Резюме
Авторы в статье показали, что эффективность применение современного биологического активного добавочного раствора (БАД) антисептику у 308 больных пожилого и старческого возраста с гнойно-воспалительными заболеваниями. Полученные авторами данные показали, что ускорение оттока гноя из ран быстрее, чем у больных лечившихся в традиционным методом почти в 2 раза. Кроме того это раствор способствует благоприятное действия раневого процесса, как противовосполительное, обезболивающие, ускорящих некролиза, поддерживающих влажную среду в ране и активизирующие появление регенерацию тканей, а также уменьшает экономическую затрату. Поэтому авторы, считают целесобразность ее внедрение в клинической практике при гнойно-воспалительных заболеваниях.
Ключевые слова: гной, раны, инфекция, «БАД», возраст.
Введение. В настоящее время не существует общепринятой тактики лечения больных пожилого и старческого возраста с гнойно-воспалительным процессом с различными сопутствующими заболеваниями[7.9]. Некоторые авторы [5,7.9] предлагают ограничиться только вскрытием гнойного очага с дренированием полости [1,3.8]. Вместе с тем, научно обоснованноя тактика лечения у этих категории больных, позволить в некоторых случаях индивидуализировать каждого больного [3.5,8]. Поэтому, определение оптимальной тактики лечения больных старших возрастных групп гнойно- воспалительным процессом, является актуальной проблемой [2,4.6]. Кроме того, в последние годы среди больных пожилого и старческого возраста наметился значительный рост хирургических заболеваний, что связано с активным выявлением больных. [1,2,10]
По мнению многих авторов [3,4,7,8] у больных пожилого возраста уменьшается репаративных процессов в тканях и снижается сопротивляемость организма к инфекции последующим часто развиваются тяжелые осложнения и удлиняются сроки заживления ран. [5,6]
Цель: на основе использования современных биологических активных препаратов для улучшение результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с гнойно-воспалительными заболеваниями страдающих с различными сопутствующими заболеваниями и оценить экономической эффективность её применение в клинической практике влечении с гнойно- воспалительными заболеваниями у больных пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы исследовании: За прошедшее 10 лет (2010-2020) в поликлиники №1 и №5 в г. Шымкента обратились - 308 (54,6%) пациентов и поступил во П хирургическую клинику ОКБ-256 (45,4%) больных гнойно- воспалительным процессом, страдающих с
различными сопутствующими заболеваниями, что среди всех лечившихся больных мужчин было у 354 (62,7%) и женщин у 210 (37,3%) пациентов, возраст мужчин соответствует от 48 до 79 года, женщин от 56 до 84 лет. Таким образом, заболеваемость лица мужского пола 1,8 раз превышает, чем женщин. Наблюдаемые больные разделены на 3-группы в зависимости от применения различных видов местное медикаментозное лечение.
Первую группу составили 256 (45,4%) больных представлена пациентами лечившихся новым биологическим антисептическим раствором «БАД». Вторая группа 228 (40,4%) больных лечившихся протеолитическим ферментами, а третью группу 80 (14,2%) обычным
традиционным методом. Основной группу больных лечения проводилось в стационаре. В группу больных традиционно и контрольной группы лечение которых проводилось в основном амбулаторных условиях. В обеих группе сравнение (80,8%) пациенты обратились к врачу поликлиники в период от 3-8 дней с момента начала гнойно-воспалительного процесса.
Больные в трех групп, при обращении в поликлинику и стационар, имели тяжелые нарушение углеводного обмена и сочеталось с другими сопутствующими заболеваниями.
Для установления достоверности полученных результатов мы использовали коэффициент Р - Стьюдента. Достоверным считались различия, при совпадении частоты по изучаемому признаку не более 5% (р<0,05).
Результаты и их обсуждения. В трех группе абсцессы встречались -у 126 (21,9%) от общего числа пациентов. Они локализовались чаще в верхнелатеральном квадрате ягодичной области. По этиологическому фактору чаще были постинъекционными. Размеры абсцессов варьировали от 8-10 до 17-20 см, (составляя в среднем 10,2+3,5), длительность заболевания колебалось от 3 до 8 дней (в среднем 5,6±1,9 суток). Объем выделенного гноя составил от 120 до 300 мл (в среднем от 85±42,2 мл).
