Литературный обзор: современные подходы к лечению спастичности у детей с церебральными параличами

Резюме

В данной статье проведен литературный анализ коррекции повышенного мышечного тонуса является важным направлением лечения детей с ДЦП. В настоящее время для лечения спастичности у детей предложено значительное количество методов, включая фармакотерапию, физиотерапию и физическую реабилитацию, хирургические метод. Несмотря на значительное разнообразие предложенных в настоящее время методов лечения спастичности, выбор конкретной методики у каждого больного по-прежнему остаётся трудной задачей и требует мультидисциплинарного подхода. Цель: изучить наиболее эффективные методы коррекции спастичности для увеличения двигательной активности ребёнка, снижения его зависимости от окружающих, профилактики вторичных изменений, таких как скелетно-мышечные деформации и болевой синдром.

Ключевые слова: церебральный паралич, спастичность, инвалидность, дети, коррекция.

Введение. Коррекция повышенного мышечного тонуса является важным направлением лечения детей с ДЦП, что обусловлено выраженным влиянием спастичности на различные составляющие здоровья, такие как двигательная активность, скелетные деформации, болевой синдром и качество жизни. В настоящее время для лечения спастичности у детей предложено значительное количество методов, включая фармакоте-рапию, физиотерапию и физическую реабилитацию, хирургические методы [1, 2, 3]. Несмотря на значительное разнообразие предложенных в настоящее время методов лечения спастичности, выбор конкретной методики у каждого больного по-прежнему остаётся трудной задачей и требует мультидисциплинарного подхода. Основная цель лечения спастичности – увеличение двигательной активности ребёнка, снижение его зависимости от окружающих, профилактика вторичных изменений, таких как скелетно-мышечные деформации и болевой синдром [4, 5, 6].

Цельисследования заключалась визучении наиболее эффективных методов коррекции спастичности для увеличения двигательной активности ребёнка, снижения его зависимости от окружающих, профилактики вторичных изменений, таких как скелетно-мышечные деформации и болевой синдром.

Материалы и методы:

Проведен литературный обзор статей более 60 научных трудов, опубликованных в базе PubMed, Scopus, журналах ВАК. На основании которых были выявлены следующие аспекты:

В нескольких исследованиях изучена эффективность и безопасность диазепама – препарата из группы бензодиазепинов, основной фармакологический эффект которого связан с усилением тормозной нейротрансмиссии через рецепторы к ГАМК. В исследовании A.Mathew и соавт. [7] эффективность и безопасность диазепама в дозе 0,5-2 мг в стуки однократно на ночь изучалась у детей с ДЦП и выраженной спастичностью (n=180) в течение 3 недель. Было установлено, что использование диазепама приводит к статистически значимому по сравнению с плацебо увеличению объёма и количества произвольных движений, а также уменьшению выраженности ночных болезненных спазмов. Важными факторами, ограничивающими длительное применение диазепама, являются побочные эффекты, включающие сонливость, седативный эффект, гиперсаливацию, задержку мочи, констипацию и нарушение координации движений [8]. Кроме того, при использовании диазепама отмечено увеличение слабости скелетной мускулатуры. В настоящее время большинство авторов рассматривают диазепам и другие препараты из группы бензодиазепинов как возможный вариант для краткосрочного уменьшения выраженности спастичности, так как его долгосрочные эффекты на моторное и психическое развитие в настоящее время изучены недостаточно [14, 20].

Альтернативой бензодиазепинам является препарат дантролен, антиспастический эффект которого обусловлен блокадой высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума скелетных мышц [22]. В нескольких исследованиях установлено, что использование дантролена в суточной дозировке 12 мг/кг массы тела приводит к статистически значимому снижению мышечного тонуса и уменьшению боли в мышцах [23, 20]. Однако применение препарата ограничено частым возникновением побочных эффектов, среди которых ведущее значение имеет генерализованная мышечная слабость, обусловленная прямым влиянием препарата на скелетные мышцы. Кроме того, при применении дантролена наблюдаются гепатотоксичность (1% случаев), тошнота и рвота, диарея, парестезии [24].

