Литературный обзор неврологических осложнений у пациентов с covid-19. клинический случай

Резюме

В обзоре рассмотрены неврологические осложнения COVID-19, описанные в литературе на сегодняшний день и наблюдающиеся как в острый период инфекции, так и отсроченно. Поведение вируса SARS-CoV-2 в организме человека до конца не изучено, особого внимания заслуживают постинфекционные неврологические осложнения. Четких протоколов при каждом осложнении не существует, в связи, с чем анализ всех описанных на сегодняшний день подобных случаев имеет большое практическое значение для своевременной диагностики и проведения эффективной терапии. В статье описан наблюдаемый нами пациент с признаками энцефаломиелополирадикулопатии на фоне перенесенной инфекции SARS-CoV-2. Пациент был пролечен с учетом имеющихся данных о патогенезе постинфекционных неврологических осложнений COVID-19, базируясь на анализе описанных ранее случаев, с положительным эффектом.

Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, неврологические осложнения COVID-19, энцефаломиелополирадикулонейропатия, SARS-CoV-2, плазмоферез.

Введение. Новое коронавирусное заболевание получило свое официальное название Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), COVID-19. Позже Международный комитет по таксономии вирусов предложил SARS-CoV-2 в качестве названия вируса, вызывающего COVID-19. Всемирная организация здравоохранения объявила вспышку вируса пандемией 11 марта 2020 г.

Коронавирусная инфекция – острое вирусное заболевание, которое в первую очередь поражает верхние дыхательные пути. Данное состояние вызывается РНК-содержащим вирусом рода Betacoronavirus семейства Coronaviridae [1]. По данным мировой литературы возбудители острых респираторных инфекций – бетакоронавирусы MERS-CoV, SARS-CoV и SARS-CoV-2 – помимо тропности к эпителиоцитам легких, также имеют тропность к другим органам и системам [2]. Нейроинвазивность SARS-CoV-2 способствует повреждению нервной системы через различные патологические механизмы. Благодаря сходности структуры и пути инфицирования SARS-CoV-2 и других представителей семейства Coronaviridae можно ожидать сходного механизма поражения [3]. Частыми неврологическими проявлениями являются: астенизация, цефалгия, а также дизосмия и дисгивзия. Согласно литературным данным основные клинические проявления поражения центральной и периферической нервной системы у пациентов, перенесших COVID-19 системы могут быть: 1) цереброваскулярные нарушения, такие как ишемический инсульт, микро-, макро-кровоизлияния; 2) энцефалопатии; 3) пара-, постинфекционные имунно-опосредованные осложнения такие как синдром Гийена- Барре и острый рассеянный энцефаломиелит; 4) менинго-, энцефалит; 5) психические нарушения [4].

Особое внимание отводится постинфекционным осложнениям инфекций SARS-CoV-2, которые, как следствие, вызываются высокой вирусной нагрузкой в спинномозговой жидкости в острый период, и персистенцией в ЦНС следующей за острой стадией инфицирования, приводящая к неверно направленным иммунным реакциям организма, что может привести к аутоиммунным воспалительным и демиелинизирующим синдромам у предрасположенных людей.

Цель. Предоставление данных о механизме поражения нервной системы инфекцией COVID-19 и о последствиях влияния вируса на нервную систему в разные периоды инфеционного процесса, описание клинического случая поражения нервной системы после перенесенной инфекции COVID-19.

Материалы и методы. Проведен анализ многочисленных публикаций, посвященных новой коронавирусной инфекции (СOVID-19), с использованием баз данных PubMed, Scopus и GoogleScholar, описан клинический случай.

