Резюме
В представленной статье приводится анализ литературных данных о ятрогенных повреж-дениях трахеи интубационной трубкой во время общего эндотрахеального наркоза. Приведены примеры и рассмотрены наиболее значимые механизмы их формирования, клинические данные пострадавших, критерии диагностики и лечения. Выставлены материалы собственного наблюдения успешного лечения постинтубационного разрыва трахеи в Городском онкологическом центре г. Шымкент.
Ключевые слова: ятрогения, повреждения трахеи, постинтубационные разрывы трахеи, общая анестезия.
Актуальность: Повреждение гортани и трахеи во время интубации является одним из важных и грозных осложнений в современной медицине. Одним из ятрогенных осложнений связанной с интубацией является травма (разрыв, отслоение слизистой и.т.д.) трахеальной стенки. Многие ученые изучающие данное осложнение считают ее казуистическим, тем не менее жизнеугрожающим. Поэтому то до сих пор нет четких материалов о изучении и данных о частоте осложнения. Многие литературные данные в основном представляют случаи из практики, а не механизм развития осложнений и клинические проявления вследствие различных теоретических умозаключений или краткосрочных наблюдений[1].
На сегодняшний день одним из самых больших наблюдений и описании, посвященных разрыву трахеи являются труды российских ученых[2]. М.Б. Гуля, И.П. Радчук, описывают 5 клинических случаев повреждения трахеи вследствие интубации с их анализом. Все 5 больных женского пола в возрастной группе от 50 до 60 лет. И все больные имеют онкологический диагноз[3]. По данным разных авторов во время интубации трахеальные стенки разрываются с частотой от 0,05% до 29% в зависимости от экстренности интубации [4].
Причины травм трахеи во время интубации разные; это может быть из-за грубой интубации, неправильного выбора толщины интубационной трубки, неоднократные, грубые попытки интубировать, применение длинных, выступающих из-за трубки стилетов, иногда избыточное раздувание фиксирующей манжетки[5]. Способствующими факторами развития этого осложнения являются перенесенные заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), пациенты ранее принявшие лучевую терапию или стероидные препараты, с ожирением и больные страдающие трахеомаляцией[6].
Учитывая редкость и ятрогенный характер данной патологии приводим пример клинического случая из собственного наблюдения.
Больная И.Е. 58 лет, учительница, находилась на плановом лечении в ГОЦ г. Шымкент с 10.12.2019 г. По 27.12.2019 г. история болезни №6762.
Поступила в онко центр с жалобами на наличие образования левой молочной железы. Прошла маммографию по скринингу. УЗИ молочных желез и РЛУ от 29.10.2019г- Зак: образования левой молочной железы. Suspicio neo. Проведена трепанобиопсия образования. Гистологическое заключение №15667-68 от 25.11.2019 г - в биоптате ткань м/ж. бду. Цитологическое заключение образования правой молочной железы №5928/2 от 19.11.2019г - на фоне элементов крови, клетки уплощенного эпителия, без признаков атипии.
По решению МДГ №2674 от 09.12.2019 г - рек-но: Широкая секторальная резекция левой молочной железы с экспресс биопсией. Госпитализирована на оперативное лечение.
Анамнез жизни, объективный статус в пределах возрастной нормы, клиниколабораторные и инструментальные данные в пределах нормы.
11.12.19 г. произведена операция: широкая секторальная резекция молочной железы слева с экспресс гистологией. Оперирована под эндотрахеальным общим наркозом, длительность операции 45 мин (11:15-12:00)
В послеоперационном периоде пациентка находилась в отделение ОРИТ и в 16:00 переведена в отд. маммологии. Спустя 40-45 мин. после перевода стала жаловаться на першение в горле, затрудненное дыхание, стиснение в груди, шеи. Визуально развилась подкожная эмфизема верхней части грудной клетки, шеи и лица. Экстренно сделана КТ органов грудной клетки. Заключение: в клетчатке средостении, шеи и лица отмечается накопление свободных газов. На границе шейного и грудного отделов трахеи отмечается нарушение целостности задней стенки шириной 3,5 мм, протяженностью 28,5 мм. В верхней доле правого легкого отмечается очаг округлой формы размером 0,9х0,8 см. с четким контуром, плотностью +6,0 HU. Сердце и грудной отдел аорты без особенностей.
Заключение КТ от 11.12.2019 г.: пневмомедиастинум. Подкожная эмфизема шеи и лица. Перфорация задней стенки трахеи. Очаг верхней доли правого легкого.
Созван консилиум. По решению консилиума: экстренно была произведена интубация трахеи ниже травмы под контролем ФБС. 11.12.19 г сделана операция (время операции 21:10-21:45). Шейная медиастинотомия. Дренирование заднего средостения по Разумовскому. Тампонирование заднего средостения. Продленный ИВЛ. Пациентка находилась в ОРИТ до 19.12.2019 г под активным наблюдением. Получала антибиотикотерапию, инфузионная терапия, антикоагулянты, симптоматическое лечение. Повторная КТ органов грудной клетки и средостения 23.12.2019 г –заключение: на контрольном обследовании органов грудной клетки нарушение целостности задней стенки трахеи отсутствует. Эмфизема средостения, подкожная эмфизема грудной стенки, шеи и в/3 плеча сохранена с уменьшением объема воздуха. Отмечается положительная динамика. Лабораторные данные в пределах нормы. Status localis: шов чистый, спокойный. Обработан. Асептическая повязка. Больная выписалась в удовлетворительном состоянии, под наблюдение участкового врача. Рана зажила первичным натяжением.
Выводы: Осложнения в виде повреждении трахей (перфорации, расслоения, разрывы и.т.д.) при интубации трахеи не так уж редки.
Среди ученых до сих пор отсутствует единого мнения относительно тактики лечения и ведения больных с постинтубационным повреждением трахеи.
Рекомендации:
- Тщательный сбор анамнеза для уточнения риска осложнений во время интубации трахеи.
- Для больных с группы риска дополнительно ввести ФБС до операции
- Непосредственно перед манипуляцией кончик интубационных трубок смазывать гидрофильной мазью
- Как альтернативный вариант к больным с повышенным риском разрыва трахеи при интубации применить эпидуральную анестезию (грудной отдел позвоночника).
Литература
- Вартанова Н.А. «Ятрогенные повреждения трахеи в практике анестезиолога». Медицина неотложных состояний. 2013;7:150-152.
- Погодина А.Н., Николаева Е.Б., Болдина Д.А. «Диагностика и лечение механических повреждений трахеи».2008;185-187.
- М.Б.Гуля, И.П. Радчук. «Ятрогенные повреждения трахеи» Образовательный форум «ошибки, опасности и осложнения в анестезиологии и реаниматологии» 17-18 февраль 2017 г. Москва
- Зенгер В.Г. «Хирургия повреждений гортани и трахеи». М.: Медкнига; 2007.
- Базаров Д. В. С соавт "Разрыв трахеи интубационной трубкой при эндоваскулярной имплантации аортального клапана» Журнал:Хирургия. им Н.И. Пирогова. 2017;(7): 54-58
- Alassal ma, Іbrahim bm, Еlsadeck n. Traumatic intrathoracic tracheobronchial injuries: a study of 78 cases. Asian cardiovasc thorac ann. 2014;22(7):816-823.