – Данлоса, врожденными пороками развития - бикуспидальный аортальный клапан. 20 % пациентов с синдромом Марфана оперируются по поводу аневризмы корня аорты, однако схожие изменения в строении стенки аорты встречаются в семьях без клинических проявлений синдрома Марфана, но с высокой частотой встречаемости аневризмы восходящего отдела аорты. Другие причины развития аневризмы восходящего отдела аорты на данный момент не изучены [1].
Согласно данным литературы, вероятность острого расслоения, разрыва восходящего отдела аорты и летального исхода коррелирует с диаметром аорты. Критическим является размер 60 мм. и после достижения подобных размеров существенно увеличивается риск расслоения стенки аорты. В данной группе больных ежегодный риск разрыва, расслоения аорты и внезапной смерти составляет 3,6%, 3,7% и 10,8%, соответственно, а суммарный риск подобных исходов – 14,1%. Если соотнести диаметр восходящей аорты с площадью поверхности тела, то минимальный риск возникновения неблагоприятных событий у пациентов с индексом диаметра аорты менее 2,75 см/м2 - 4% в год, умеренный (8% в год) при индексе диаметра аорты 2,75 – 4,25 см/м2 и высокий (около 20% в год) при индексе более 4,25 см/м2 [2,3,4].
Частота встречаемости расслаивающей аневризмы аорты у беременных составляет около 0,6%, из них 4,5–6% случаев приходится на синдром Марфана и 20% – на синдром Лойе–Дитца. При ургентности развития выживаемость в данной группе пациентов не превышает 9–13%[5].
Таким образом, высокая летальность и недостаточный опыт ведения беременности с сопутствующей аневризмой восходящего отдела аорты остаются актуальной проблемой в кардиологии и требуют индивидуального подхода к каждому пациенту, основанного на клиническом опыте. В данной статье описан клинический случай ведения беременной женщины с аневризмой аорты с успешной хирургической коррекцией патологии в послеродовом периоде.
Описание случая: пациентка Н., 1998 г.р., 21 год, жительница г. Шымкент. госпитализирована впервые 26.08.2019 г. в экстренном порядке на сроке беременности 29 недель в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Городского кардиологического центра (ГКЦ) г. Шымкент с жалобами на умеренный дискомфорт за грудиной и одышку при выраженных физических нагрузках и стрессовых ситуациях, общую слабость и снижение аппетита.
Из анамнеза заболевания: данные жалобы отмечала в течение 2 лет, однако эхокардиографическое (ЭХОКГ) исследование не проводилось. 26.08.2019 г. была направлена в ГКЦ для проведения ЭХОКГ, по результатам которой обнаружена аневризма восходящего отдела аорты (ВоА)- 51 мм, синусов Вальсальвы - 45 мм, синотубулярного соединения - 46 мм, недостаточность аортального клапана 2 ст, гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ), фракция выброса ЛЖ составляла 50% при КДР ЛЖ 5,9 см, КДО ЛЖ 173 мл.
С целью дообследования была проведена компьютерная томография (панаортография) с контрастированием, где было выявлено аневризматическое расширение восходящего отдела аорты. Размеры восходящего отдела аорта составили 4,3 см., на уровне синусов Вальсальвы - 4,8 см., размер дуги аорты - 2,46 см., нисходящей аорты - 3,0 см., без признаков расслоения.
Из анамнеза жизни: росла и развивалась соответственно возрасту. Вредные привычки отрицает. Вирусный гепатит, туберкулез, кожно-венерологические заболевания у себя отрицает. Наследственность не отягощена. Перенесенные и сопутствующие заболевания: железодефицитная анемия умеренной степени. Акушерско-гинекологический анамнез: без особенностей, беременность первая. Аллергологический анамнез: не отягощен.
Объективный статус: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Зрение не нарушено. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Правильного телосложения, умеренного питания. Вес 58 кг, рост 170 см, ИМТ-19 кг/м2. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульсация лучевых артерий, сонных артерий удовлетворительного наполнения и напряжения. Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, обе половины участвуют в акте дыхания. Перкуторно: ясный легочной звук. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Температура тела 36,4С. Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок в пятом межреберье по левой средне-ключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая – по правой парастернальной линии, верхняя – III ребро, левая в V межреберье по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 84 уд в мин. Пульс 84 уд в мин. АД на обеих руках 100/55 мм.рт.ст. Аускультация крупных сосудов: без шумовой симптоматики. Органы пищеварения: без особенностей. Система мочевыделения: без особенностей.