Флегмона выявлена у 14 (10%) больных обширность зоны поражения мягких тканей при флегмонах колебались от 18-26 до 14-18 см, составляя (в среднем 15,8±3,2см) длительность заболевания составило от 5 до 8 дней (в среднем 9,2+4,1суток). Карбункул выявлялся —y 98 (11,3%) больных, размеры карбункула варьировали от 14-16 до 16 -18 см составляя (в среднем 15,4±4,8см). Длительность болезни с момента заболевания до их поступления колебалось от 6 до 10 дней, (в среднем 9,4±1,8 суток), объем выделенного гноя составил от 180 до 140-150 мл (в среднем 80±38 мл). Наименьше распространенным среди гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей в трех группе являлось нагноения после операционных -у 49 (8,6%) пациентов. Нагноения послеоперационных ран развивались в сроки от 3 до 5 дней после первичной операций, (в среднем 3,2±1,6 дней). Анализ наших 114 (20,4%) материалов показал, что чаще острые гнойные заболевания пальцев и кисти наблюдалась у лиц, занимающихся физическим трудом.
Основным моментом возникновения гнойных заболевания кисти пальцев и стопы являлись уколы, занозы, потертосты и мозоли. Причины развитие панариции -у (67,5%) больных являлись микротравмы. Потертосты и мозоли предшествовали заболеванию -у (14,3%) больных, инфицированные раны –у (27,1%) больных, укушенные раны – у (3,1%) больных. Из этого можно сделать кратки вывод, что характер микротравм играет существенную роль в возникновении гнойных заболеваний кисти и пальцев. Особенно важно отметить, что наиболее часто эти заболевания наблюдалось у мужчин - у (63,5%) случаях в возрасте 50-70 лет. Из местных проявлений заболевания в трех группе были: наличие в очаге воспаления, отеки, болезненного инфильтрата, гиперемия, флюктуации с ограничением функций пораженной части тела и конечностей. Все перечисленные симптомы были в трех группах больше или меньше в зависимости от распространенности патологического процесса.
Показатели крови у больных в трех группах, отмечено высокий уровень лейкоцитоз в крови (16,5±2,4), показателей СОЭ (18,1±42,6). У всех трех группах отмечалось исходно повышенное артериальное давление. В дальнейшем, оно постепенно нормализовалось, уряжался пульс. Особых отличий в тенденции изменения пульса и АД в сравниваемых группах не отмечено. Частота сердечных сокращение к 2-м суткам наблюдения составило в традиционной и контрольной (90±140,2 в мин), а у бальных основной группы - (88,9±49,8 в 1 мин) и (Р>0,05). Следует отметить, слабо выраженную тенденцию к снижению количества эритроцитов от (408+0,6 до 4,0+0,38*10 12 г/литр) и гемоглобина в динамике лечения.
Одновременно с этим, наблюдали постепенное снижение показателей лейкоцитов крови и СОЭ, которые достигали нормальных значений уже к 5-м суткам после операции. Заслуживает внимания более высокий лейкоцитоз в контрольной и традиционной группе в 2-е сутки после вскрытия гнойно-воспалительного очага (11,4+1,1*10 9 г/л), чем в основной (8,2*1,2*10 9г/л). Довольно тесная корреляция с лейкоцитозом отмечена со стороны COЭ. При поступлении этот показатель был повышенным и приблизительно одинаковым в трех группах.
Достоверная разница между СОЭ у больных контрольный и традиционной (10,2±41,8мм/час), основной (9,8+1,1 мм/час) групп, установленная на 2-е сутки после операции, сохранялось вплоть до 5 суток. При микробиологическом исследовании у - 98 пациентов (47,10%) основной группы установлен смешенный характер инфекции с высокой степенью обсемененностей мягких тканей более 10*6 микроорганизмов в 1 грамме тканей. В структуре идентифицированной микрофлорой доминирующее позиции занимали грамм + при этом спектр выделенных микроорганизмов был предоставлен культурами факультативный кокковой микрофлорой, а также ассоциациями этих микроорганизмов у 26,3% больных высеян эпидермальный стафилококк, у-14,2% золотистый стафилококк, у - 18,8% стрептококк, у-6,7% кишечная полочка, у-40,1% ассоциация аэробных культур.
Общие принципы комплексного лечения больных острыми гнойными хирургическими заболеваниями как для традиционной и контрольной, так для исследуемой основной группы складывались одинаково, стандартно которая состояло из антибактериальной противовоспалительной по показаниям детаксикационной терапии. Для воздействия микрофлору воспалительный процесс на 1-м этапе, на 2-й сутки после операции основываясь на полученных результатах бактериологического исследование и определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Меняли антибактериальной препараты.
