Резюме
Целью данной статьи явилось изучение эффективности терапии ТМС при вегетативных состояних, вызванных отёком мозга и хронической ишемии. Материалы и методы:Клинический случай: Пациент О. 32 года с диагнозом «Вегетативное состояние», вызванное отеком мозга и хроничекой ишемией. Год назад утонул в пресной воде. Состояние после клинической смерти. Неврологический статус при выписке: Сопор, ШКГ 10 баллов, в контакт не вступает. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. На внешние болевые и звуковые раздражения не реагирует. Глоточные и кашлевые рефлексы угнетены, присутствуют гипотония мышц, гиперрефлексия. Транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) пациент начал принимать через 12 месяцев после проишествия. Транскраниальная магнитная стимуляция проводилась в области прецентральной и префронтальной извилинах, в затылочной области и в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Выводы: После проведенной терапии удалось снизить гиперрефлексию. Появилась реакция на внешние раздражители, улучшились глоточный и кашлевой рефлекс, спазм грудино-ключично-сосцевидной мышцы значительно снизился.
Ключевые слова: Вегетативное состояние, ишемия мозга, отёк, мозга, транскраниальная магнитная стимуляция, кома.
Введение
Стойкое вегетативное состояние относится к расстройству сознания, при котором пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой остаются в состоянии бодрствования без обнаруживаемого осознания. В этом длительном бессознательном состоянии, сопровождаемым почти нормальными циклами сна и бодрствования, ствол мозга и таламус относительно свободны, но корковая функциональная связь ограничена или отсутствует[1]. В нашем случае вегетативное состояние вызвано отеком и длительной ишемией мозга.
Если расстройство сохраняется больше 12 месяцев после тяжелой черепно-мозговой травмы, то это состояние обычно считается неизменным и необратимым. Следовательно, ни одно лечение не гарантирует ускорение процесса выздоровления и улучшения функционального исхода [2,3]. Тем не менее, некоторые исследования показали неожиданное сохранение крупномасштабных мозговых сетей, где в дальнейшем у пациентов с вегетативным статусом развились определенные поведенческие признаки сознания себя или окружающей среды [4,5].
Нейростимуляция для восстановления когнитивных и физических функций является инновационным и перспективным методом лечения пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой[6].
В настоящее время среди доступных, неинвазивных, безболезненных методов стимуляции было доказано, что именно одноимпульсная транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) эффективна для оценки возбудимости моторной коры и целостности проводимости по центральным и периферическим двигательным путям. Аналогичным образом, было доказано, что повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) вызывает не только длительные функциональные изменения в коре головного мозга в нормальных условиях, а также терапевтические эффекты при различных заболеваниях [7,8]. Несколько исследований предполагают, что таламокортикальная система может быть вовлечена в быстрые причинно-следственные связи [9].
ЦЕЛЬЮ данного исследования было изучение эффективности терапии ТМС и клинического ответа у пациента с вегетативным статусом и тяжелыми ишемическими повреждениями головного мозга.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Клинический случай: Пациент О. 32 года с диагнозом «Вегетативное состояние», вызванное отеком мозга и хроничекой ишемией. Год назад утонул в пресной воде. Перенес клиническую смерть. Неврологический статус при выписке: Сопор, ШКГ 10 баллов, в контакт не вступает. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. На внешние болевые и звуковые раздражения не реагирует. Глоточные и кашлевые рефлексы угнетены, присутствуют гипотония мышц, гиперрефлексия. На КТ признаки диффузного гипоксического поражения головного мозга. На ЭЭГ выраженные изменения биоэлектрической активности головного мозга с усилением медленно волновой активности на фоне подкорковых структур.
Вмешательство: Лечебная транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). Использовался магнитный стимулятор фирмы «Нейрософт» - «Нейро МС/ДС» (Иваново, Россия). Пациент начал принимать через 12 месяцев после проишествия. В период с 17.06.2020-11.11.2020 было проведено 119 стимуляций, по 14 программам с частотой от 1 Гц до 20 Гц. Проекция стимуляции: префронтальная кора, ствол мозга, мозжечка, премоторная и моторная кора головного мозга. ПРи ТМС индукция магнитного поля была больше 1,2 Тл, длительность импульсав среднем 0,2 мс, частота от 1 до 20 Гц.