Основная часть. Проведенный анализ многочисленных публикаций, посвященных новой коронавирус- ной инфекции (СOVID-19), с использованием баз данных PubMed, Scopus и GoogleScholar свидетельствует о том, что в соудыпатологический ьеакторп процесс тьакепор могут грпионшеквовлекаться лнвеияопатмроболочки, шмыочнейсосуды, опржние апаренхима бсиемтоп нмозга. Возникающие лубпйакци под енцэфлита воздействием проникшего еэатинцфлопчерез а етыблноргематоэнцефалический нцлэеопафтибарьер ГЭБ) в сьтеацентральную с атьенервную ылучве систему (ЦНС) м едоыт вирусного саьт еагента клеточные скепрфхчиреакции в знлиазависимости преихман от клстхыенсостояния Т- и В-с авкиунройклеточного азилн иммунитета уетрнльца юзаболевшего могут протекать ероа нжпи бессимптомно, е рчнпых моносимптомно крпншегои либо з ерч вызывать энцфлеаит клинические лекчогтн проявления цеартль уню менингита, тлбаноры е энцефалита, энцефалопатии. Поражение черепных, периферических нервов, скелетных мышц проявляется, моно- и полинейропатиями, мышечной а етблроутомляемостью, миалгиями, рабдомиолизом [5].

Нейроинвазивность коронавирусов, описанная ранее, и нейротоксичность может возникать в виде непрямых, прямых и постинфекционных осложнений [6].

Непрямые неврологические осложнения. Коронавирусы как правило вызывают респираторные и кишечные заболевания. Сепсис, сердечная недостаточность считаются одними из наиболее часто встречающихся системных осложнений COVID-19, и внелегочное вовлечение SARS-CoV-2 может вызвать неврологические признаки и симптомы [7].

В недавнем сообщении о 99 пациентах с COVID-19 в Ухане, Китай, описано наличие неврологических манифестаций инфекции, включая спутанность сознания (9%) и головную боль (8%) [8]. В другой публикации докладывается, что среди 214 пациентов с COVID-19 было обнаружено, что 36,4% имеют неврологические проявления такие как: головная боль, тошнота, рвота, нарушение сознания, атаксия, острое цереброваскулярное заболевание и судороги [9]. Считается, что вторичные неврологические проявления COVID-19 являются следствием широко распространенной дисрегуляции гомеостаза вследствие легочной, почечной и печеночной недостаточности, а также сердечно-сосудистых нарушений. Кроме того, прямая и непрямая кардиотоксичность, гиперкоагуляция и прямое поражение миокарда, связаны с инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и аритмией, которые являются важными факторами риска развития инсульта [7].

Прямые неврологические осложнения. Во время предыдущих вспышек по результатам посмертных исследований сообщалось о наличии вирусной РНК в ткани мозга пораженных людей [10]. У тяжелых пациентов обнаружено присутствие вируса в спинномозговом жидкости [11]. Интраназальным путем SARS- CoV-2 вирус может проникнуть в мозг, а затем он может распространиться на определенные участки ЦНС, включая таламус и ствол мозга [12].

Подобно SARS-CoV, SARS-CoV-2, по-видимому, проникает в клетки-хозяева человека, связываясь с рецептором ангиотензин-превращающего фермента 2 (АПФ-2) на поверхности эпителиальных клеток в легких, кишечнике, почках и кровеносных сосудах [11,13].Точный механизм влияние коронавируса на ЦНС неясный, но может включать разрушение эпителия носа и проникновение через обонятельную луковицу с последующим ретроградным транссинаптическим распространением [6].Способность HCoV индуцировать прямое повреждение нейронов в кардиореспираторных центрах ствола мозга, что было показано на экспериментальных моделях животных [14], и может быть частично ответственна за острую дыхательную недостаточность, о которой сообщалось у пациентов с COVID-19.

Также была обнаружена связь между COVID-19 и ранним началом обонятельной и вкусовой дисфункций. Обонятельная слизистая оболочка представляет собой постоянную локацию для вирусной персистенции и репликации, судя по постоянно высоким уровням содержания вируса в этой ткани в течение до 53 дней с момента проявление первых симптомов [15].