Наряду антибиотиками широко использовали препараты в группы метронидазола (трихопол, леворин, нистатин) учитывая, что при тяжелых гнойных заболеваниях снижается специфической и неспецифический иммунитет в ряде случаев, больным назначали гамма- глобулин, антистафилакокковые плазма и анатоксин назначали антибиотики щирокого спектра действие, и сульфаниламидные препараты.
Интенсивность этих мероприятий, конечно зависел, от степеней тяжести состояния больных и течения острой инфекции. Непременным условием лечения данного контингента больных мы считаем – выполнение раннего оперативного вмешательство во всех случаев, когда имелось созревание гнойного очага. Оно включало в себя следующие этапы операции: вскрытие гнойников, иссечение и удаление жизненно неспособных тканей, санацию и дренировании гнойных полотей. Обязательным условием оперативного вмешательство являлось ликвидация карманов и затеков, что обеспечивали надлежающий отток гноя.
Оперативные вмешательство у 3-х групп больных проводились после традиционной премедикации. В основном 78-82% больных использовали местную инфильтративную анестезию (септической состоянии внутривенное или общее обезболивание с управляемым дыханием.
Общие принципы лечение больных, основной и сравниваемых групп, выполненные оперативные вмешательство, санация, промывании и дренирование гнойной полости (раны) от такового между группами не отличались. Так, у больных контрольной группы, после выполнения оперативного вмешательства, санация, промывание и дренирование в полость гнойника устанавливали турунды из марли, смоченной 10% гипертоническим раствором, а также в ране оставлено полихлорвиниловый дренаж для орощение 3% перекисью водородом через дренаж вводили 2-3 раз в сутки от 10-20мл этого же раствора.
В последующем, ежедневно меняли повязки едентичным способом и начиная с 5-6 х суток, после очищение раны, когда рана начинала покрываться грануляционной тканью, применяли мазевые повязки 10% левомеколью так, у больных традиционной группы, после выполнения оперативного вмешательства, в полость гнойника устанавливали турунду, смоченный протеолитическими препаратами (трипсин, химопсин), а также через дренажную трубку введено протеолитические ферменты и в таком же количестве 2-3 раза в сутки.
В отличие от этих методов всем 256 (45,4%) больных основной группы, после
выполнение операции и процедуры в гнойной полость для местного лечение проводили с использованием марлевой турунды смоченной пропитанным новым 1-2% биологическим активным раствором «БАД» для орошения раны по полихловиниловому дренажу вводили 2-3 раз в сутки от 20-30 мл этого же раствора.В наблюдаемой нами группе больных у 57 (2,4%) пациентов выявлены признаки распространенного гнойно-воспалительного процесса, сопровождающиеся септического состояние. В связи этими особенностями гнойного процесса хирургические вмешательства пациентам этой группы выполнялись в экстренном порядке по жизненным показаниям и были направлены на радикальное устранение гнойного очага.
У больных основной группы хирургические вмешательства преимущественно выполнялись в плановом и отсроченном порядке у-208 (70%) доля ургентной патологии,
требующей экстренного вмешательства, составило у-52 (9,2%) пациентов. У больных
традиционной и контрольной группы - 192 операции (68,9). У 88 (28,3%) операции выполнены в течение первых 24 часов с момента обращение к врачам, что обусловлено наличием распространенного гнойного поражения тканей. В структуре хирургических вмешательств у 296 больных (50,2%) преобладали операции, направленные на хирургических обработку гнойновоспалительного очага с формированием проточно-промывной дренирующей системы, позволяющей лучше заполнить промывным антисептическим раствором гнойные затеки и карманы.
Обязательным условием после оперативного лечения было - посев отделяемого из раны, для установления вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
Результаты проведенного бактериологического исследования у традиционной и контрольной группы больных на 2-й день после операции показали, что основном высеявились нижеследующие микроорганизмы: стафилококки у-58 (36,8%), кишечная палочка - (15,6%), синегнойная палочка - у (13,6%), энтерококк - у (6,4%), стрептококк – у 16(8%), протей –у (2,2%), грибки – у (2,4%), рост микробов в ассоциации наблюдал – у (15,6%), не было роста - (1,8%) больных.
На 4-6-е сутки после операции больные в подавляющем большинстве случаев находились в относительно удовлетворительном состоянии, отделяемое из раны прекращалось, у единичных больных оно было скудным. Цвет раны становился ярко-красным, консистенция сочной, отека и гиперемии вокруг раны, как правило, не было. Повязки, как обычно, не прилипались к ране, перевязки протекали болезненно.
