Диагностические критерии болезни Паркинсона

Резюме

В статье обсуждаются понятие болезни Паркинсона, кратко освещены вопросы эпидемиологии, классификации паркинсонизма, гипотезы развития болезни, патогенеза заболевания, факторы риска развития заболевания, приведены современные критерии диагностики болезни Паркинсона, включающие основные критерии, поддерживающие критерии, критерии абсолютного исключения и красные флажки, также приведена клиническая шкала оценки тяжести болезни Паркинсона. Также был проведен аналитический обзор исследований и работ ряда ученых, практиков, как отечественных и так зарубежных. Цель: выявление особенностей и проблем современных диагностических критерий для точной постановки диагноза болезни Паркинсона.

Ключевые слова: болезнь Паркинсона, паркинсонизм, классификация паркинсонизма, критерии диагностики, шкала MDSUPDRS.

Введение:

Болезнь Паркинсона является второй по распространенности среди нейродегенеративных заболеваний головного мозга, после болезни Альцгеймера и представляет собой весомую медицинскую и социальноэкономическую проблему. Современная наука не дает точного ответа почему развивается эта болезнь и какие есть методы профилактики болезни. Вследствие этого, ведется постоянный поиск факторов риска заболевания, методов выявления болезни на начальных этапах (еще до появления клинических симптомов болезни Паркинсона) и методов подтверждения или опровержения диагноза при развернутой клинической картине, совершенствуются принципы лечения противопаркинсоническими препаратами.[1]. Правильно и своевременно выставленный диагноз болезни Паркинсона играет важную роль в прогнозе и лечении заболевания, а также имеет большое значение для клинических исследований. Клинико-патологические исследования, основанные на материалах Банка мозга из Великобритании и Канады, показали, что примерно у 25% пациентов неверно выставляется диагноз болезни Паркинсона. Так, например, пациентам с эссенциальным тремором, сосудистым паркинсонизмом, с атипичным паркинсоническими проявлениями, лекарственнным паркинсонизмом, редко с болезнью Альцгеймера, с деменцией с тельцами Леви неверно диагностируется болезнь Паркинсона. [2].

Цель: выявление особенностей и проблем современных диагностических критерий для точной постановки диагноза болезни Паркинсона.

Материалы и методы:

Определение, клинические проявления, эпидемиология.

Болезнь Паркинсона (БП) - это медленно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание головного мозга, проявляющееся сочетанием моторных и немоторных симптомов, которые приводят к ухудшению качества жизни и инвалидности. [3]. Ведущими моторными проявлениями болезни являются брадикинезия, ригидность мышц, тремор покоя и постуральный тремор; немоторные проявления – это нарушение памяти и сна, галлюцинации, вегетативные дисфункции. [4]. По данным эпидемиологических исследований, мужчины болеет чаще женщин, примерно в 1,5 раза. Предполагают, что это связано с тем, что мужчины чаще подвергаются воздействию токсических соединений, чаще контактируют с гербицидами и пестицидами. Также имеется гипотеза, что эстрогены обладают защитным действием для дофаминергических нейронов, или андрогены токсически влияют на выработку дофамина черной субстанцией. [5]. В мире насчитывается около 6 млн больных с болезнью Паркинсона, средняя распространенность которой, около 140150 на 100 тысяч населения. [6]. В Республике Казахстан можно предположить, что имеется около 30 000 пациентов с болезнью Паркинсона, а в Туркестанской области и г. Шымкент должно быть около 4500 пациентов с болезнью Паркинсона, учитывая среднюю распространенность заболевания 150 на 100 тысяч населения.

Патогенез

Известно, что важнейшим звеном патогенеза болезни Паркинсона является разрушение дофаминергических нейронов нигростриатной системы, которые регулируют моторную деятельность организма. Моторные дисфункции проявляются впервые у больных через несколько лет после начала процесса нейродегенерации, при потере более 50% дофаминергических нейронов и истощении компенсаторных механизмов мозга. [7].

Классификация паркинсонизма.

Согласно существующей классификации среди паркинсонических синдромов выделяют:

1. первичный паркинсонизм,
2. атипичный паркинсонизм,
3. вторичный паркинсонизм,
4. паркинсонизм при наследственных заболеваниях центральной нервной системы [8].

Первичный паркинсонизм включает болезнь Паркинсона (БП).

Самыми основными признаками, по которым определяется истинный паркинсонизм это наличие как минимум двух из четырех основных моторных симптомов: тремора покоя, брадикинезии, ригидности и постуральной неустойчивости. [9].

Диагностические критерии болезни Паркинсона

В 2015 г. экспертным советом Международного общество болезни Паркинсона и двигательных расстройств (International Parkinson and Movement Disorder Society (MDS)) впервые обобщили критерии исследования продромального периода болезни Паркинсона. [10]. Диагностика продромального периода БП основывается на наличии или отсутствии факторов риска и продромальных маркеров заболевания. Факторы риска включают, например, пол (риск развития БП выше у мужчин), курение и употребление кофеина (снижает риск развития болезни), наличие отягощенного семейного заболевания, наличие мутаций и гиперэхогенности черного вещества, а также продромальных маркеров - гипосмия, расстройство поведения во сне с быстрым движением глаз (RBD), депрессию и вегетативную дисфункция [7,10,11].