Постинфекционные неврологические осложнения.Персистенция SARS-CoV-2 в ЦНС, следующих за стадией острого инфицирования, может привести к аутоиммунным воспалительным и демиелинизирующим синдромам у восприимчивых людей [6]. Данный тезис подтверждают сообщения о наличии РНК HCoV в спинномозговой жидкости пациентов с острым рассеянным энцефаломиелитом (ОРЭМ) [16] и рассеянным склерозом (РС) [17]. Инфекции HCoV также были ассоциированы с другими постинфекционными синдромами, включая энцефалит и синдром Гийена-Барре [18]. Предполагаемые патогенные механизмы включают молекулярное сходство между HCoV и основным белком миелина [19] и прямое повреждение лейкоцитов и других иммунных клеток [6].

Клинический случай

Больной А., 65 лет обратился в институт неврологии им. С.Кайшибаева 6 октября 2020 года с жалобами нанеприятные ощущения, описываемые пациентом в виде «электрического тока» в руках и ногах, усиливающиеся при наклоне головы, чувство холода в стопах и жжения в голени; затруднения при ходьбе; снижение слуха на левое ухо; повышенную потливость и неустойчивость артериального давления; на общую слабость, а также повышенную утомляемость.

Из анамнеза известно, что 6 месяцев назад была перенесена коронавирусная инфекция. На протяжении последующих месяцев стала прогрессировать вышеописанная симптоматика, в связи, с чем неоднократно обследовался и лечился амбулаторно и стационарно с диагнозом «Полинейропатия», получая нейропротективное лечение без особого эффекта. В связи с ухудшением самочувствия пациент обратился в институт для уточнения диагноза и коррекции лечения.

В анамнезе жизни: сахарный диабет второго типа, в течение 10 лет

При осмотре: Частота пульса 68 в минуту, ритм и наполнение удовлетворительные. АД 117/78 мм рт. ст., ортостатическая проба отрицательная. Со стороны внутренних органов – без патологии.

Неврологический статус. Больной контактен, ориентирован. Глазные щели, зрачки равные. Среднеамплитудный горизонтальный нистагм при крайних отведениях в обе стороны. Гипоакузия слева. Язык в полости рта и при высовывании по средней линии. Речь и глотание не нарушены. Сила мышц в нижних конечностях снижена до 4 баллов. Мышечный тонус в нижних конечностях симметрично повышен по спастическому типу. Сухожильные рефлексы в ногах симметрично повышены вплоть до клонуса стоп. Симптом Бабинского положителен с обеих сторон. Пальценосовую пробу выполняет с легкой интенцией, пяточноколенную с дисметрией. В позе Ромберга неустойчив. Отмечается гипестезия по проводниковому типу с уровня Th8. Симптом Лермитта положителен. Походка параспастическая. Функции тазовых органов не нарушены.

На основании вышеописанной симптоматики и данных анамнеза был выставлен предварительный диагноз: «Энцефаломиелит», в связи, с чем был проведен соответствующий диагностический поиск.

В общем анализе крови, мочи, биохимическом анализе крови, анализе электролитов патологических отклонений изучаемых показателей от нормальных значений не выявлено.

ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 61 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца.

Кровь на иммуноглобулины: IgМ – 12,1 г/л при норме 0,7-3,7 г/л, IgG – 12,83 г/л при нормальных показателях 7-16 г/л.

МРТ грудного отдела с контрастированием: Данных за нейродегенеративные и демиелинизирующие процессы не найдено.

МРТ шейного отдела позвоночника с контрастированием: центральная грыжа С5-С6 с компрессией дурального мешка, поддавливанием спинного мозга. Данных за нейродегенеративные и демиелинизирующие процессы не найдено.

ЭНМГ: при стимуляционной – признаки аксонально-демилинизурующего повреждения по моторной и сенсорной ветвям малоберцового нерва; при игольчатой регистрируется спонтанная активность в виде единичных потенциалов фибрилляций, фасцикуляций.

По результатам дообследования пациент направлен в неврологический стационар с диагнозом: Энцефаломиелополирадикулонейропатия.

Исходя из предполагаемого аутоиммунного постинфекционного механизма развития заболевания и его прогрессирование, пациенту во время нахождения в стационаре было проведенолечение: трехдневный курс плазмафереза, внутривенное введение глюкокортикостероидов и симптоматическая терапия.