Кроме того, одновременно проводили объективный осмотр больного и локального статуса, определяли показателей периферической и центральной гемодинамики, температура тела и другие общепринятые методы исследования. Особое внимание, как у больных в трех групп, уделяли внимание проводили детоксикационной терапии и форсированного диуреза. Интенсивность всех этих мероприятий зависел, в первую очердь, от тяжести течения гнойной инфекции.
На 2-ое сутки после операции у больных основной группы выделения из раны значительно уменьшились, хотя продолжали иметь гнойной характер. Цвет раны начинал меняться, приобретал бледно-розовой оттенок и большой частью, она покрывалась серым налетом. Отечность вокруг нее уменьшалась, появлялись характерные «морщины» кожи.
На 3-и сутки после операции отделяемое из раны становилось скудным, имело как правило, уже серезно-эксудативный характер. Цвет раны становился розовым, дно раны зачастую покрывалось фибринозным налетом. Бледная краснота у края раны была не более чем на 0,5см «морщиныя кожи вокруг раны увеличивались. Отек вокруг раны практически уже начинал исчезать.
На 4-5 сутки после операции, у подавляющего большинства больных, отделяемого из раны почти не было. Цвет кожи вокруг раны, приобретал ярко- красный оттенок. Рана, во многих местах покрывалась сочными грануляциями, в большинстве случаев, формировалась характерная краевая эпителизация. Кроме того характерным для больных основной группы являлось то, что при наложении марлевая повязка смоченного в растворе «БАД», больные не предъявляли жалобы на боли, жжение в области раны. Перевязки, как правило, проходили безболезненно. У больных этой группы, в процессе лечения на 2,3,4 и 6-е сутки после вскрытия гнойника, были изучены показателей лейкоцитов крови, лейкоцитарная формула и СОЭ в динамике выявлены существенные отличие от контрольной и традиционной группы больных, как показали наши исследования, уже на 3-й сутки после операции, происходило значительное снижение лейкоцитов (8-10, -12 тыс), замедленное СОЭ c 18,2 до 12,2 мм/час. На 5-й день это динамика была уже более выраженной до 5,2*10-9 тыс снижено.
Таким образом, как показали проведенные исследования у больных традиционной и контрольной группы, при поступлении выявлялись выраженные клинические признаки воспалительного процесса, на что указывали показателей лабораторных методов исследования. В 2-е сутки после вскрытия гнойников. Бактериологический анализ отделяемого из ран показал, что концентрация микробной загрязенности не уменьшилась.
Это указывало, на необходимость более тщательной санации гнойного очага использования других антибиотиков с более широким спектром действия, а также пересмотра взглядов на местного лечение.
Хотя, в процессе лечение отмечалась медленная положительная динамика, видимые сдвиги в клинической симптоматике заболевания, были достигнуты лишь к 6-8 суткам с момента вскрытия очага. Продолжительность амбулаторного лечения больных у этих категория колебался от 2 до 9 дней, составляя (в среднем 6,24±1,4 суток). У этих же категории пациентов продолжительность амбулаторного лечения после выписки из стационара колебался от 5 до 10 дней, составляя (в среднем 7,8±1,3 суток).
Продолжительность стационарного лечения больных основной группы колебался от 2 до 8 дней, составляя (в среднем 6,4±1,1 суток). У этих же пациентов продолжительность амбулаторного лечение после выписки из стационара колебался от 2 до 6 дней, составляя (в среднем 3,2±4,1суток). Таким образом общая продолжительность лечение стационарных больных в основной группе составила (в среднем 8,2±1,8 суток).
Остальные 308 пациентов после вскрытие гнойного очага и амбулаторное лечение, продолжительность которого колебался от 3 до 12 суток, составляя (в среднем 6,43±3,1 дней). Сравнительная оценка продолжительности лечение больных в различных группах показали, все преимущества применения нового биологического раствора «БАД»
Благодаря высокому местному антисептическому и стимулирующему эффекту этого раствора заживления гнойных ран, происходило более ранее сроки очищение ран, от фиброзных налетов и появление грануляций. Кроме того, течение заболевания основной группе характеризовалось более благоприятным течением, чем в контрольной и традиционной группе. Это позволило нам увеличить удельный вес больных находившихся на амбулаторном лечении, что наряду с благоприятным социальным фоном позволило достичь более высокой экономической эффективности.
