Эффективность Цераксона при постинсультной эпилепсии

Резюме

Инсульт – наиболее частая причина возникновения эпилептических припадков в старшей возрастной категории. Постинсультная эпилепсия является третьей по частоте неврологической проблемой у лиц пожилого возраста и составляет от 32,4 % до 52,3 % по данным многоцентровых исследований, проведенных в США и во Франции. По данным аналитическим данным постинсультная эпилепсия развивается в 30-35% случаев симптоматической эпилепсии у взрослых, причем риск развития припадков увеличивается на 3% в возрасте 1739 лет и на 45% после 60 лет. В статье рассмотрен один из наиболее важных направлений, улучшающих восстановление после инсульта, который является воздействие на биологические адаптивные механизмы. Так же, большое внимание уделено на механизмы нейропластичности, возбуждающие нейромедиаторы играющие особую роль в церебральной пластичности. Целью настоящего исследования явилось изучение влияния цераксона на когнитивные нарушения при постинсультной эпилепсии. Полученные результаты позволяют рекомендовать цераксон в качестве нейропротективного препарата для комплексного лечения постинсультной эпилепсии с когнитивными нарушениями.

Ключевые слова– постинсультная эпилепсия, нейропластичность, механизмы церебральной пластичности, когнитивные нарушения при постинсультной эпилепсии, психическая дисфункция.

Введение.В последние годы во всех экономически развитых странах отмечается тенденция к повышению заболеваемости эпилепсией в старших возрастных группах населения. У пожилых частота случаев эпилепсии составляет около 15 на 100 000 населения и увеличивается примерно с 50 лет, достигая 50 и 75 на 100 000 населения в возрасте 60 - 75 лет соответственно. Риск развития эпилепсии у лиц старше 70 лет даже выше, чем в первые 10 лет жизни [1,2]. Наиболее частые причины эпилепсии у взрослых: цереброваскулярная болезнь, опухоли головного мозга, дегенеративные заболевания и деменция, в том числе болезнь Альцгеймера, в сочетании с нарушениями в нейроглии: количественными и качественными изменениями в нейротрансмиттерных системах. По данным Международной противоэпилептической лиги, частота симптоматической локально обусловленной эпилепсии сосудистого генеза составляет 6-8%.

Инсульт – наиболее частая причина возникновения эпилептических припадков в старшей возрастной категории. Постинсультная эпилепсия является третьей по частоте неврологической проблемой у лиц пожилого возраста и составляет от 32,4 % до 52,3 % по данным многоцентровых исследований, проведенных в США и во Франции. По данным L. Forsgren и соавт. [3] постинсультная эпилепсия развивается в 30-35% случаев симптоматической эпилепсии у взрослых, причем риск развития припадков увеличивается на 3% в возрасте 1739 лет и на 45% после 60 лет. Достаточно высокий риск развития эпилептических припадков при преходящих нарушениях мозгового кровообращения -8,8% [4], а среди больных с ОНМК лица с преходящей цереброваскулярной патологией составляют 22% [4]. С развитием постинсультной эпилепсии замедляется восстановление нарушенных неврологических функций, с течением времени нарастают когнитивные и эмоциональные нарушения, оказывая неблагоприятное влияние на процесс реабилитации.

Одним из наиболее важных направлений, улучшающих восстановление после инсульта, является воздействие на биологические адаптивные механизмы. Среди этих механизмов следует особо выделить восстановление функционирования нейронов (коррекция токсико-метаболических расстройств, нормализация регионарного и общего мозгового кровотока, уменьшение отека головного мозга) и активацию нейрональных путей, частично сохранивших в условиях острой ишемии. На клеточном уровне имеет значение восстановление синаптической передачи и регенерация аксонов и дендритов. Одним из механизмов, влияющих на степень восстановления, является диашиз [5]. Под диашизом понимается трансинаптическая функциональная деактивация, возникающая на расстоянии от очага поражения вследствие непосредственного повреждения путей или нарушения модулирующего влияния различных нейротрансмиттерных систем (серотонинергической, допаминергической и др.) [6].