Тизанидин является агонистом пресинаптических α2-адренорецепторов в ЦНС и обладает выраженным антиспастическим, а также некоторым центральным анальгетическим эффектом [15]. Его эффективность и безопасность у детей с ДЦП в возрасте от 2 до 15 лет оценивались в крупном 6-месячном исследовании. Суточная доза препарата в данном исследовании составила 0,05 мг/кг. Через 2 недели после приёма препарата было отмечено статистически значимое по сравнению с контрольной группой снижение мышечного тонуса, а также улучшению постуральных рефлексов, однако влияние препарат на двигательную активность в данном исследовании не изучалось. Выраженных побочных эффектов препарата в цитируемом исследовании отмечено не было [20].

Баклофен является агонистом ГАМК-β рецепторов и усиливает тормозную нейротрансмисию преимущественно на уровне спинного мозга, что приводит к угнетению моно- и полисинаптических спинальных рефлексов на растяжение [15]. Относительно эффективности баклофена при ДЦП получены противоречивые результаты. Его применение в суточной дозе 20-60 мг приводит к статистически значимому уменьшению спастичности, однако влияние на двигательную активность и показатель качества жизни не установлено [25, 26, 27, 28]. Кроме того, в некоторых случаях применение баклофена сопровождается увеличением мышечной слабости и снижением уровня бытовой самостоятельности. Среди побочных эффектов баклофена у детей с ДЦП выявлены сонливость и артериальная гипотония, возникающие в 15-20% случаев, что также ограничивает применение данного препарата [28]. Кроме того, баклофен является гидрофильной молекулой, что снижает его проникновение через гематоэнцефалический барьер и требует использования высоких доз препарата [29].

Альтернативой пероральному применению баклофена является его интратекальное введение, что позволяет создать высокую концентрацию препарата в ЦНС и снизить риск развития периферических побочных эффектов. Показано, что при интратекальном введении создается высокая концентрация препарата в спинном мозге, что позволяет значительно (в 50-100 раз) снизить суточную дозу препарата [15]. В 1996 году FDA одобрило интратекальное введение баклофена для лечения спастичности у детей с ДЦП. В нескольких исследованиях показано, что использование данного метода приводит к статистически значимому уменьшению выраженности спастичности [30, 31, 32]. В то же время часто возникают осложнения от установки помпы, включая местные инфекционные осложнения, асептический менингит, ликворею, неисправность катетера и другие [32].

Все описанные выше методы основаны на системном применении миорелаксирующих средств. В то же время, развитие спастичности часто ограничено одной областью тела, в пределах которой мышечный тонус дифференцировано повышается в одних группах мышц и снижается – в других. Данное обстоятельство диктует интерес к использованию методов, позволяющих селективно снижать тонус в мышце-мишени [22].

В настоящее время ботулинотерапия рассматривается как наиболее эффективный метод лечения спастичности при ДЦП [20]. Фармакологический эффект ботулинического токсина основан на развитии временного, локального нарушения высвобождения ацетилхолина из пресинаптическойтерминали нервномышечного соединения вследствие гидролиза синаптосомально-ассоциированного протеина (SNAP-25). Введение препарата в мышцу-мишень приводит к её сверхдлительной релаксации в течение 3-4 месяцев [2].

В серии систематических обзоров убедительно показано, что ботулинотерапия эффективна для лечении спастичности при ДЦП в мышцах как рук, так и ног [38, 39, 40, 41].

Анализ большого практического опыта применения ботулинотерапии при ДЦП позволил сформулировать следующие оптимальные показания для применения данного метода лечения: максимальное проявление спастичности в одной или двух областях тела, отсутствие выраженных когнитивных нарушений, незначительная степень пареза мышцы-мишени. Оптимальным сроком начала ботулинотерапии при ДЦП является возраст до 6 лет, когда ещё не сформированы значительные скелетно-мышечные деформации в суставах, и контрактура имеет функциональное, а не структурное происхождение. В то же время метод ботулинотерапии имеет и ряд недостатков, включая локальность воздействия, ограниченную группой мышц необходимость повторного введения препарата из-за ограниченного срока его действия, риск развития побочных эффектов, отсутствие корригирующего влияния на паттерн двигательной активности, высокая стоимость [1].

Большинство нейрохирургических вмешательств, предложенных для лечения детей с ДЦП имеют в настоящее время в большей степени историческое значение, однако селективная дорзальная ризотомия продолжает использоваться для лечения рефрактерной к другим методам спастичности. Эффективность и безопасность данного метода показана в нескольких крупных наблюдательных исследованиях, однако стандартизированные показания к его применению до настоящего времени не разработаны [46, 47, 48].