Также, обществом по изучению двигательных расстройств (MDS) были разработаны новые диагностические критерии болезни Паркинсона. [12].

В документе диагностические критерии БП разделены на четыре группы:

1.основные критерии паркинсонизма (брадикинезия, ригидность мышц, тремор покоя и постуральный тремор);

2.поддерживающие критерии (положительные признаки, повышающие достоверность диагноза БП), критерии абсолютного исключения (исключающие БП).

3. красные флажки (исключающие БП).

На основе данных критерий диагностики MDS различают два уровня диагностики БП: клинически установленная БП, когда пациент показывает паркинсонизм плюс минимум два поддерживающих критерия и отсутствие каких-либо критериев исключения; а также вероятная БП, где помимо паркинсонизма, отсутствуют критериев исключения, имеется сбалансированное наличие поддерживающих критериев и красных флажков, то есть при наличии двух красных флагов, должно быть 2 поддерживающих критерия в пользу болезни Паркинсона. [12].

Критерии БП предназначены для использования в клинических исследованиях, но также могут использоваться для постановки клинического диагноза.

Исследования продемонстрировали высокую чувствительность и специфичность критерий MDS по сравнению с другими диагностическими методами, например критерии Банка мозга Великобритании [2].

Для постановки диагноза болезни Паркинсона по критериям MDS, для каждого пациента собирается подробный анамнез, включая стандартную анкету и неврологическое обследование для определения возраста начала заболевания, длительность заболевания, акцентируя внимание на наличие асимметричности тремора, наличие возобновляющегося тремора, форма и стадия по шкале Хоэна и Яра.

Для клинически установленного диагноза болезни Паркинсона, также необходимы фармакологи-ческие и инструментальные тесты, такие как транскраниальная сонография (ТКС) для исследования морфоло-гии черной субстанции и оценки гиперэхогенности черного вещества, метод DaTscan, который позволяет увидеть нарушения транспорта допамина,МРТ головного мозга, используя специальные режимы, ольфактометрия для оценки гипосмии, а также генетические исследования. [13]

1. Основные диагностические критерии паркинсонизма: брадикинезия (с уменьшением

скорости и амплитуды движений) в сочетании с тремором покоя и/или ригидность мышц и/или постуральной неустойчивостью, не связанная с первичными зрительными, вестибулярными, мозжечковыми нарушениями, нарушением глубокой чувствительности.

1. Поддерживающие критерии:
2. Четкий и выраженный позитивный ответ на дофаминергическую терапию – умеренный ответ не считается, симптомы должны полностью исчезать.
3. Наличие леводопа-индуцированной дискинезии (дискинезия пиковых доз леводопы)
4. Тремор покоя конечностей, документированный при клиническом осмотре.
5. Гипосмия, подтвержденная идентификационным тестом (UPSIT) и/или денервация симпатической нервной системы миокарда при сцинтиграфия миокарда, оценивается метаиодобензилгуанидином (MIBG)

1. Абсолютные критерии исключения
2. четкие мозжечковые нарушения.
3. парез взгляда вниз или замедление вертикальных саккад.
4. поведенческий вариант лобно-височной деменции или первично-прогрессирующая афазия в течение первых 5 лет болезни.
5. паркинсонизм нижних конечностей более 3 лет.
6. лечение нейролептиками в течение длительного периода и в дозе, что может вызвать паркинсонизм.
7. отсутствие заметного ответа на терапию леводопой в высоких дозах.
8. кортикальные нарушения чувствительности (например, апраксия, астереогнозия)
9. нормальная функциональная нейровизуализация пресинаптической дофаминергической системы, подтверждается однофотонной эмиссионной или позитронно-эмиссионной томографией.
10. наличие другого заболевания, которое может вызвать паркинсонизм.
11. Красные флаги
12. Быстрое прогрессирование нарушения походки, требующее регулярного использования инвалидной коляски, в течение 5 лет от начала заболевания.
13. Отсутствие прогрессирования двигательных симптомов или признаков в течение 5 и более лет, если только не связано с лечением.
14. Ранняя бульбарная дисфункция: тяжелая дисфония или дизартрия, или тяжелая форма дисфагии в течение первых 5 лет.
15. Нарушение функции дыхания на вдохе: дневное или ночное - инспираторный стридор или частые инспираторные вздохи.
16. Тяжелая вегетативная недостаточность в первые 5 лет заболевания. Например, выраженное снижение ортостатического артериального давления в течение 3 минут при вставании пациента, или тяжелая задержка мочи или недержание мочи в первые 5 лет болезни.
17. Периодические (> 1 / год) падения из-за нарушения баланса в течение 3 лет болезни.
18. Непропорциональный антероколлис (дистонический) или контрактуры кисти или стопы в течение первых 10 лет.
19. Отсутствие каких-либо общих немоторных признаков заболевания, несмотря на 5 лет болезни, включая нарушения сна, вегетативные дисфункция, гипосмия, нервно-психические расстройства (депрессия, тревога, или галлюцинации).
20. Необъяснимые пирамидные знаки, пирамидная слабость или патологическая гиперрефлексия, за исключением легкой асимметрии рефлексов – повышение в более пораженной конечности и изолированный симптом Бабинского.
21. Двусторонний симметричный паркинсонизм в течение всего заболевания. [2,12, 14]

