Резюме. Своевременная диагностика лежит в основе эффективного лечения. Несмотря на значительное клиническое сходство болезни Паркинсона (БП) и вторичных паркинсонизмов, в частности, сосудистого паркинсонизма, имеются критерии, по которым эти нозологии различаются. Целью данной публикации является наглядно показать эти различия. В качестве материала рассматриваются конкретные клинические случаи с симптомами паркинсонизма. Методом является сравнение данных анамнеза, клинических симптомов и дополнительных методов обследования с критериями диагностики БП и сосудистого паркинсонизма. Если в случае с БП наиболее эффективна будет своевременная противопаркинсоническая терапия с динамическим наблюдением эффективности и побочных эффектов, то в случае с сосудистым паркинсонизмом для профилактики прогрессирования состояния необходим, в первую очередь, контроль тех состояний, которые привели к развитию симптоматики, например артериальное давление или атеросклероз брахиоцефальных артерий, а также симптоматическое лечение.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, сосудистый паркинсонизм, вторичный паркинсонизм, дифференциальная диагностика.
Введение. Болезнь Паркинсона является вторым наиболее распространенным нейродегенеративным заболеванием во всем мире после болезни Альцгеймера [1]. Распространенность БП колеблется от 100 до 200 случаев на 100 000 населения. С возрастом распространенность заболевания растет, достигая 1% среди лиц старше 60 лет и 3-4% - среди лиц старше 80 лет. Мужчины по сравнению с женщинами болеют в 1,5 раза чаще [2]. По частоте встречаемости среди всей популяции пациентов, страдающих паркинсонизмом, БП составляет 70-80%, вторичный паркинсонизм - 10-15%, паркинсонизм плюс – 10-15% [3]. Среди вторичного паркинсонизма чаще всего встречается сосудистый паркинсонизм, реже лекарственный, еще реже посттравматический и постэнцефалитический [4]. Эффективность лечения БП зависит от срока ее выявления, постановки диагноза и правильного подбора терапии. Диагностика заболевания остается клинической, базируясь на характерных двигательных проявлениях. Клинический диагноз может быть только вероятным или возможным. Для постановки достоверного диагноза необходимо патоморфологическое исследование. Все пациенты с БП должны находиться под динамическим наблюдением. Появление новых симптомов может служить поводом для рассмотрения вопроса о другом возможном диагнозе. По данным международных обзоров даже в специализированных клиниках, занимающихся двигательными расстройствами и имеющих доступ к различным современным методам исследования, частота ошибок в диагностике БП колеблется от 10% до 20% [5].
Цель. Провести дифференциальную диагностику болезни Паркинсона и сосудистого паркинсонизма на примере двух клинических случаев с использованием критериев диагностики.
Материалы и методы. Проведена и описана дифференциальная диагностика двух клинических случаев с симптомами паркинсонизма одного пола и возраста с применением современных критериев диагностики. Использованы критерии диагностики БП Международного общества двигательных расстройств от 2015 года и критерии диагностики сосудистого паркинсонизма по Zijlmans [6,7].
Результаты.
Клинический случай №1. Мужчина 65 лет, обратился 3 месяца назад с жалобами на замедление движений, затруднение игры на гитаре, дрожание в правой кисти. Симптомы заметил около полугода назад, сначала они были незначительные, думал, что необходимо больше физической нагрузки, однако улучшения не наступило. Ранее ничем не болел, вел активный образ жизни, лекарственные препараты не принимал.
При осмотре АД 130/80 мм рт.ст., при вставании повышается до 140/80 мм рт.ст, через минуту возвращается к исходному значению. Со стороны черепно-мозговых нервов – без патологии. Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Брадикинезия при кистевых и пальцевых движениях, а также пронации- супинации справа – 1б., тремор в правой кисти – 1 б., ригидность 1 б. при пассивных движениях в правом локтевом и правом лучезапястном суставах. В нижних конечностях симптомов нет. Вставание со стула – бе затруднения. Постуральной неустойчивости нет. Сила мышц в норме во всех конечностях. Чувствительных нарушений нет. Пирамидных знаков нет. В позе Ромберга устойчив, координаторные пробы выполняет. Нарушения функций тазовых органов нет. Когнитивных нарушений нет.