На фоне проведенного лечения уменьшился неврологический дефицит, пациент стал более устойчив в позе Ромберга, пяточно-коленную пробу выполняет лучше, улучшалась походка, однако сохранились признаки пирамидной недостаточности в виде повышенных сухожильных рефлексов с ног, клоноида стоп; регрессировали чувствительные расстройства. Больной был выписан с рекомендациями согласно протоколу ведения пациентов с ХВДП (терапия глюкокортикостероидами, симптоматическая терапия).

При повторном амбулаторном осмотре (через 3 недели) сам больной отмечает значительное улучшение походки, уменьшение неприятных ощущений в конечностях. При неврологическом осмотре – значительный регресс очаговой неврологической симптоматики.

Обсуждение. У больного 65 лет, страдающего сахарным диабетом и дорсопатией с центральной грыжей С5-С6 и компрессией дурального мешка, поддавливанием спинного мозга,- после перенесенного COVID-19 иммуноопосредованно развилась энцефаломиелополирадикулонейропатия. Таким образом, описанный случай представляет собой аутоиммунное поражение центральной и периферической нервной системы в постинфекционный период, что подтверждается положительным ответом на проведенную терапию стероидными препаратами, и проведённым курсом плазмафереза.

Спектр неврологических нарушений при COVID-19 весьма широк - от краниальных мононевропатий, клинически проявляющихся в виде аносмии, агевзии/дисгевзии до острой воспалительной полинейропатии Гийена–Барре и тяжелых поражений головного и спинного мозга в виде острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии и миелопатий. С точки зрения патогенеза, неврологические нарушения при COVID-19 могут быть обусловлены гипоксемией, нарушениями гомеостаза (энцефалопатия критических состояний), нейротропностью и нейровирулентностью SARS-CoV-2 (изолированное поражение черепных нервов, очаговые и диффузные поражения ЦНС), «цитокиновым штормом», а также смешанным воздействием перечисленных факторов. Кроме того, COVID-19 влияет на иммунный статус, чем обусловлены отсроченные неврологические осложнения в виде демиелинизирующих повреждений центральной и периферической нервной системы. Помимо описанного инфекция COVID-19 изменяет течение хронических неврологических заболеваний, особенно связанных с нейроиммунными нарушениями. Все перечисленное определяет необходимость мультидисциплинарного подхода к лечению COVID-19 и его осложнений с обязательным участием специалиста-невролога [20].

Выводы.Таким образом пациентам, имеющим коморбидную патологию: сахарный диабет, атеросклероз, кардиоваскулярная патологию, возраст старше 60 лет и перенесшим COVID-19 необходимо наблюдение невролога в динамике. При тщательном неврологическом осмотре и учете поражения центральной и периферической нервной систем при COVID-19, врачу неврологу необходимо проявить настороженность и уметь отдифференцировать иммуноопосредованное (постковидное) заболевание от другой схожей неврологической патологии при других коморбидных состояниях.

