Расслаивающая аневризма аорты пердставляет собой повреждение внутренней оболочки увеличенной аорты, расслоение стенок аорты различной протяженности. Расслаивающая аневризма аорты –одна из наиболее серьезных состояний, способных привести к смерти.
В данной статье проведен анализ оперированных пациентов по поводу острого расслоения восходящего отдела аорты с 2018 по 2020 гг, на базе отделения кардиохирургии АО «Центр сердца Шымкент».
Ключевые слова: аневризма восходящего отдела аорты, клапансохраняющая операция, клапанзамещающее протезирование, аортальная недостаточность.
Актуальность проблемы: острое расслоение восходящего отдела аорты (ОРВОА) - экстренная хирургическая ситуация, которая требет предотвращения таких серьезных осложнений, как тампонада сердца из-за разрыва интраперикардиальной части аорты и острой сердечной недостаточности при тяжелой аортальной регургитации [1]. ОРВОА харктеризуется высокой летальностью и достигает 35% в первые 24 часа, 50% в первые 48 часов, 80% в первую неделю и 90% в первые 30 дней [2]. При разрыве ОРВОА без подключения искусственного кровообращения летальность составляет 100% [3]. При экстренных операциях летальность составляет 29-50% [4].
На данный момент существует два основных подхода к хирургическому лечению расслоений типа А с вовлечением корня аорты и возможным нарушением функции АК. Клапанзамещающие операции (раздельное протезирование АК и восходящего отдела аорты, а также протезирование с использованием клапансодержащего кондуита – опрерация Bentall De Bono, в том числе в модификациях N. Kouchoukos, и С. Сabrol, и клапансохраняющие вмешательства: супракоронарное протезирование аорты по M. Debakey [5], протезирование некоронарного синуса по методике W.Wolfe, реимплантация АК по технике T. David [6], ремоделирование корня аорты по M. Yacoub. Интерес к клапансберегающим операциям значительно вырос в последние пятнадцать лет.
На сегодняшний день не существует литературных данных, однозначно отвечающих на вопрос о целесообразности, показаниях и результатах выполнения клапансохраняющих операций при наличии расслоения восходящего отдела аорты и сопутствующей аортальной недостаточности. Несмотря на то, что супракоронарное протезирование при остром и подостром расслоении выполняется чаще остальных вариантов, многие сомневаются в радикальности операции в аспекте отсутствия замещения корня аорты, так как оставленный участок измененной аорты теоретически дает основу для последующего рецидива патологии [7]. Существует необходимость в совершенствовании хирургии грудной аорты с акцентом на реконструкцию корня аорты и аортального клапана. Общеприяные диагностические алгоритмы и хирургические методики на сегодняшний день отсутствуют. Для улучшения как ближайщих так и отдаленных результатов лечения пациентов данной каиегории необходимо дальнейшее изучение освященной проблемы.
Таким образом, тема и научно-практическая значимость обсуждаемой проблемы являются весьма актуальными, так как многие вопросы диагностики и лечения расслоения аорты типа А остаются до конца не изученными по настоящее время, а единый алгоритм выбора объема и метода хирургической коррекции отсутствует.
Цель работы: ретроспективный анализ оперированных пациентов по поводу острого расслоения восходящего отдела аорты с 2018 по 2020 гг, на базе отделения кардиохирургии АО «Центр сердца Шымкент».
Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ у 30 оперированных больных с установленным диагнозом расслоение восходящего отдела аорты с 2018 по 2020 гг, на базе отделения кардиохирургии АО «Центр сердца Шымкент». Диагноз был подтвержден лабораторно-инструментальными методами: обзорной рентгенографией органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, КТ аортографией, ЧП ЭхоКГ, биохимическими анализами крови, коронарографией. Все пациенты проходили стационарное обследование, включающее сбор анамнеза, физикальное обследование, оценку факторов риска, электрокардиографию в 12 общепринятых отведениях, КТ аортографию, коронарографию по показаниям, определение активности кардиоспецифических ферментов, выполнялись общеклинические, биохимические анализы крови, включая анализ липидного состава крови. Анамнестические данные, факторы риска, фоновые и сопутствующие заболевания пациентов представлены в таблице 1.