В настоящее время для лечения спастичности у детей с ДЦП активно используются различные методы физиотерапии и физической реабилитации. С помощью физиотерапевтических методов возможно воздействие как на нервную систему с целью оптимизации баланса между активностью возбуждающих и тормозных систем, так и на опорно-двигательный аппарат и мышцы с целью оказать трофическое и расслабляющее воздействие, повысить силу и улучшить кровообращение в мышцах. Важное направление физиотерапевтического лечения – профилактика контрактур и других вторичных осложнений спастического синдрома.

Физиотерапевтическое лечение должно быть комплексным, направленным на различные звенья патологического процесса. Физическая реабилитация включает занятие лечебной физической культурой, баланстерапию для тренировки равновесия, специальные современные методы роботизированной реабилитации для восстановления ходьбы и мелкой моторики, использование ортезов и шин для коррекции мышечного тонуса и профилактики образовании контрактур и другие методы [1, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 49]. В крупном систематическом обзоре показано, что умеренная эффективность при ДЦП в настоящее время установлена для таких методов физической реабилитации, как пассивное растяжение мышц, массаж, баланстерапия, тренировка выносливости, под- и надпороговая электрическая стимуляция периферических нервов [50].

В нескольких исследованиях проводилось изучение эффективности пассивного расслабления спастичных мышц при ДЦП. Было выявлено умеренное снижение мышечного тонуса при отсутствии значимых побочных эффектов [51, 52]. Эффективность пассивного расслабления мышц может быть увеличена при сочетанном использовании местных тепловых аппликаций, электрической стимуляции, сочетании с массажем и медикаментозными методами лечения [53]. Установлено положительное влияние массажа на тонус мыщц, общую двигательную активность и качество жизни детей с ДЦП [54].

В настоящее время большая роль в реабилитации пациентов со спастичностью принадлежит разнообразным ортопедическим методам коррекции, включая использование специальных приспособлений. Основные цели их использования – компенсация функции опороспособности и восстановление навыки ходьбы, биомеханическая поддержка сегмента тела, формирование стабильности сустава, фиксация спастичных мышц в растянутом состоянии, профилактика контрактур и других вторичных осложнений [55, 56, 57]. Цели использования ортопедических приспособлений различаются в зависимости от тяжести заболевания и выраженности основных симптомов. К ортопедическим приспособлениям, используемым при ДЦП относят: устройства для сохранения тела в пространстве (параподиумы, вертикализаторы и т.д.), ортопедические корсеты, ортопедические аппараты (корсеты) для верхней и нижней конечностей, реципрокные ортезы и ортезные комплексы, роботизированные ортезные системы [57, 58].

Изучению их эффективности у детей с различными формами ДЦП посвящено значительное количество исследований, однако проблема выбора оптимальной конфигурации ортеза по-прежнему является достаточно актуальной. Отмечается выраженная гетерогенность проведённых исследований, включающая критерии отбора больных, вариант использованного ортопедического приспособления и методологию оценки результатов. В большинстве исследований показана лёгкая или умеренная и непостоянная эффективность ортопедических приспособлений при ДЦП [56, 57, 59, 60].

Целесообразно деление шин и ортезов на функциональные и нефункциональные [61]. Нефункциональные шины обеспечивают жёсткую фиксацию конечности в заданном положении с целью растяжение спастичных мышц и профилактики образования контрактур. Их применение возможно только в ночное время или во время отдыха, так как они препятствуют совершению произвольных движений конечностью.

Наиболее часто используемым при ДЦП ортезом для нижних конечностей является голеностопный ортез AFO (от англ. – ankle-footorthosis), обеспечивающий контроль движений в голеностопном суставе, а также оказывающий непрямое биомеханическое влияние на движения в коленном и тазобедренном суставах [54]. Установлено, что использование ортеза AFO предотвращает подошвенное сгибание стопы, улучшает биомеханические параметры походки, в частности, длину шага [55]. Использование данного ортеза более эффективно у пациентов с гемиплегической формой заболевания, чем нижней параплегией. Важным преимуществом использования данного ортеза является увеличение объёма икроножной мышцы и снижение потребности в хирургическом лечении контрактур ахиллова сухожилия [57]. При выраженных нарушениях ходьбы возможно использование ортеза с фиксацией коленного сустава KNAFO (knee-ankle-footorthosis), либо ортеза на всю ногу, однако их эффективность окончательно не установлена. В недавнем крупном рандомизированном исследовании была выявлена плохая переносимость данных ортезов, а также установлено отсутствие их влияние на риск развития эквиноварусной деформации стоп у детей с ДЦП в возрасте 4-16 лет [60].