Учитывая тяжесть состояния, с целью определения тактики ведения пациентки в стационаре был проведен мултидисциплинарный консилиум в составе врачей кардиологов, кардиохирургов, акушер-гинекологов. На основании лабораторно-инструментальных данных, данных физикального осмотра был выставлен клинический диагноз: ППС. Аневризма восходящего отдела аорты, тип ІІ по De-Bakey. Недостаточность аортального клапана II степени. Хроническая сердечная недостаточность ФК II (NYHA).
Железодефицитная анемия, умеренной степени. 1-я Беременность, 29 недель. Учитывая отсутствие по данным компьютерной томографии абсолютных показаний к оперативному лечению, высокий риск осложнений при прерывании беременности, нормальные цифры артериального давления, а также информированный отказ пациента, было решено пролонгировать беременность до срока 34 недель, Рекомендовано родоразрешение путем операции Кесарево сечения в условиях специализированного стационара, дозированная физическая нагрузка, контроль артериального давления в течение суток и еженедельное проведение ЭхоКГ в условиях ГКЦ для динамического наблюдения за размерами аневризмы.
На фоне динамического наблюдения при плановой ЭхоКГ выявлено увеличение размеров аневризмы восходящего отдела аорты до 5,1 см., однако по данным компьютерной томографии признаков диссекции аорты не отмечалось. На фоне проводимой терапии состояние пациента сохранялось удовлетворительным. Было рекомендовано, учитывая высокий риск диссекции аорты, еженедельное проведение ЭХОКГ и пролонгирование беременности.
В дальнейшем на сроке 37 недель проведено успешное родоразрешение оперативным путем. 17.11.2019 г. на 25 сутки в связи с внезапным ухудшением состояния в виде прогрессирования одышки и чувства нехватки воздуха, проведена эхокардиография, по результатам которой отмечалось умеренное снижение сократительной функции миокарда (ФВ 48%), расширение полостей сердца (КДР ЛЖ 6,1 см, КСР ЛЖ 4,5см, КДО 188 мл), прогрессирование аортальной недостаточности до тяжелой степени, без признаков расслоения аорты. Повторно проведена компьютерная томография, где выявлены признаки аорто-артериита, аневризмы восходящего отдела аорты без расслоения и дилатация левого желудочка. В связи с чем на 43 сутки после стабилизации состояния командой хирургов успешно выполнена операция Дэвида в условиях искусственного кровообращения. 18.12.2019 г. пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара.
Обсуждение: в настоящее время отмечается рост заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями среди лиц молодого возраста, в том числе патологии аорты. Основными методами диагностики при патологии аорты остаются эхокардиография и компьютерная томография, которые позволяют уточнить локализацию и протяженность процесса. Однако, интерпретация полученных изображений зависит от квалификации врача и разрешающей способности аппаратуры. В нашем случае, в ходе хирургической операции не было выявлено характерного для аортоартериита утолщения стенки аорты, что было подтверждено гистологическим исследованием материала и позволила исключить воспалительный генез. Тем не менее, болезнь Такаясу нередкое заболевание среди женщин молодого возраста, что требует внимательного подхода при проведении дифференциального диагноза патологии аорты у женщин молодого возраста. Более того, всегда при выявлении аневризмы аорты необходимо проводить расширенный физикальный осмотр с проведением аускультации магистральных сосудов (сонных артерий), измерением артериального давления на обеих верхних и нижних конечностях, а также пульса с целью исключения патологии артерий среднего калибра.
Заключение: Ведение беременности с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, несмотря на существующие протоколы диагностики и лечения, а также клинические рекомендации, всегда требует индивидуального подхода с привлечением мультидисциплинарной команды. Этапность и приемственность наблюдения во время беременности, согласно действующему приказу, способствует предотвращению материнской смертности.
- Patrick Nataf and Emmanuel Lansac. Dilation of the thoracic aorta: medical and surgical management//Heart. 2016 Sep; 92(9): 1345–1352.
- Coady, M.A. Natural history, pathogenesis, and etiology of thoracic aortic aneurysms and dissections. M.A. Coady, J.A. Rizzo, L.J. Goldstein et al. // Cardiol Clin. - 2012. - Vol.17, N 4. - P.615-635.
- Davies, R.R. Novel measurement of relative aortic size predicts rupture of thoracic aortic aneurysms / R.R. Davies, A. Gallo A., M.A. Coady et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2016. - Vol. 81, N 1. - P.169-177
- Elefteriades, J.A. Natural history of thoracic aortic aneurysms: indications for surgery, and surgical versus nonsurgical risks / J.A. Elefteriades // Ann Thorac Surg. - 2018. - Vol. 74, N 5. - P.S1877- 1880.
- Смольнова Т.Ю. Расслаивающая аневризма аорты и беременность/ О.В Конышева, Е.Е Тюлькина., Н.Л. Баяндин С.В.Михсин //Акушерство и Гинекология.-2015 .-№8.