В последующем в постинсультных состояниях восстановление утраченных неврологических функций также возможно, однако оно определяется иными механизмами, связанными со структурной и функциональной реорганизацией центральной нервной системы, обозначаемыми термином "пластичность" или "нейропластичность" [7; 8; 9]. Под пластичностью головного мозга обычно понимается его способность к компенсации структурных и функциональных расстройств при органическом поражении [10]. Анатомической основой пластичности является реорганизация кортикальных отделов, увеличение эффективности использования сохранившихся структур и более активное использование альтернативных нисходящих путей [11]. Следует заметить, что этот процесс реорганизации начинается уже в острую фазу инсульта [9]. Если раньше при изучении процессов пластичности основное внимание уделялось корковым структурам, то в настоящее время считается, что процессы пластичности могут осуществляться на различных уровнях - как корковых, так и субкортикальных.

Механизмы процесса пластичности, протекающие на клеточном уровне, в настоящее время активно изучаются. Большое значение придается балансу между процессами возбуждения и торможения в различных отделах центральной нервной системы. Особую роль в механизмах церебральной пластичности играет глутамат, основной возбуждающий нейромедиатор [12]. Ранее находившиеся под тормозным влиянием зоны могут в условиях прекращения этого влияния резко повысить свою активность, влияя на другие отделы головного мозга [8,12,11,13], что отмечается по данным клинико-нейровизуализационных сопоставлений уже в раннюю фазу инсульта [9]. Активную роль в процессах пластичности играют астроциты [12]. Кроме того, изменения могут быть связаны с синаптической передачей, а также с изменением возбудимости клеточных мембран. В процессах пластичности может иметь значение и несинаптическая передача возбуждения в центральной нервной системе [12]. Помимо этих, в значительной мере электрофизиологических и довольно быстро наступающих изменений, в процессах пластичности значительную роль играют и чисто структурные (анатомические) механизмы, как, например, спраутинг новых интракортикальных аксональных терминалей и формирование новых синапсов (синаптогенез). Естественно, эти процессы являются более продолжительными по времени. Как отмечалось выше, пластичность подразумевает изменения не только в коре головного мозга, но также и в субкортикальных (таламус) и стволовых структурах головного мозга [12].

В настоящее время существует две основные теории нейропластичности, объясняющие восстановления утраченных при инсульте функций [7]. Первая из них акцентирует внимание на коллатеральном спраутинге в направлении от интактных клеток до пораженной области, вторая - на активации ранее не задействованных в осуществлении нарушенной функции церебральных областей или проводящих путей, в конечном итоге частично или полностью компенсирующих имеющийся дефект.

Таким образом, среди механизмов, обеспечивающих восстановление после инсульта, наиболее ранний связан с регрессом локальных повреждающих факторов (исчезновение локального отека головного мозга, резорбция образовавшихся в результате ишемии и некроза токсинов, улучшение кровотока в зоне инфаркта, восстановление функционирования частично поврежденных нейронов). Параллельно с этими процессами или несколько позже возникают компенсаторные изменения, связанные с нейропластичностью - коллатеральный спраутинг с образованием новых синаптических связей, вовлечение ранее не участвующих в осуществлении нарушенной функции структур головного мозга, а также разрешение изменений, связанных с диашизом. Следует заметить, что в ряде случаев спраутинг и коллатеральный синаптогенез являются неблагоприятными факторами, поскольку именно с этими процессами связывают формирование спастичности, нарушений памяти и возникновение эпилептических припадков [14]. Важным в реабилитации больных является использование фармакологической терапии, поскольку лекарственные препараты могут существенно улучшать процессы пластичности [12, 13].