Предложено несколько вариантов ортезов для предотвращения развития приводящей контрактуры нижних конечностей. Развитие спастичности в приводящих мышцах может приводить к децентрации головки бедренной кости и развитию подвывиха бедра. Одним изэффективным способов профилактики приводящей контрактуры является динамическое аппаратное ортезирование, позволяющее осуществить длительное отведение бёдер в заданном положении. Применение данного метода приводит к улучшению ангулометри- ческих показателей, а дополнительное использование биомеханического аппарата (с модулями голени и стопы) позволяет скорректировать вальгусную или варусную деформацию стоп [13]. В то же время в ряде исследований не выявлено преимуществ использование различных модификаций тазобедренных ортезов в отношении профилактики децентрации головки бедренной кости и улучшения навыков ходьбы у детей с параплегической и диплегической формой ДЦП [57, 54].

Возможности ортезирования верхней конечности при ДЦП изучены в меньшей степени. У пациентов с гемиплегической формой ДЦП использование ортеза, предотвращающего сгибание в локтевом и лучезапястном суставах, в сочетании с электрической стимуляцией приводит к статистически значимому снижению тонуса в сгибательных мышцах и улучшению двигательной функции руки, однако этот эффект непостоянен и часто редуцируется после прекращения лечения [58].

Для предотвращения сгибательной контрактуры в руке также предложено несколько модификаций шин. Установлено, что использование ортезаизлайкра на область локтевого и лучезапястного суставов в течение 6 часов в день на протяжении 3 месяцев приводит к улучшению двигательной функции руки и увеличению объёма произвольных движений, однако эффект выше при сочетании шинирования с терапией, направленной на тренировку двигательных навыков [60]. В ряде исследований по применению нефункциональных ортезов в ночное время получены негативные результаты [59]. В мета-анализе нескольких крупных рандомизированных исследований установлено, что шинирование верхней конечности у детей с ДЦП обладает умеренной эффективностью в отношении улучшения двигательных навыков руки, которая сохраняется в течение 2-3 месяцев после прекращения использования. Однако авторы отмечают выраженную гетерогенность подходов к оценке результатов вмешательства и отсутствие значимой связи между типом ортопедического приспособления и результатами его применения [61].

Выводы. В настоящее время во всём мире в структуре детской инвалидности доминируют нервнопсихические заболевания различной этиологии, распространённость которых продолжает расти. Одним из характерных проявлений данной группы расстройств являются двигательные нарушения, включая параличи и парезы различной локализации и нарушения мышечного тонуса. Спастичность, развивающаяся при поражениях нервной системы, является одним из наиболее важных факторов, определяющих прогноз восстановления двигательной функции и возможности реабилитации. В большом количестве исследований показано, что развитие спастичности ассоциировано со значительным снижением качества жизни, бытовой самостоятельности и трудоспособности, связано с риском развития скелетно-мышечных деформаций. В связи с этим, актуальной задачей является совершенствование методов реабилитации инвалидов центрального генеза со спастичностью.

Выводы:В настоящее время предложено значительное количество способов лечения пациентов со спастич-ностью, включая фармакологические, физиотерапевтические и хирургические методы. Важным направлением, по данным большинства авторов, является проведение адекватного физиотерапевтического лечения. Однако до настоящего времени, несмотря на огромный опыт практического использования физиотерапевтических процедур, по-прежнему отсутствуют данные о сравнительной эффективности различных методик.

Ещё одним потенциально эффективным, но недостаточно изученным методом реабилитации детей со спастичностью, является ортезирование конечностей в целях создания опоры для поражённой конечности, растяжения мышц и создания правильного стереотипа движения. Несмотря на интенсивное изучение, до настоящего времени отсутствуют точные данные о возможностях данного метода в реабилитации детей со спастичностью и другими двигательными нарушениями.

