Диагностика рассеянного склероза у детей. краткий обзор литературы

Резюме

В обзоре литературе представлены данные по рассеянному склерозу у детей в мире и в РК, включающее современную классификацию, клинические варианты заболевания, МРТ диагностика.

Ключевые слова: Рассеяный склероз, рассеяный склероз у детей, демиелинизация, парезы.

Рассеянный склероз (РС) – это хроническое, демиелинизирующее заболевание с множественным очаговым и диффузным поражением центральной нервной системы, в основе которого лежат аутоиммунновоспалительные и нейродегенеративные процессы. Чаще встречается у взрослых, но в последние годы участились случаи у детей [1]. Распространенность Педиатрического РС (ПРС), как и распространенность РС у взрослых, варьирует в зависимости от географических особенностей региона. Заболевание чаще встречается в северных широтах. По данным последних нескольких лет, заболеваемость РС на 100 000 детей в год составила: 0,13 – во Франции, 0,18 – в Канаде, 0,66 – в Нидерландах, 0,3 – в Германии и 0,51 – в США. В Казахстане в настоящее время рассеянным склерозом наблюдаются около 1,5 тысячи пациентов. Характерно что распространенность заболевания по регионам отличается: в восточных и западных областях заболеваемость значительно ниже. Наибольшее количество больных выявлено на севере и востоке страны. В среднем этот показатель по стране составляет 10,2 на 100 тысяч населения [11]. По РФ с 2017 по 2019 год, имеется тенденция к увеличению количества больных рассеянным склерозом с 80,5 тысячи в 2017 году до 85,2 тысячи в 2019 году. Показано, что каждый год список больных рассеянным склерозом пополняется, однако не всегда рост числа заболеваний -плохая новость. В данном случае специалисты склонны смотреть на это с оптимизмом: большинство связывают увеличение количества пациентов с улучшением диагностики за последние 10–15 лет.

В клинических рекомендациях РФ по РС у детей отмечается, что самым ранним возрастом дебюта достоверного, патоморфологически подтвержденного РС принято считать 10 месяцев [2]. Во всех популяциях женщины болеют РС в 1,5-2 раза чаще, чем мужчины. «Детский» РС с дебютом заболевания до 10 лет мальчики и девочки болеют РС относительно одинаково. «Ювенильный» РС с дебютом от 10 до 15 лет девочки болеют чаще. Он имеет более «злокачественное» течение с частыми обострениями и быстрым формированием стойкого неврологического дефицита [12]. 15-20% пациентов с РС сообщают о наличии членов семьи с РС [13]. Дети, у которых родители болеют РС, имеют риск развития РС на 2-4% выше, чем в общей популяции [13] Классификация

По данным Л.М.Высоцкой с соавторами (2004г.), классификация РС у детей представлена следующими формами:

1. церебральная;
2. цереброспинальная;
3. мозжечковая;
4. глазная;
5. спинномозговая;
6. смешанная.

Следует отметить, что перечисленные формы имеют клиническое значение лишь на ранних стадиях болезни. По характеру манифестации выделяют несколько вариантов РС [9]:

• монофокальный транзиторный;
• полифокальный транзиторный;
• полифокальный стабильный (или прогредиентный).

Данные варианты устанавливаются по компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), согласно которым прогрессирование РС различают как первичное, вторичное и ремитирующее [4] Согласно Российским клиническим рекомендациям по РС у детей (2016г) в настоящее время не принято использовать ранее выделенные клинические формы РС (оптической, цереброспинальной и мозжечковой), так как данные нейровизуализационных и электрофизиологических методов исследования свидетельствуют о поражении различных отделов ЦНС.

В этой связи клиническая классификация включает:

ремиттирующий РС (РРС);

вторично-прогрессирующий РС (ВПРС);

первично-прогрессирующий РС (ППРС);

первично-прогрессирующий РС с обострениями (ППРСО).

Основными показателями течения заболевания являются:

наличие и частота клинически определяемых обострений и темпы нарастания неврологической симптоматики.

Обострение РС (экзацербация) – представляет собой появление новой неврологической симптоматики, выявляемой при клиническом обследовании (или усиление имевшихся ранее симптомов), продолжающееся более 24 часов. Интервалы между обострениями составляют не менее 3 месяцев.

Обострения РС следует отличать от «псевдообострений», при которых отмечается появление новой клинической симптоматики или усугубление уже имеющейся, которое может развиться на фоне сопутствующего соматического заболевания, например, при повышении температуры тела и проходит с нормализацией общего состояния. Ремиссия РС – это отсутствие новой неврологической симптоматики.