Так, продолжительность лечение стационарного этапа больных находившихся в клинике снизилась почти в 1,8 раз с (6,0 до 10,2 суток), амбулаторной, этап после выписки в 3,0 (9,0 до 3,2 дней), а продолжительность лечения больных, которые были на амбулаторном наблюдении уменьшилась в 2,5 раза (с 18,2 до 8,2 суток). Исходя из этого, можно заключить, что клиническая эффективность предложенного способа местного лечения ран с раствором «БАД» оказалось намного выше и экономичнее, по сравнению с контрольным и традиционным группы. Медленно патогенитическая терапия при гнойно-воспалительных процессов у больных пожилого и старческого возраста заключалась в применении БАД (биологическая активная добавка) в состав которого входит следующие компоненты: эхинация, чеснок, пармелия, прополис, барбарис, карбоновая кислота и фитоантибиотики. В начале лечения проводилось внутривенное ведение препарата в суточной дозе 600мг. Переход на пероральный прием препарата проводился через двух дней с момента лечения. Длительность лечения препаратами БАД составляла 5-10 дней и одновременно орошянием гнойных ран 2-3 раз в сутки. Кроме тою, использование нового биологического раствора «БАД» в комбинации у данного контингента больных, позволил нам существенно снизить расходы на дорогостоящие антибактериальные препараты и средства, время пребывания больного в стационаре (1,8 раз), что указывало на социально-экономическую значимость наших лечение. Кроме того, клинические применение раствора «БАД» показали безвредность ее применение, что имеет немаловажное значение в снижении рискa для сенсибилизированных пациентов. При использовании этого препарата осложнении и побочных действии от проводимых лечебных мероприятий не наблюдалось. Нормализация общего состояния пациентов происходила более быстрыми темпами, чем при применении традиционных методов. Следовательно, выраженное антимикробное действие препарата «БАД»и высокая эффективность позволяют рекомендовать для широкого клинического применения.
Выводы.
- Традиционно используемые антисептики, и протеолитические ферменты у больных при острой гнойной хирургической инфекции, независимо от применяемых способов после 5часового пребывания в ране теряют ряд своих функции. Это препятствует адекватной санации раны, быстрому заживлению, что обуславливает неудовлетворительные результаты лечения.
- Применение для местного лечения гнойных ран, нового биологического раствора «БАД» оказывает благоприятному течение раневого процесса: как противовоспалительное, обезбаливающее, ускоряющих некролизиса, поддерживающих влажную среду в ране и активизируещие появление регенерацию тканей.
- Лечение острого гнойного хирургического инфекция у больных пожилого и старческого возраста использованием клинической практике современного биологического раствора «БАД», способствует благоприятное действия раневого процесса, сокращает сроков очищении и заживления гнойных ран, а также уменьшает сравнению с контрольной и традиционной методикой, и экономическую затрату.
- Использование в клинической практике раствора «БАД» способствует увеличению количество больных, находящихся на амбулаторном лечении от 30% до стацианарного лечения. 56,4%, при этом сокращает койко - дня в 2-3 раза в стацианарного лечения.
- А.А Белозор, А.Е.Оганесян, В.С.Даненков, А.С. Даненков.Опыт работы центра амбулаторной хирургиии с составе больницы скорой медицинской помощи. Журнал здравоохранение России, 2014,№8,ст 31-34.
- Б.М.Доценко, Б.М. Костючок, И.М. Перцов.Опыт работы амбулаторной хирургии, 2016,№1 ст-136141.
- В.В Лебедянцев : «Постинъекционные флегмоны» хирургия, 2016 г., №2 ст 113-116.
- Е.М.Джужильная –Лечение гнойных ран,флегмона, абсцессов, панариции и других гнойно воспалительных заболевании хирургия,2012,№4,ст 12-15.
- М.К.Надчереев -Хирургическая инфекция амбулаторных больных хирургия, 2018 г., №6, ст 56-58
- Оболенский В.Н. Организация медицинской помощи больным с осложнениям сахарного диабета: Материалы Международного научно-практического конгресса «Сахарный диабет и хирургические инфекции». – М., 2018. – С. 114-115.
- Светухин, А.М. Отдаленные результаты лечения больных с гнойно- некротическими формами синдрома диабетической стопы. Хирургия. – 2018. 07. – С. 8-10.
- Т.И.Шраер, А.Н.Леччило, И.Н.Баженов Р.Н. Хирургия 2017, №7 ст-18-22.
- Boucher, H.W. Epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus.H.W. Boucher, G.R. Corey // Clin. Infect. Dis. – 2018. – Vol. 46(5). – P. 344- 349.