Литература

1. Куренков А.Л., Батышева Т.Т., Виноградов А.В. и соавт. Спастичность при детском церебральном параличе: диагностика и стратегии лечения // Журн. неврол. и психиат. – 2012. - №7. – С. 24-28.
2. Куренков А.Л., Артеменко А.Р., Никитин С.С. и соавт. Современные представления о механизмах действия ботулинического токсина типа А // Журн Врач. – 2009. – Том 7. – С. 8-12.
3. Боровик Э.Б., Григорьева A.A., Баранова Г.М. Медицинская реабилитация детей на современном этапе // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.- 1991.-№1. - С.67-70.
4. Семенова К.А. Восстановительное лечения больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича. – М.: – «Антидор», 1999. – 383 с.
5. Семенова К. А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и с детским церебральным параличом. - М.: «Антидор», 2007.
6. Виркерман A.JI. Комплексный подход к методам реабилитации детей с детским церебральным параличом: автореферат дисс. канд. мед.наук. - М., 2003. – 23 с.
7. Кожевникова В.Т. Современные технологии в комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом// М.,2005. – С163-168.
8. Газалиева А.М. Инвалидность и комплексная реабилитация детей с детским церебральным параличом: автореф. дисс…канд. мед.наук. - М., 2008. – 27 с.
9. Титаренко Н.Ю., Дворовой М.В. Динамическое ортезирование: применение абдукционных аппаратов для профилактики и лечения спастического подвывиха бедра при ДЦП // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2011.- Том 4(46). - С.42-45.
10. Verrotti A., Greco R., Spalice A. et al. Pharmacotherapy of spasticity in children with cerebral palsy // Pediatr Neurol. – 2006 – Vol. 34. – P.1-6.
11. Chung C.Y., Chen C.L., Wong A.M. Pharmacotherapy of spasticity in children with cerebral palsy // J Formos Med Assoc. – 2011. – Vol. 110(4). – P.215-22.
12. Ward A. Long-term modification of spasticity // J Rehabil Med, - 2003. – Vol. 35. – P.60-65.
13. Tilton A. Management of spasticity in children with cerebral palsy//SeminPediatr Neurol.–2009.–Vol.16(2).– P.82-9.
14. Narayanan U.G. Management of children with ambulatory cerebral palsy: an evidence-based review // J PediatrOrthop. – 2012. – Vol. 32 Suppl 2. – P.172-81.
15. Mathew A., Mathew M.C., Thomas M. et al.. The efficacy of diazepam in enhancing motor function in children with spastic cerebral palsy // J Trop Pediatr. – 2005. – Vol. 51. – P.109–113.
16. Tilton A., Vargus-Adams J., Delgado M.R. Pharmacologic treatment of spasticity in children//SeminPediatr Neurol. – 2010. – Vol. 17(4). – P.261.
17. Delgado M.R., Hirtz D., Aisen M. et al. Practice parameter: pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society//Neurology.–2010.–Vol. 74(4). – P.336-43.
18. Patel D.R., Soyode O. Pharmacologic interventions for reducing spasticity in cerebral palsy//Indian J Pediatr. – 2005. – Vol. 72(10). – P.869-72.
19. Joynt R.L., Leonard J.A., Jr. Dantrolene sodium suspension in treatment of spastic cerebral palsy // Dev Med Child Neurol. – 1980. – Vol. 22. – P.755-767.
20. Ronan S., Gold J.T. Nonoperative management of spasticity in children//ChildsNerv Syst.–2007.–Vol.23.– P.943-956.
21. Lubsch L., Habersang R., Haase M. et al. Oral baclofen and clonidine for treatment of spasticity in children // J Child Neurol. – 2006. – Vol. 21(12). – P.1090-2.
22. Scheinberg A., Hall K., Lam L.T. et al. Oral baclofen in children with cerebral palsy: a double-blind cross-over pilot study // J Paediatr Child Health. – 2006. – Vol. 42(11). – P.715-20.
23. van Doornik J., Kukke S., McGill K. et al. Oral baclofen increases maximal voluntary neuromuscular activation of ankle plantar flexors in children with spasticity due to cerebral palsy//J Child Neurol.–2008.–Vol.23(6).– P.635-639.
24. De Rinaldis M., Losito L., Gennaro L. et al. Long-term oral baclofen treatment in a child with cerebral palsy: electroencephalographic changes and clinical adverse effects // J Child Neurol. – 2010. – Vol. 25(10). – P.1272-4.