Таблица 1- Клиническая характеристика пациентов с диагнозом расслоение восходящего отдела аорты
|
Показатель |
Значения |
|
Пол, муж |
24 (80%) |
|
Возраст, годы |
52±24 |
|
Двухстворчатый аортальный клапан |
4 (13,3%) |
|
Недостаточность аортального клапана |
17 (56,7%) |
|
ОИМ |
1 (3,3%) |
|
Стабильная стенокардия напряжения |
2 (6,7%) |
|
ИМ в анамнезе |
2 (6,7%) |
|
Артериальная гипертония |
20 (66,7%) |
|
Инфекционный эндокардит |
1(3,3%) |
|
Фибрилляция предсердий |
1 (3,3%) |
|
Хроническая сердечная недостаточность |
26 (86,7%) |
|
Беременность, кесарево сечение |
2 (6,7%) |
|
Легочная гипертензия |
1 (3,3%) |
|
Гидроторакс |
1 (4,7%) |
|
Сахарный диабет |
1 (3,3%) |
|
Ожирение |
2 (6,7%) |
|
Острая левожелудочковая недостаточность |
4 (13,3%) |
|
Гемоперикард |
6 (20%) |
|
Тампонада сердца |
4 (13,3%) |
|
Кардиогенный шок |
4 (13,3%) |
|
Летальный исход |
2 (6,7%) |
Как видно из таблицы, среди исследуемых большинство 24 (80%) было мужчин, средний возраст больных составил 52±24. Врожденный двухстворчатый аортальный клапан (ДАК), являющийся серьезным фактором риска формирования аневризмы и расслоения восходящей аорты встречался у 4 (13,3%) пациентов. Среди фоновых и сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались артериальная гипертензия у 20 (66,7%) пациентов, недостаточность аортального клапана у 17 (56,7%) пациентов, у 1 (3,3%) пациента диагностирован острый инфаркт миокарда, стабильная стенокардия напряжения у 2 (6,7%) пациентов, инфаркт миокарда в анамнезе у 2 (6,7%) пациентов, хроническая сердечная
недостаточность диагностирована у 26 (86,7%) пациентов, инфекционный эндокардит у 1 (3,3%) пациента, фибрилляция предсердий у 1 (3,3%) пациента. Беременность и кесарево сечение встречались у 2 (6,7%) пациентов. Сахарный диабет диагностирован у 1 (3,3%) пациента, легочная гипертензия у 1 (3,3%) пациента, ожирение у 2 (6,7%) пациентов.
Наиболее частые осложнения у госпитализированных пациентов с расслоением восходящего отдела аорты: гемоперикард развился у 6 (20%) пациентов, острая левожелудочковая
недостаточность у 4 (13,3%) пациентов, кардиогенный шок у 4 (13,3%) пациентов, тампонада сердца у 4 (13,3%) пациентов, гидроторакс у 1 (3,3%) пациента. В послеоперационном периоде, несмотря на проводимую интенсивную терапию, умерло 2 человека, летальность составила 6,7%.
Всем пациентам выполнялась экстренная операция в связи с высоким риском прогрессирования расслоения, ухудшения синдрома мальперфузии внутренних органов и разрыва аорты. При наличии сопутствующей аортальной недостаточности важной задачей являлось восстановление запирательной функции клапана, перед операцией планировали объем вмешательства с учетом КТ аортографии, ЭхоКГ, остроты процесса, тяжести исходного состояния и осложнений. Характеристика хирургических вмешательств представлена в таблице 2.
Таблица 2- Характеристика хирургических вмешательств
|
Операция Bentall De Bono |
15 (50%) |
|
Супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты |
13 (43,3%) |
|
Операция David |
2 (6,7%) |
После интраоперационной чреспищеводной ЭхоКГ, ревизии и оценки макроскопических изменений стенки аорты и аортального клапана окончательно выбирали метод коррекции патологии. Как видно из таблицы 2, среди оперированных пациентов у 15 (50%) проводилась операция Bentall De Bono, супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты проводилось 13 (43,3%) пациентам, операция David 2 (6,7%) пациентам. Супракоронарное протезирование и сохранение аортального клапана рассматривалось при отсутствии выраженного расширения и дефекта интимы в области корня аорты, аннулоаортальной эктазии, патологии створок аортального клапана (истончение, перфорация, удлинение и растяжение краев, фиброз, кальциноз створок и прилежащих структур). При расслоении в зоне синотубулярного соединения и частичном отрыве комиссур аортального клапана важно выполнить пластику аортального клапана. При наличии данных показателей, также при отрыве устий коронарных артерий было показано протезирование аортального клапана, корня и тубулярной части восходящей аорты клапаносодержащим кондуитом. В случае расслоения, наличии дефекта интимы, выраженной ассиметрии в области некоронарного синуса Вальсальвы было показано супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты и некоронарного синуса. При аналогичных изменениях, которые затрагивали коронарные синусы, выполнялось протезирование корня и тубулярной части восходящей аорты и реимплантация аортального клапана по David. При отсутствии выраженного расширения и дефекта интимы в области корня аорты, но при наличии патологии створок аортального клапана было показано раздельное протезирование тубулярной части восходящей аорты и аортального клапана. Пациентам в возрасте старше 65 лет было показано протезирование биологическим протезом аортального клапана. Помимо вмешательств на аорте, проводилась коррекция сопутствующей патологии.