Клиническая характеристика.

Согласно Джона Куртцке (1983), предложившего оценку функционального состояния «шкала FS» (от англ. functionalsystems»), в которую вошли основные типичные симптомы заболевания, включающие:

поражения пирамидного пути (гемипарезы, парапарезы, монопарезы с различной степенью снижения силы в конечностях, повышение сухожильных и надкостничных рефлексов, снижение кожных брюшных рефлексов, центральные параличи с различными изменениями мышечного тонуса -спастическими, гипотоническими или дистоническими).

симптомы вовлечения мозжечка и его связей (нарушения походки и равновесия вплоть до невозможности самостоятельно ходить, статическая и динамическая атаксия, дисметрия, гиперметрия, асинергия, интенционное дрожание, неточное выполнение координаторных проб, скандированная речь, мегалография, генерализованное дрожание по типу тяжелого гиперкинеза);

чрезвычайно вариабельные симптомы поражения черепных нервов;

нарушения глубокой и поверхностной чувствительности (асимметрия вибрационной и нечеткие/мозаичные расстройства болевой чувствительности без конкретной локализации, определяемые на ранних стадиях заболевания), наличие дизестезий в дистальных отделах конечностей с последующим их распространением, значительные нарушения мышечно-суставного чувства (при длительности заболевания более 5 лет), нарушения температурной чувствительности и (реже) болевой синдром; нарушения функций тазовых органов (расстройства мочеиспускания, дефекации, а в пубертатном возрасте — и половых функций);

нарушения зрения (одностороннее или двухстороннее снижение его остроты и изменения полей зрения вследствие ретробульбарных нейропатий, различной выраженности изменения на глазном дне);

нейропсихологические симптомы (снижение интеллекта и разнообразные нарушения поведения) [2, 9, 10].

Сравнительно редкими клиническими проявлениями РС являются:

симптомы поражения периферической нервной системы

(полинейропатический синдром, мышечная атрофия и т.д.);

выраженные нейропсихологические расстройства (выраженная деменция, афазия, острые психозы и др.);

острая трансверзивная миелопатия (с развитием полного или неполного одностороннего/двухстороннего синдрома Браун—Секара);

отчетливый афферентный парез в верхней или нижней конечности (появление парестезий и ощущения «неловкости» в руке или ноге, связанных с наличием очага демиелинизации в задних канатиках спинного мозга и поражением путей глубокой чувствительности);

вегетативные нарушения (многообразные вестибуло-кохлеарные и симпатико-адреналовые пароксизмы, а также обратимые нарушения функций внутренних органов и т.д.);

болевой синдром (тригеминальная невралгия, пароксизмальные изменения мышечного тонуса; боли, связанные с сопутствующими заболеваниями и др.);

пароксизмальные состояния и эпилептические припадки

Диагностика

У детей РС протекает чаще бессимптомно. Изменения слуховых ВП ствола обнаруживают 50% пациентов с достоверным и у 20% - с вероятным РС (у 30 % выявляется бессимптомное поражение слуховых путей). Изменения соматосенсорных ВП обычно выявляются примерно у 7096 больных как с достоверным, так и с вероятным рассеянным склерозом (бессимптомное поражение соматосенсорных путей наличествует в 50 % случаев)

Для диагностики РС применяют Тест «горячей ванны», хотя по мнению некоторых авторов, данный метод является спорной диагностической процедурой. Тем не менее, ожидаемым является транзиторное нестойкое ухудшение состояния больных РС (применительно ко всем клиническим проявлениям, в особенности к двигательным, координаторным и зрительным расстройствам) после принятия горячей ванны. Считается также, что в ряде случаев подобный эффект может наблюдаться при более ограниченном температурном воздействии (например, после выпивания стакана горячего чая).

Отсутствием достоверной информации об этиопатогенезе болезни (из-за сходства клинических проявлений деи дисмиелинизирующих заболеваний), не исключает необходимость использования большой группы параклинических исследований для верификации диагноза РС, что связано с различным прогнозом и подходами к лечению каждого из них.

С 2001 г. во всем мире диагноз РС ставится на основе критериев McDonald W.l. с соавторами (2001), основанных на диссеминации «в пространстве и времени», с выявлением признаков не менее двух отдельно локализованных очагов в ЦНС, возникновение которых разделено во времени периодом не менее 1 месяца (эти очаги должны возникнуть не одновременно).