25. He Y., Brunstrom-Hernandez J.E., Thio L.L. et al. Population pharmacokinetics of oral baclofen in pediatric patients with cerebral palsy // J Pediatr. – 2014. – Vol. 164(5). – P.1181-1188
26. Armstrong R.W., Steinbok P., Cochrane D.D. Intrathecally administered baclofen for treatment of children with spasticity of cerebral origin // J Neurosurg. – 1997. – Vol. 87(3). – P.409-14.
27. Hoving M.A., van Raak E.P., Spincemaille G.H. et al. Intrathecal baclofen in children with spastic cerebral palsy: a double-blind, randomized, placebo-controlled, dose-finding study//Dev Med Child Neurol.–2007.–Vol. 49(9).–P.654-9.
28. Pin T.W., McCartney L., Lewis J. et al. Use of intrathecal baclofen therapy in ambulant children and adolescents with spasticity and dystonia of cerebral origin: a systematic review // Dev Med Child Neurol. – 2011. – Vol. 53(10). – P.885-95.
29. Fehlings D., Rang M., Glazier J. et al. An evaluation of botulinum-A toxin injections to improve upper extremity function in children with hemiplegic cerebral palsy // J Pediatr. – 2000. – Vol. 37. – P.331-337.
30. Bjornson K., Hays R., Graubert C. et al. Botulinum toxin for spasticity in children with cerebral palsy: a comprehensive evaluation // Pediatrics. - 2007. – Vol. 120. – P.49-58.
31. Kawamura A., Campbell K., Lam-Damji S. et al. A randomized controlled trial comparing botulinum toxin A dosage in the upper extremity of children with spasticity//Dev Med Child Neurol.–2007.–Vol. 49.–P.331-337.
32. Ryll U., Bastiaenen C., De Bie R. et al. Effects of leg muscle botulinum toxin A injections on walking in children with spasticity-related cerebral palsy: a systematic review // Dev Med Child Neurol. – 2011. – Vol. 53(3). – P.210-6.
33. Farmer J.P., Sabbagh A.J. Selective dorsal rhizotomies in the treatment of spasticity related to cerebral palsy // Childs Nerv Syst. – 2007. – Vol. 23(9). – P.991-1002.
34. Steinbok P. Selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy: a review // Childs Nerv Syst. – 2007. – Vol. 23(9). – P.981-90.
35. Grunt S., Fieggen A.G., Vermeulen R.J. Selection criteria for selective dorsal rhizotomy in children with spastic cerebral palsy: a systematic review of the literature // Dev Med Child Neurol. – 2014. – Vol. 56(4). – P.302-12.
36. Richards C.L., Malouin F. Cerebral palsy: definition, assessment and rehabilitation // HandbClin Neurol. – 2013. – Vol. 111. – P.183-95.
37. Franki I., Desloovere K., De Cat J. et al. The evidence-base for basic physical therapy techniques targeting lower limb function in children with cerebral palsy: a systematic review using the International Classification of Functioning, Disability and Health as a conceptual framework // J Rehabil Med. – 2012. – Vol. 44(5). – P.385-95.
38. Fragala M.A., Goodgold S., Dumas H.M. Effects of lower extremity passive stretching: pilot study of children and youth with severe limitations in self-mobility // PediatrPhysTher. – 2003. – Vol. 15. – P.167-175.
39. Pin T., Dyke P., Chan M. The effectiveness of passive stretching in children with cerebral palsy // Dev Med Child Neurol. – 2006. – Vol. 48. – P.855-682.
40. Khalili M.A., Hajihassanie A. Electrical stimulation in addition to passive stretch has a small effect on spasticity and contracture in children with cerebral palsy: a randomised within-participant controlled trial // Aust J Physiotherapy. – 2008. – Vol. 54. – P.185-189.
41. Hernandez-Reif M., Field T., Largie S. et al. Cerebral palsy symptoms in children decreased following massage therapy // Early Child Dev Care. - 2005. – Vol. 175. – P.445-456.
42. Fess E.E. A history of splinting: to understand the present, view the past // J Hand Ther. – 2002. – Vol.15. – P.97132.
43. Lannin N., Lannin N.A., Ada L. Neurorehabilitation splinting: theory and principles of clinical use // NeuroRehabilitation. – 2011. – Vol. 28. – P.21-48.
