Введение: На ранних стадиях хронической болезни почек (ХБП) происходят изменения в миокарде - миокардиальный фиброз, кальциноз аортального клапана, митрального клапана, приводящие в итоге к диастолической и систолической дисфункции левого желудочка сердца, развитию гипертрофии левого желудочка, ремоделированию миокарда левого желудочка [1]. Выявленные инструментально-морфологические параллели позволяют говорить о ремоделировании сердца как едином клинико-морфологическом синдроме, и имеют важное значение для прогноза у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) с сопутствующей ХБП [2]. Выявление поражения почек у больных с ишемической болезнью сердца требует разработки мер по снижению риска сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных. Вопросы ремоделирования сердца у больных с ИБС с сопутствующей ХБП при кардиохирургическом лечении требуют дальнейших исследований, в особенности в плане изучения влияния процедуры плазмафареза на функциональное состояние сердца с использованием современных возможностей ультразвуковой диагностики [3].
Цель исследования: С использованием современных возможностей ультразвуковой диагностики изучить особенности структурных и функциональных изменений сердца у пациентов после аортокоронарного шунтирования с сопутствующей хронической болезнью почек в зависимости от ее стадии, а также изучить эффективность плазмафереза и его влияние на функциональное состояние сердца.
Материал и методы: Работа выпонена на базе кардиохирургического отделения городского кардиологического центра УЗ г. Шымкент. В настоящее в исследование включены 48 пациентов со стенокардией напряжения ФК II и III, перенесенными инфарктами миокарда, имевших одно-, двух-, трехсосудистое поражение коронарного русла, перенесшие АКШ с сопутствующей хронической болезнью почек, мужчины и женщины в возрасте от 54 до 65 лет. Инструментальное исследование включало эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводили на аппарате EpiQ 7, с использованием векторного датчика-2,5-3,75 мультигерц, цветное доплеровское картирование по общепринятой методике.
Результаты и обсуждение: Методом эхокардиографии определялись показатели сократительной способности миокарда левого желудочка, морфологические параметры левых и правых отделов сердца, состояние клапанного аппарата и перикарда. При анализе эхокардиографических результатов убольных группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 1 стадиии группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии выделены следующие виды изменений митрального и аортального клапанов: фиброз, кальциноз и сопутствующая им регургитация. По данным нашего исследования изменения клапанного аппарата сердца в виде фиброза и кальциноза имели место как у больных группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 1 стадии так и у больных группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии. Обращает внимание, что частота и выраженность митрального и аортального клапанов различна и нарастает у больных с более тяжелой степенью ХБП. У больных группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 1 стадии фиброз митрального клапана (МК) отмечался в 63,6% случаях и группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии в 69,2% случаях. Митральная регургитация встречалась у 63,6% больных группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 1 стадиии, у 61,5% больных группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии. Фиброз аортального клапана (АК) отмечался в 63,6% случаях и группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии в 73% случаях. Аортальная регургитация встречалась у 63,6% больных группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 1 стадиии, у 69,2% больных группы перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии (рисунок 3). В результаты исследования включены эхокардиографические признаки достоверного наличия выпота в полости перикарда, а также признаки уплотнения листков перикарда, наложения фибрина.
Эхокардиографические признаки гидроперикарда выявлены во обоих группах пациентов. Наибольшее количество жидкости (200-300 мл) отмечалось у пациентов с ХБП 2-3-4 стадии. Средние значения конечносистолического размера (КСР), конечно-систолического объема (КСО), конечно-диастолического размера (КДР), конечно-диастолического объема (КДО) увеличивались, свидетельствуя о развитии ремоделирования левого желудочка по мере прогрессирования стадии ХБП. Показатели, характеризующие наличие гипертрофии ЛЖ в обеих группах с большой частотой у больных с более сниженной функцией почек, свидетельствует о том, что при патологии почек вовлечение в процесс органов-мишеней, в частности сердца, наступает рано уже в начальных стадиях ХБП. И заметное преобладание частоты выявления ГЛЖ у больных в группе перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии связано с присоединением эксцентрической формы гипертрофии. Размер левого предсердия в среднем был выше нормы в обеих группах пациентов, но с с более высокой частотой увеличения среднего размера ЛП и несколько большими размерами у (63,6%) больныхв группе перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии. Показатели сократительной систолической функции левого желудочка у больных группы перенесших АКШ с ХБП характеризовались следующим образом: фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) была меньше в группе больных перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии и составила 41% и значительно лучше в группе больных перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 1 стадии и составила 44%.
Выводы:
1. Морфологические изменения сердца (такие как фиброз, кальциноз клапанного аппарата, изменения со стороны перикарда, доступные для определения с помощью ультразвукового метода, выявляемые на ранних стадиях болезни почек, прогрессируют по мере развития болезни.
2. Результаты свидетельствуют о высокой частоте систолической дисфункции у пациентов с ХБП. Очевидна тенденция к снижению глобальной сократительной функции сердца по мере снижения функции почек, достоверно у больных перенесших АКШ с сопутствующей ХБП 2-3-4 стадии.
Список литературы
- Сиротина О.В., Саликова С.П. Роль структурно-функциональных изменений миокарда в развитии ремоделирования сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом при кардиохирургическом лечении. //Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского / Сборник научных трудов к 65-летию кафедры госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского (Оренбург -2010).- Оренбург.- 2010.- С..42-50.
- Пестовская О.Р. Возможности эхокардиографии в оценке состояния сердца у больных хронической болезнью почек / Потехин Н.П., Пестовская О.Р., Ордов Ф.А. // Воено-медицинский журнал.- 2012.-№2.-С.55-57.
- Хохлунов С.М., Сравнительный анализ эффективности и безопасности стандартной гииолипидемической терапии и ее комбинации с каскадной плазмофильтрацией у больных стабильной ИБС, перенесших реваскуляризацию миокарда (12-месячное рандомизированное открытое исследование) / Хохлунов С.М., Дупляков Д.В., Сальченко В.А.Павлова Т.В., Кузьмин В.П., Кудралеева P.P., Гусева Г.Н., Давыдова C.И., Скуратова М.А. /Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012, №2.