Клинические изменения после курса лечебной транскраниальной магнитной стимуляции у больного вегетативном состоянии после отека и ишемии головного мозга вследствии утопления в пресной воде. Развитию вегетативного состояния предшествовала кома с соответствующей симптоматикой – отсутствием сознания, узкими, не реагирующими на свет зрачками, плавающим движением глазных яблок, мышечной гипотонией, сухожильной гиперрефлексией. В неврологическом статусе отмечалось отсутсвие познавательных реакций, осознания себя и способности взаимодействовать с окружающей средой, больные не фиксировали взор, нет слежения, остуствовала речь и признаки её понимания. При этом наблюдалось беспорядочное ередование бодроствования и сна. У пациента была развита стойкая поза децеребрации и декортикации.
Остутвовали целенаправленные усилия к воспроизведению поведенческих реакций на зрительные, слуховые, тактильные и болевые стимулы. У больного были расторможены примитивные моторные движения в виде жевания, сосания и хватания. Нарушения центральной регуляции дыхания в виде формирования машинообразной формы и расстройства глотания, с закупоркой дыхательных путей слизью, по поводу которого была установлена интубационная трубка. Оценка по шкале Глазго 8 баллов.
После стимуляции в неврологическом статусе отмечалось появление познавательных реакций, больной начал фиксировать взор, появлись признаки понимания речи. Циклы бодроствования и сна начали четко чередоваться. Уменьшилась децеребрация и декортикация, появились целенапраленные усилия к воспризведения поведенческих реакций на зрительные, сдуховые, тактильные и болевые стимулы. Примитивные моторные движения в виде сосания и хватания исчезли, в виде жевания значительно уменьшелись. Улучшилась так же функция дыхания и расстройство глотания, занчительно уменьшилось слюнетечение. Отмечается значительно снижение спастического паралича, периостальных и сухожильных рефлексов. Значительно снизился спазм грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Оценка по шкале Глазго составила 11 балллов.
Выводы:
Лечебная транскраниальная магнитная стимуляция у больных в вегетативном состоянии после отека и ишемии головного мозга вследствие утопления в пресной воде позволяет активировать компенсаторно- восстановительные процессы в головном мозге, которые проявляются в виде улучшения клинического состояния.
Литература
- Brenner RP. The interpretation of the EEG of stupor and coma. Neurologist 2005;11:271-84.
- Lombardi F, Taricco M, De Tanti A, Telaro E, Liberati A. Sensory stimulation of brain-injured individuals in coma or vegetative state: results of a Cochrane systematic review. Clin Rehabil 2002;16(5):464-72.
- Giacino J, Whyte J. The vegetative state and minimally conscious state: current knowledge and remaining questions. J Head Trauma Rehabil 2005;20:30-5.
- Boly M, Faymonville ME, Peigneux P, Lambermont B, Damas P, Del Fiore G, et al. Auditory processing in severely brain injured patients: differences between the minimally conscious state and the persistent vegetative state. Arch Neurol 2004;61:233e8.
- Monti MM, Vanhaudenhuyse A, Coleman MR, Boly M, Pickard JD, Tshibanda L, et al. Willful modulation of brain activity in disorders of consciousness. N Engl J Med 2010;362(7):579-89.
- Schiff ND. Moving toward a generalizable application of central thalamic deep brain stimulation for support of forebrain arousal regulation in the severely injured brain. Ann N Y Acad Sci 2012;1265:56-68.
- Berardelli A, Inghilleri M, Rothwell JC, Romeo S, Currà A, Gilio F, et al. Facilitation of muscle-evoked responses after repetitive cortical stimulation in man. Exp Brain Res 1998;22:79-84.
- Ridding MC, Rothwell JC. Is there a future for therapeutic use of transcranial magnetic stimulation? Nat Rev Neurosci 2007;8:559-67.
- Tononi G, Koch C. The neural correlates of consciousness: an update. Ann N Y Acad Sci 2008;1124:239-61.