44. Morris C., Bowers R., Ross K. et al. Orthotic management of cerebral palsy: recommendations from a consensus conference // NeuroRehabilitation. – 2011. – Vol. 28(1). – P.37-46.
45. Morris C., Newdick H., Johnson A. Variations in the orthotic management of cerebral palsy // Child Care Health Dev. – 2002. – Vol. 28(2). – P.139-47.
46. Autti-Rämö I., Suoranta J., Anttila H. et al. Effectiveness of upper and lower limb casting and orthoses in child-ren with cerebral palsy: an overview of review articles//Am J Phys Med Rehabil.–2006.–Vol.85.–P.89-103.
47. Jackman M., Novak I., Lannin N. Effectiveness of hand splints in children with cerebral palsy: a systematic review with meta-analysis // Dev Med Child Neurol. – 2014. – Vol. 56(2). – P.138-47.
48. Rosenbaum P., Stewart D. The World Health Organization International Classification of Functioning, Disability, and Health: a model to guide clinical thinking, practice and research in the field of cerebral palsy // SeminPediatr Neurol. – 2004. – Vol. 11. – P.5-10.
49. Hägglund G., Andersson S., Duppe H. et al. Prevention of severe contractures might replace multilevel surgery in cerebral palsy: results of a population-based health care programme and new techniques to reduce spasticity // J PediatrOrthop B. – 2005. – Vol. 14(4). – P.269–273.
50. Brehm M.A., Harlaar J., Schwartz M. Effect of ankle-foot orthoses on walking efficiency and gait in children with cerebral palsy // J Rehabil Med. – 2008. – Vol. 40(7). – P. 529–534.
51. Dalvand H., Dehghan L., Feizi A. et al. The impacts of hinged and solid ankle-foot orthoses on standing and walking in children with spastic diplegia // Iran J Child Neurol. – 2013. – Vol. 7(4). – P.12-9.
52. CaliskanUckun A., Celik C., Ucan H. et al. Comparison of effects of lower extremity orthoses on energy expenditure in patients with cerebral palsy // DevNeurorehabil. – 2014. – Vol. 17(6). – P.388-92.
53. Maas J., Dallmeijer A., Huijing P. et al. A randomized controlled trial studying efficacy and tolerance of a kneeankle-foot orthosis used to prevent equinus in children with spastic cerebral palsy // ClinRehabil. – 2014. – Vol. 28(10). – P.1025-38.
54. Boyd R.N., Dobson F., Parrott J. et al. The effect of botulinum toxin type A and a variable hip abduction orthosis on gross motor function: a randomized controlled trial // Eur J Neurol. – 2001. – Vol. 8 (Suppl 5). – P.109-19.
55. Graham H.K., Boyd R., Carlin J.B. et al. Does botulinum toxin a combined with bracing prevent hip displacement in children with cerebral palsy and "hips at risk"? A randomized, controlled trial // J Bone Joint Surg Am. – 2008. – Vol. 90(1). – P.23-33.
56. Willoughby K., Ang S.G., Thomason P. et al. The impact of botulinum toxin A and abduction bracing on long-term hip development in children with cerebral palsy // Dev Med Child Neurol. – 2012. – Vol. 54(8). – P.743-7.
57. Shecker F., Chesher S., Ramirez S. Neuromuscular electrical stimulation and dynamic bracing as a treatment for upper-extremity spasticity in children with cerebral palsy // J Hand Surg. – 1999. – Vol. 24. – P.226-232.
58. Ozer K., Chesher S., Scheker L. Neuromuscular electrical stimulation and dynamic bracing for the management of upper-extremity spasticity in children with cerebral palsy // Developmental Medicine and Child Neurology. – 2006. – Vol. 48. – P. 559-563.
59. Elliott C.M., Reid S.L., Alderson J.A. et al. Lycra arm splints in conjunction with goal-directed training can improve movement in children with cerebral palsy // NeuroRehabilitation. – 2011. – Vol. 1. – P.47-54.
60. Law M., Cadman D., Rosenbaum P. et al. Neurodevelopmental therapy and upper-extremity inhibitive casting for children with cerebral palsy // Dev Med Child Neurol. – 1991. – Vol. 33. – P.379–87.
61. Kanellopoulos A.D., Mavrogenis A.F., Mitsiokapa E.A. et al. Long lasting benefits following the combination of static night upper extremity splinting with botulinum toxin A injections in cerebral palsy children // Eur J PhysRehabil Med. – 2009. – Vol. 4. – P.501–6.