Среди лекарственных препаратов, которые потенциально могут воздействовать на церебральную ишемию и повреждение нейронов следует отметить нейропротективный препарат – цитиколин (цераксон). Нейропротекция цераксоном направлена при ишемии мозга на влияние транспорта глютаматом, гиппокампальную ацетилхолинестеразу и Na+, K+ - АТФазу, снижает стимуляцию фосфолипазы А2 и образование гидроксильного радикала при церебральной ишемии. Все эти эффекты способствуют активации энергетических процессов в нейронах, восстановлению нейрональных митохондриальных цитохромоксидаз, что приводит к нормализации процессов тканевого дыхания, ингибированию глутамат-индуцированного апоптоза. Длительный прием Цераксона улучшает функциональное восстановление и улучшает нейрональную пластичность постинсультных состояний.

Цельюнастоящего исследования явилось изучение влияния цераксона на когнитивные нарушения при постинсультной эпилепсии.

Материалы и методы:Наблюдали 41 больных с постинсультной эпилепсией в возрасте от 51 до 68 лет с длительностью заболевания от 1 года и более, получавшие антиэпилептическую терапию (АЭП). Больным основной группы (п=21) наряду с базисной антиэпилептической терапией назначался цераксон в дозе 1000 мг/сут 1 раз в сутки в течение 10 дней, затем по 500 мг внутримышечно в течение 14 дней, в последующем применялся сироп в пероральном виде по 2 мл 3 раза в сутки в течение месяца. В таком объеме курс цераксона назначался 2 раза в течение года. Пациентам контрольной группы терапию цераксоном не проводили. Эффективность терапии оценивалась в конце 1, 6, 12 –го месяцев с помощью ЭЭГ контроля, нейропсихологических шкал в виде краткой шкалы оценки психического статуса ( Mini-Mental State Examination), теста рисования часов, пробы Шульте и использование методики «десяти слов».

Как при тщательном опросе родственников, так и при собственных наблюдениях нами было выявлено, что у 10 (48%) развивались первично-генерализованные припадки, а у 11 (52%) парциальные припадки. По данным KotilaM.и Waltimo[3]среди постинсультных припадков указаны 56% случаев первично- генерализованных и лишь 44% парциальных. Возможно, это обусловлено тем [15], что фокальное начало припадков маскировалось тем, что эпилептогенный очаг находился в «немой» зоне. При локализации фокуса в «немой» зоне первые клинические проявления возникают только после распространения активности в область, более или менее отдаленную от фокуса начального эпилептического разряда. Кроме того, следует помнить, что при наличии фокуса в субдоминантном полушарии (правом у правшей) наблюдаются чаще фокальные припадки (простые и комплексные психомоторные, с автоматизмами и без, оралиментарные, двигательные, чувствительные и т.п.), выявление которых представляет определенные трудности и возможно лишь при углубленном изучении анамнестических данных как со слов пациента, так и, что особенно важно, со слов окружающих (его родственников, коллег по работе, соседей и т.п.). Вторичная генерализация припадков отмечается при длительном существовании первичного фокуса эпиактивности с эндогенизацией патологического процесса, развитием эпилептической системы мозга, формированием вторичных «зеркальных» фокусов в контралатеральном (доминантном, левом у правшей) полушарии.

В результатеисследования у 12 пациентов выявлены умеренные когнитивные нарушения (УКН), а у 9 пациентов - деменция легкой и умеренной выраженности в основной группе, в контрольной – 11 и 9 - соответственно. Снижение интеллекта и нейропсихологические нарушения, особенно памяти и лобных исполнительных функций сопровождались увеличением спайковой активности на ЭЭГ, тета-активности в лобных отведениях, количеством билатерально-синхронных вспышек эпилептиформной и медленной активности в лобных отведениях в интериктальном периодах. На ЭЭГ у пожилых картина мало информативна, но играет определенную роль в оценке первого припадка и может изредка показывать такие характерные паттерны, как постишемические периодические латерализованные эпилептиформные разряды. ЭЭГ позволяет уточнить тип эпилепсии (фокальная, первично или вторично генерализованная) и выбрать оптимальный препарат для лечения, подобрать минимальную, но и достаточную дозу препарата, обеспечивающую не только оптимальный контроль припадков, но и подавление эпилептиформной активности, что способствует предотвращению самоподдержания эпилептического процесса и противодействует развитию эпилептической энцефалопатии [16].