На приеме проведен тест с 1/2 т леводопы-250/карбидопы-25, через 40 минут наблюдался полный регресс симптомов.
Клинический случай №2. Мужчина Б. 65 лет обратился с жалобами на нарушение походки, речи, затруднение и замедление движений, снижение памяти, внимания, нарушение сна (затрудненное засыпание и частые просыпания, дневная сонливость). Симптомы появились и постепенно нарастали в течение около года. Наблюдается у кардиолога по поводу АГ, ПИКС, у эндокринолога по поводу СД 2 типа. Постоянно принимает бисопролол, эдарби, тромбоасс, глюконил.
При осмотре АД 170/100 мм рт.ст. Дизартрия, гипомимия. Легкая асимметрия нижней части лица, язык по средней линии. Менингеальных знаков нет. Асимметрия глубоких рефлексов S>D. Сила мышц сохранена. «+» симптом Маринеску-Радовичи с обеих сторон. Четких чувствительных нарушений нет. Брадикинезия, ригидность в обеих нижних конечностях справа 1 б., слева 2 б. Тремора нет. Затруднение вставания со стула. В позе Ромберга пошатывание, усиливающееся при закрывании глаз. Постуральной неустойчивости нет. Координаторные пробы выполняет. Нарушений функций тазовых органов нет. МоСА тест 18 б.
На МРТ головного мозга год назад – множественные очаги глиоза сосудистого генеза, расширение периваскулярных пространств Вирхова, расширение кортикальных борозд, вентрикуломегалия.
В обоих случаях у пациентов была выявлена брадикинезия - основной паркинсонический синдром. С целью постановки диагноза оба случая были сопоставлены сначала с критериями диагностики болезни Паркинсона (табл.1), затем с критериями диагностики сосудистого паркинсонизма (табл.2).
Таблица 1. Критерии диагностики болезни Паркинсона Международного общества двигательных расстройств (2015) [6].
|
КС1 |
КС2 |
|
|
Шаг 1. Диагностика синдрома паркинсонизма |
||
|
1.Брадикинезия |
+ |
+ |
|
2.По крайней мере 1 из следующих симптомов: - тремор покоя - мышечная ригидность |
+ + |
+ |
|
Шаг 2. Вспомогательные критерии |
||
|
1.Явный и выраженный ответ на допаминергическую терапию – возврат к нормальному или практически нормальному предшествующему состоянию при первичном назначении терапии. ИЛИ
|
+ |
- |
|
2.Наличие леводопа-индуцированной дискинезии |
- |
- |
|
3.Тремор покоя, задокументированный во время клинического осмотра (в прошлом или текущем) |
+ |
- |
|
4.Положительные результаты по крайней мере одного вспомогательного диагностического теста, имеющего специфичность более 80% для дифференциальной диагностики БП от других паркинсонических состояний:
|
- |
- |
|
Шаг 3. Абсолютные критерии исключения |
||
|
1.Явная мозжечковая дисфункция при осмотре: мозжечковая походка, атаксия конечностей или мозжечковые глазодвигательные нарушения (например, устойчивый нистагм, вызванный фиксацией взора, гиперметрические саккады) |
- |
- |
|
2.Вертикальный паралич взора при взгляде вниз или изолированное замедление нисходящих вертикальных саккад |
- |
- |
|
3.Выявление вероятного поведенческого варианта лобно-височной деменции или первичной прогрессирующей афазии в течение первых 5 лет заболевания |
- |
- |
|
4.Паркинсонизм ограничен нижними конечностями более 3 лет |
- |
- |
|
5.Терапия блокаторами дофаминовых рецепторов или агентом, истощающим дофамин, в дозе и продолжительностью, соответствующих лекарственному паркинсонизму |
- |
- |
|
6.Отсутствие наблюдаемой реакции на высокие дозы леводопы несмотря на по крайней мере среднюю степень тяжести заболевания |
- |
- |
|
7.Однозначная потеря корковой чувствительности (например, графестезия, стереогноз с неизменными первичными сенсорными модальностями), четкая идеомоторная апраксия конечностей или прогрессирующая афазия |