При распространении диссекции на брахеоцефальные артерии, приводившей к гемодинамически значимым стенозам или окклюзиям выполнялось шунтирование или протезирование последних. При гемодинамически значимых стенозах коронарных артерий или их расслоении на протяжении выполнялось коронарное шунтирование. При оценке клинического состояния пациентов в ближайщем периоде после операции вне зависимости от объема операции результаты были удовлетворительными. Данные ЭхоКГ у пациентов с клапансохраняющим протезированием аорты имели лучшие результаты по сравнению с пациентами, которым выполнялось клапанзамещающее протезирование.
Несмотря на проводимую терапию, в послеоперационном периоде летальность составила 6,7%. Данные показатели сопоставимы с результатами ведущих кардиохирургических центров специализирующихся на хирургии аорты. Непосредственной причиной смерти была сердечно-сосудистая недостаточность. Ведущими факторами госпитальной летальности были исходная тяжесть больных, наличие сопутствующей патологии, нарушения гемодинамики, функции левого желудочка.
Результаты и обсуждение: в нашем наблюдении у пациентов с расслоением восходящего отдела аорты часто проводились операции: у 15 (50%) пациентов операция Bentall De Bono, супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты у 13 (43,3%) пациентов. У оперированных пациентов клапан - ассоциированных осложнений выявлено не было. Согласно принятым критериям эффективности проводимой коррекции патологии у пациентов не потребовалось выполнять повторное вмешательство по поводу ухудшения работы сохраненного аортального клапана в ближайщем послеоперационном периоде. По клиническому состоянию пациентов можно говорить об удовлетворительных результатах в ближайщем периоде после операции вне зависимости от объема операции. По данным ЭхоКГ пациенты с клапансохраняющим протезированием аорты имели лучшие результаты по сравнению с пациентами, которым выполнялось клапанзамещающее протезирование.
Выводы:
- Операция супракоронарного протезирования восходящего отдела аорты с пластикой аортального клапана при расслоении аорты типа А, в том числе с вовлечением в диссекцию корня аорты, является относительно безопасной и эффективной методикой.
- Летальность в ближайщем послеоперационном периоде преимущественно обусловлена исходной тяжестью пациента, характером распространения диссекции и выраженностью сопутствующей патологии, при этом клапансохраняющее протезирование восходящего отдела аорты дает преимущества в виде лучших сроков выживаемости и отсутствия необходимости в пожизненном приеме антикоагулянтов.
Заключение:
- Оптимальным методом лечения для пациентов с расслоением аорты типа А вне зависимости от степени аортальной недостаточности и времени от начала диссекции является хирургическая реконструкция восходящего отдела аорты с акцентом на сохранение аортального клапана.
- Реимплантация восстановленных устий коронарных артерий в сосудистый протез восходящего отдела аорты, протезно-коронарное шунтирование при распространении расслоения на коронарные артерии, также при отрыве последних, позволяет достигать удовлетворительных результатов.
- Супракоронарное протезирование с реконструкцией зоны отслоенных комиссур аортального клапана может применяться у пациентов с не выражено расширенным корнем аорты, интактными створками аортального клапана и отсутствием фенестрации в корне аорты.
- Абдульянов, И.В. Развитие хирургического лечения острого расслоения восходящего отдела аорты: ретроспективный анализ оперативного лечения в 2006-2015 гг. / И.В. И.И. Вагизов., М.А. Сунгатуллин и соавторы // Практическая медицина. – 2016. – № 4-1 (96). – С. 13-19.
- Соколов, В.В. Лечение расслоения дуги аорты: проблемы и перспективы / В.В. Соколов, Н.В. Рубцов Н.В., А.В. Редкобородый и соавторы // Московская медицина – 2017. – № 2 (21). – С. 100.
- Белов, Ю.В. Хирургическое лечение больного с гигантской аневризмой восходящей аорты и расслоением аорты А типа / Ю.В. Белов, Э.Р. Чарчян, А.А. Скворцов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2015. – № 3(8). – С.85-88.
- Мухарямов, М.Н. Хирургическая тактика и модификация риска при расслоении аорты типа А: опыт одного центра / М.Н. Мухарямов, Р.К. Джорджикия, И.И. Вагизов И.И. и соавтор // Медицинский альманах. – 2015. – № 3 (38). – С. 48-50.
- Белов, Ю.В. Опыт хирургического лечения больных с расслоением аорты 1-ого типа по DeBakey / Ю.В. Белов, Э.Р. Чарчян, А.Б. Степаненко и соавторы // Хирургия, Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2018. – № 7. – С. 8-17.
- Yang, B. Sixteen-Year Experience of David and Bentall Procedures in Acute Type A Aortic Dissection / B Yang, HJ Patel, C Sorek et al. // Annals of thoracic surgery. – 2018. – № 105(3) – С. 779–784.
- Roselli, EE. Endovascularstent grafting for ascending aorta repair in high-risk patients./EE Roselli, J Idrees, RK Greenberg, et al.//J Thorac Cardiovasc Surg. – 2015. – № 149. – С. 144– 51.