На фоне применения цераксона отмечена положительная динамика основных показателей когнитивных функций у больных основной группы. Значимое улучшение было зафиксировано уже в конце 1 и 6-го месяцев лечения и увеличивалось по выраженности к окончанию срока наблюдения. Лечение цераксоном оказывало приблизительно одинаковый терапевтический эффект как при УКН, так и у пациентов с деменцией. При нейропсихологическом тестировании выявлена тесная корреляция между приемом цераксона и регрессом психической дисфункции. Если до начала лечения отмечалось отчетливое снижение всех оцениваемых показателей, то после проведенной терапии когнитивные способности повысились, в среднем, на 5 баллов по шкале MMSE. После терапии цераксоном, у одного больного она увеличилась до 22 баллов, а у двух — до 25 баллов. У этих больных выявлено значительное повышение показателей таких высших психических функций, как ориентировка во времени, месте, концентрация внимания, речевая функция. Полученные результаты убедительно свидетельствуют в пользу назначения данного препарата. Улучшение когнитивных функций у пациентов основной группы было более выраженным, чем в контрольной группе. Особый интерес вызывала наблюдавшаяся у ряда пациентов отчетливая динамика показателей степени и качества концентрации внимания. Исходно в обеих группах они были снижены более чем на 50% по сравнению с нормой. При использовании таблиц Шульте наблюдались выраженные различия между больными, принимавшими цераксон и пациентами контрольной группой. Так, через 21 день время выполнения заданий в двух группах уменьшилось на 34,3 и 14,0% по сравнению с исходным соответственно. При изучении способности пациентов к запоминанию и воспроизведению дискретного вербального материала через использование методики "десяти слов" также выявлена положительная динамика в виде увеличения объема и точности кратковременной памяти, способности к заучиванию. Среднее количество правильно воспроизведенных элементов в основной группе увеличилось с 4,08 до 7,15 (р<0,01), а в контрольной — с 4,09 до 5,00. При этом особенности динамики показателей объема непосредственного воспроизведения материала свидетельствовали о достоверной нормализации состояния высших психических функций. Анализируя показатели краткосрочной и долговременной памяти, следует отметить значительное увеличение количества воспроизводимых слов: на 34% в основной группе и на 15% в контрольной. Эффективность лечения в целом составила 50% в основной группе и 20% в контрольной группе. Хорошую оценку проведенному лечению дали 60% пациентов основной группы и только 10% больных контрольной группы.

Переносимость терапии была удовлетворительной. Необходимо отметить, что при применении препарата у больных не отмечалось аггравации эпилептических приступов, а напротив отмечалось урежение. Анализ структуры ЭЭГ больных, принимавших в сочетании с АЭП цераксон, в конце исследования показал, что уменьшилось количество больных с ЭЭГ десинхронного типа, что в целом характеризует улучшение организации ЭЭГ со значительным уменьшением эпилептиформных изменений. Приприменении цераксона отмечено достоверное уменьшение числа припадков с положительными сдвигами на ЭЭГ со снижением эпилептиформных изменений. Отмеченная клиническая и ЭЭГ-динамика коррелировала с результатами нейропсихологического тестирования наблюдаемых больных.

Как ранее было отмечено, спраутинг и коллатеральный синаптогенез в патогенезе постинсультных состояний являются неблагоприятными факторами в возникновении эпилептических припадков с когнитивными нарушениями [17].