Их применение предусматривает 5 следующих клинических ситуаций:

1. две и более атаки, объективные данные о наличии двух и более очагов (дополнительных данных при этом не требуется);
2. две и более атаки, наличие объективных данных о наличии одного очага (при этом необходимы следующие дополнительные данные: доказанное с помощью МРТ распространение в пространстве и времени или 2 и более очага на МРТ и характерные изменения в ликворе или ожидание следующей атаки, указывающей на новое место поражения);
3. одна атака, объективные данные о наличии двух и более очагов (необходимы дополнительные данные:

распространение очагов во времени по данным МРТ или вторая клиническая атака);

1. одна атака, клинические данные о наличии одного очага, то есть моносимптомное начало; клинически

изолированный синдром (необходимы дополнительные данные: распространение в пространстве по данным МРТ или два и более очагов по данным МРТ и характерные изменения в ликворе и распространение очагов во времени по данным МРТ или вторичная атака);

1. постепенное прогрессирование неврологической симптоматики, схожее с РС (необходимы дополнительные данные: характерные изменения в ликворе и распространение очагов в пространстве, доказанное наличием: а) 9- ти и более Т2 очагов в головном мозге, или б) 2-х и более очагов в спинном мозге, или в) 4—8-и очагов в головном мозге и 1 очага в спинном мозге по данным МРТ, а также распространение очагов во времени по данным МРТ или продолжающееся прогрессирование не менее 1 года).

Дифференциальная диагностика.

РС необходимо, в первую очередь, дифференцировать от других заболеваний, при которых поражается белое вещество головного мозга спинного мозга и отмечаются сходные с РС клинические проявления и изменения на МРТ. Эти патологические состояния многочисленны и разнообразны:

• новообразования (опухоли), особенно лимфомы и глиом полушарий, ствола и спинного мозга;
• аномалии и пороки развития (синдром арнольда—киари: платибазия и т.д.);
• сдавление спинного мозга при остеохондрозе, грыж межпозвоночного диска, эпидуральной опухоли и т.п.);
• дегенеративные заболевания (атаксия Фридрейха, болевых мотонейронов);
• коллагенозы (узелковый полиартериит, изолированный ангиит цнс, системная красная волчанка);
• болезнь Бехчета;
• миелопатия, вызванная человеческим Т-клеточным лимфотропным вирусом типа;
• нейросаркоидоз;
• постинфекционный и поствакцинальный энцефаломиелит
• вич-энцефалопатия;
• гиповитаминоз В12 (фуникулярный миелоз);
• адренолейкодистрофия[2, 4, 6, 9, 10].

Список литературы.

1. Raed Alroughani et al. Pediatric multiple sclerosis: a review. BMC Neurol 2018
2. С.К.Евтушенко, М.А.Москаленко, И.С.Евтушенко. «От клинически изолированного синдрома к достовернй диагностике рассеянного склероза и его эффективной терапии». Международный журнал неврологический журнал, №3 (73) 2015г; стр 29-41.
3. C.Shaw и E.Alvord в 1987г
4. Макаров Н.С. «Дифференциальная диагностика рассеянного склероза и других воспалительных демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы». Неврологический журнал. 2015; 20 (6): 4–9. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2015-20-6-4-9
5. Я.Я. Гордеев, Д.В. Бойко, Т.М. Шамова, Т.Я. Лебейко. Магнитно-резонансная томография в диагностике рассеянного склероза у детей и подростков. Журнал Гродненского государственного медицинского университета, № 2, 2012 г; стр 73-76. УДК616.832-004.2-073.756.8
6. А.Н. Бойко, О.В. Быков, С.А. Сиверцева. «Патогенетическое лечение рассеянного склероза у детей и подростков». Практическая медицина, ‘1 (102) март 2017 г. / Том 1 стр. 28 – 34.
7. Ельчанинова е.Ю., Смагина И.В. Педиатрический рассеянный склероз. Неврологический журнал. 2017; 22 (2): 64–71 (Russian). DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-2-64-71.
8. Т.М. Шамова, д.м.н., профессор; Т.Я. Лебейко; Я.Я. Гордеев, д.м.н., профессор УО «Гродненский государственный медицинский университет». «Рассеянный склероз у детей и подростков». Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 1 2012 г; стр 99-101.
9. Клинические рекомендации «Рассеянный склероз у детей». Союз педиатров России 2016г
10. Л.М.Высоцкая, О.И.Маслова, В.М.Студеникин, О.В.Быкова, В.И.Шелковский «Рассеянный склероз у детей» Вопросы современной педиатрии ,2004г., т.3, №6 с 50-54
11. https://skleroz.kz/ru/o-zabolevanii/
12. Raed Alroughani 2017
13. Esposito et al., 2015; Nielsen et al., 2005