Диагноз болезни Паркинсона устанавливается на основании клинической картины, проведения ольфакторных тестов, а также на основании данных инструментального исследования: МРТ головного мозга, используя специальные режимы (морфография, трактография), транскраниальная сонография (выявление гиперэхогенности черной субстанции). [13]

Клиническая шкала для оценки тяжести БП

Для оценки тяжести болезни используется стандартная международная шкала MDS-UPDRS. Унифицированная шкала оценки болезни Паркинсона (Unified Parkinson's Disease Rating Scale - UPDRS) применяется для оценки степени тяжести и для динамического наблюдения течения заболевания [14]. С помощью этой шкалы можно проводить анализ следующих показателей: мышление, поведение, настроение, повседневная деятельность, движение и осложнение лечения. Оценка данных показателей происходит во время общения врача с пациентом.

Вывод:обобщая вышесказанное, можно сказать, что пересмотренные клинические диагностические критерииMDS, шкала MDS-UPDRS актуальны и значительно улучшают и систематизируют ведение пациентов с БП. Хотя нужно сказать, что диагностика заболевания остается серьезной проблемой, особенно при минимальных клинических признаках болезни, когда классические двигательные нарушения еще непостоянны или выражены слабо, а положительный диагностический эффект леводопы не проявляется. В таких случаях лишь динамическое наблюдение за клиническими проявлениями развивающегося патологического процесса и эффективностью патогенетической терапии позволяет уточнить нозологическую форму заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Review. Parkinson’s Disease: Available Clinical and Promising Omics Tests for Diagnostics, Disease Risk Assessment, and Pharmacotherapy Personalization Oxana P. Trifonova 1,* , Dmitri L. Maslov 1 , Elena E. Balashova 1 , Guzel R. Urazgildeeva 2, Denis A. Abaimov 2 , Ekaterina Yu. Fedotova 2 , Vsevolod V. Poleschuk 2, Sergey N. Illarioshkin 2 and Petr G. Lokhov 1 1 Laboratory of mass spectrometry-based metabolomi
2. Postuma, R.B.; Berg, D.; Stern, M.; Poewe, W.; Olanow, C.W.; Oertel, W.; Obeso, J.; Marek, K.; Litvan, I.; Lang, A.E.; et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Mov. Disord. 2015, 30, 1591– 1601. [CrossRef]
3. Mark Lew. Overview of Parkinson's disease. Pharmacotherapy. 2007 Dec;27(12 Pt 2):155S-160S. doi: 10.1592/phco.27.12part2.155S.
4. Н.В. Титова, К. Рэй Чаудхари. Немоторные симптомы: «скрытое» лицо болезни Паркинсона. Руководство для врачей. По материалам IV Национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движений. 2017; 382 с.114
5. О.С. Левин, Н.В.Федорова. Болезнь Паркинсона. Москва «МЕДпресс-информ» 2017, 7-е издание, с. 11.
6. С.Н.Иллариошкин. Терапия паркинсонизма: возможности и перспективы. Научный центр неврологии РАМН, Москва
7. Новая парадигма разработки ранней диагностики болезни Паркинсона М.В. Угрюмов Институт биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН (Москва)QuinnN.P., HusainF.A. Parkinson’sdisease. Br. Med. J. 1986; 293: 379-382.
8. Williams, D.R.; Litvan, I. Parkinsonian syndromes. Contin. Lifelong Learn. Neurol. 2013, 19, 1189– 1212. [CrossRef]
9. Kalia L.V., Lang A.E. Parkinson’s disease. Lancet. 2015; 386: 896-912
10. Berg, D.; Postuma, R.B.; Adler, C.H.; Bloem, B.R.; Chan, P.; Dubois, B.; Gasser, T.; Goetz, C.G.; Halliday, G.;Joseph, L.; et al. MDS research criteria for prodromal Parkinson’s disease. Mov. Disord. 2015, 30, 1600– 1611.[CrossRef].
11. Kouli, A.; Torsney, K.M.; Kuan, W.-L. Parkinson’s Disease: Etiology, Neuropathology, and Pathogenesis. In Parkinson’s Disease: Pathogenesis and Clinical Aspects; Stoker, T.B., Greenland, J.C., Eds.; Codon Publications: Brisbane, Australia, 2018; pp. 3–26. ISBN 9780994438164. [CrossRef].
12. Heinzel, S.; Berg, D.; Gasser, T.; Chen, H.; Yao, C.; Postuma, R.B. Update of the MDS research criteria for prodromal Parkinson’s disease. Mov. Disord. 2019, 34, 1464–1470. [CrossRef]
13. Lees A., Hardy J., Revesz T. Parkinson’s disease. Lancet. 2009; 373: 2055-2066
14. Электронный ресурс www.movementdisorders,org