Вывод: Данное исследование показывает, что применение цераксона необходимо в качестве препа-рата, разрывающего определенные патогенетическиезвеньямеханизма постинсультныхсостояний,предотвра-щаятем самым развитие эпилептических припадков с когнитивными нарушениями. Сочетанное применение цераксона в комплексной терапии с антиконвульсантами при постинсультной эпилепсии не вызывало аггра-вацию эпилептических приступов, а напротив отмечалось в 81,8% случаев урежение припадков, при этом полное прекращение припадков отмечено у 13,6% больных, выраженный положительный эффект, т.е. уменьше-ние частоты различных типов припадков более, чем на 50% выявлены у 68,2 % пациентов, преимуществен-но в случаях преобладания мономорфных припадков. Урежение частоты припадков менее, чем на 50%, у 18,2% больных. В связи с этим терапия цераксоном способствовала уменьшению выраженности как двигательных расстройств, так и когнитивных нарушений при УКН, при легкой и умеренной деменции постинсультной эпилепсии. По данным электрофизиологических методов исследования после лечения было зафиксировано достоверное уменьшение медленноволновой активности и тенденция к увеличению мощности а-ритма. В целом полученные результаты позволяют рекомендовать цераксон в качестве нейропротективного препарата для комплексного лечения постинсультной эпилепсии с когнитивными нарушениями.

ЛИТЕРАТУРА

1. Burn J. et al. Epileptic seizures after a first stroke: the Oxfordshire community stroke project// BMJ . – 1997. – Vol. 315. – P. 1582-1587.
2. Hauser W.A., Annegers J.F., Kurland L.T.Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984.// Epilepsia. – 1993. – Vol. 34. – P. 453-468.
3. Kotila M., Waltimo O.Epilepsia after stroke // Epilepsia. – 1992. – Vol. 33. – P. 495- 498.
4. ГехтА.Б., ТлапшковаЛ.Б., ЛебедеваА.В. Постинсультная эпилепсия // Журн. Невролог. и психиатр. – 2000. - №9. - С.67-70
5. Seitz R.J., Azari N.P., Knorr U. et al. The role of diaschisis in stroke recovery. //Stroke. -1999. -Vol.30. - P.1844-1850
6. Dobkin B.H., Thompson A.J. Principles of Neurological Rehabilitation. //In: Neurology in Clinical Practice. W.G.Bradley et al. (eds.). Chapter 54. -Butterworth-Heinemann, 2000.
7. Bruno A.A. Motor recovery in stroke. //In: Physical Medicine and Rehabilitation. M.J.Klein et al. (eds.). - eMedicine, 2002.
8. Marshall R.S., Perera G.M., Lazar R.M. et al. Evolution of cortical activation during recovery from corticospinal tract infarction. //Stroke. -2000. -Vol.31. -P.656-661
9. Nelles G., Spiekermann G., Jueptner M. et al. Reorganization of sensory and motor systems in hemiplegic stroke patients: A positron emission tomography study. //Stroke. -1999. -Vol.30. -P.1510-1516
10. Otte A. The plasticity of the brain. //Eur. J. Nucl. Med. -2001. -Vol.28. -P.263-265
11. Liepert J., Bauder H., Miltner W.H.R. et al. Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans. //Stroke. -2000. -Vol.31. -P.1210-1216
12. Johansson B.B. Brain plasticity and stroke rehabilitation. The Willis Lecture. //Stroke. -2000. -Vol.31. - P.223-230
13. Hallett M. Plasticity of the human motor cortex and recovery from stroke. //Brain Res. Rev. -2001. - Vol.36. -P.169-174
14. Godbout C.J., Johns J.S. Stroke motor impairment. //In: Physical Medicine and Rehabilitation. P.J.Potter et al. (eds.). -eMedicine, 2002.
15. Шнайдер Н.А. Клинико-диагностичекие аспекты и вопросы фармакотерапии постинсультной эпилепсии // Фармакотерапия, диагностика и реабилитация в неврологии и нейрохирургии. Лекции для практикующих врачей. – Красноярск, 2003. – С. 196-210.
16. Зенков Л.Р. Лечение фармакорезистентных эпилепсий. // Русский медицинский журнал, 2001. – Т.9 - №7,8 – С. 301-305.
17. Дамулин И.В. Постинсультные двигательные расстройства// Consilium Medicum, 2003.