Литература

1. Никифоров В.В., Суранова Т.Г., Чернобровкина Т.Я. и др. Новая коронавирусная инфекция (covid-19): клиникоэпидемиологические аспекты. Архивъ внутренней медицины. 2020; 10(2): 87-93. doi: 10.20514/2226-6704-202010-2-87-93
2. Белопасов В.В., Яшу Я., Самойлова Е.М., Баклаушев В.П. Поражение нервной системы при сovid-19.Клиническая практика. 2020;11(2):60–80. doi: 10.17816/clinpract34851
3. Yavarpour-Bali H, Ghasemi-Kasman M. Update on neurological manifestations of covid-19. Life Sci. 2020 Sep 15;257:118063. doi: 10.1016/j.lfs.2020.118063.
4. Almqvist J, Granberg T, Tzortzakakis A, Klironomos S, Kollia E, Öhberg C, Martin R, Piehl F, Ouellette R, Ineichen BV. Neurological manifestations of coronavirus infections - a systematic review. Ann ClinTransl Neurol. 2020 Oct;7(10):2057-2071. doi: 10.1002/acn3.51166.
5. Siniscalchi A, Gallelli L. Could covid-19 represent a negative prognostic factor in patients with stroke? Infect Control Hosp Epidemiol. 2020 Sep;41(9):1115-1116. doi: 10.1017/ice.2020.146.
6. Desforges M, Le Coupanec A, Dubeau P, Bourgouin A, Lajoie L, Dubé M, Talbot PJ. Human coronaviruses and other respiratory viruses: underestimated opportunistic pathogens of the central nervous system? Viruses. 2019 Dec 20;12(1):14. doi: 10.3390/v12010014.
7. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Articles Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;6736(20):1-9. doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3
8. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, Qiu Y, Wang J, Liu Y, Wei Y, Xia J, Yu T, Zhang X, Zhang L. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):507-513. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7.
9. Mao L, Wang M, Chen S, et al. Neurological manifestations of hospitalized patients with covid-19 in wuhan, china: a retrospective case series study. medRxiv. January 2020:2020.02.22.20026500. doi:10.1101/2020.02.22.20026500
10. Ding Y, He L, Zhang Q, et al. Organ distribution of severe acute respiratory syndrome (sars) associated coronavirus (sars-cov) in sars patients: implications for pathogenesis and virus transmission pathways. J Pathol. 2004;203(2):622- 630. doi:10.1002/path.1560
11. Baig AM, Khaleeq A, Ali U, Syeda H. Evidence of the COVID-19 virus targeting the cns: Tissue Distribution, HostVirus Interaction, and Proposed Neurotropic Mechanisms. ACS Chem Neurosci. 2020:0-3. doi:10.1021/acschemneuro.0c00122
12. Netland J, Meyerholz DK, Moore S, Cassell M, Perlman S. Severe acute respiratory syndromecoronavirus infection causes neuronal death in the absence of encephalitis in mice transgenic for human ace2. J Virol. 2008;82(15):7264-7275. doi:10.1128/JVI.00737-08
13. Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for covid-19 infection? Lancet Respor Med. 2020;March 11:doi: 10.1016/S2213-2600(20)30116-8. doi:10.1111/all.14238.Wan
14. Li Y-C, Bai W-Z, Hashikawa T. The neuroinvasive potential of sars-cov2 may be at least partially responsible for the respiratory failure of covid-19 patients. J Med Virol . 2020;(February):24-27. doi:10.1002/jmv.25728
15. Giacomelli A, Pezzati L, Conti F, et al. Self-reported olfactory and taste disorders in sars-cov-2 patients: a crosssectional study. Clin Infect Dis. March 2020. doi:10.1093/cid/ciaa330
16. Yeh EA, Collins A, Cohen ME, Duffner PK, Faden H. Detection of coronavirus in the central nervous system of a child with acute disseminated encephalomyelitis. Pediatrics. 2004; 113(1 Pt 1). doi:10.1542/peds.113.1.e73
17. Cristallo A, Gambaro F, Biamonti G, Ferrante P, Battaglia M, Cereda PM. Human coronavirus polyadenylated RNA sequences in cerebrospinal fluid from multiple sclerosis patients. New Microbiol. 1997 Apr;20(2):105-14. PMID: 9208420..
18. Algahtani H, Subahi A, Shirah B. Neurological Complications of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus: A Report of Two Cases and Review of the Literature. Case Rep Neurol Med.2016; 2016:3502683. doi:10.1155/2016/3502683
19. Chew FT, Ong SY, Hew CL. Severe acute respiratory syndrome coronavirus and viral mimicry. Lancet. 2003;361(9374):2081. doi:10.1016/S0140-6736(03)13652- 5
20. Копишинская С. В., Жаринова Н. О., Величко И. А. и др. Основные принципы ведения неврологических пациентов в период пандемии COVID-19. Нервно-мышечные болезни 2020; 10(1):31–42. doi: 10.17650/22228721-2020-10-1-31-42