- |
- |
|
8.Нормальная функциональная нейровизуализация пресинаптической дофаминергической системы |
- |
- |
|
9.Задокументировано альтернативное состояние, которое вызывает паркинсонизм и связано с симптомами пациента, или эксперт, проводящий оценку, на основании полной диагностической оценки считает, что альтернативный синдром более вероятен, чем БП. |
- |
+ |
|
Шаг 4. Красные флаги |
||
|
1.Быстрое прогрессирование нарушения походки, требующее регулярного использования инвалидной коляски в течение 5 лет от начала |
- |
- |
|
2.Полное отсутствие прогрессирования двигательных симптомов или признаков в течение 5 и более лет, если стабильность не связана с лечением. |
- |
- |
|
3.Ранняя бульбарная дисфункция, определяемая как тяжелая дисфония, дизартрия или тяжелая дисфагия в течение первых 5 лет заболевания. |
- |
+ |
|
Продолжение таблицы 1 |
||
|
4.Инспираторная дыхательная дисфункция, определяемая как дневной или ночной инспираторный стридор или частые инспираторные вздохи |
- |
- |
|
5.Тяжелая автономная дисфункция в первые 5 лет заболевания. Может включать:
|
- - |
- - |
|
6.Повторные падения (>1/год), вызванные нарушением баланса (не связанные с атлетической активностью, нападением или движением на льду) в течение первых 3-х лет от начала заболевания |
- |
- |
|
7.Наличие непропорционального антероколлиса (дистонического характера) или контрактуры кисти или стопы в течение первых 10 лет. |
- |
- |
|
8.Отсутствие каких-либо общих немоторных признаков заболевания, несмотря на 5-летнюю продолжительность заболевания:
|
- - - - |
+ - - - |
|
9.Необъяснимые пирамидные знаки, проявляющиеся как пирамидная слабость или явная патологическая гиперрефлексия. |
- |
+ |
|
10. Двусторонний симметричный паркинсонизм на всем протяжении болезни. Пациент или лицо, осуществляющее уход, сообщают о появлении двусторонних симптомов без преобладания какой-либо стороны, и при объективном осмотре не наблюдается преобладания какой-либо стороны. |
- |
+ |
Примечания к таблице:
КС1 – клинический случай №1;
КС2 – клинический случай №2;
АД – артериальное давление;
REM – Rapid Eye Movement – фаза быстрых движений глаз.
Таблица 2. Критерии диагностики сосудистого паркинсонизма по Zijlmans [7].
|
КС1 |
КС2 |
|
|
Шаг 1. Синдром паркинсонизма |
||
|
Брадикинезия |
+ |
+ |
|
По крайней мере 1 из следующих симптомов
|
+ + - |
+ - - |
|
Шаг 2. Цереброваскулярное заболевание |
||
|
Наличие признаков цереброваскулярного заболевания на МРТ или КТ головного мозга И/ИЛИ Наличие очаговых признаков или симптомов, характерных для инсульта |
- - |
+ + |
|
Шаг 3. Установленная связь между паркинсонизмом и цереброваскулярным заболеванием |
||
|
Продолжение таблицы 2 |
||
|
Острый сосудистый паркинсонизм: острый или подострый дебют с инфарктами в области или вблизи областей, увеличивающих ответ базальных ганглиев (латеральный бледный шар или компактная часть черной субстанции) или уменьшающих таламокортикальный ответ (вентральное латеральное ядро таламуса, обширный инфаркт лобной доли). Паркинсонизм в дебюте проявляется в виде контрлатерального брадикинетического ригидного синдрома или шаркающей походки в течение 1 года после инсульта. ИЛИ Хронический сосудистый паркинсонизм: постепенное начало паркинсонизма с обширными подкорковыми поражениями белого вещества, двусторонние симптомы в дебюте и наличие ранней шаркающей походки или ранней когнитивной дисфункции |
- - |
- + |
|
Шаг 4. Критерии исключения сосудистого паркинсонизма |
||
|
Повторные черепно-мозговые травмы в анамнезе |
- |
- |
|
Подтвержденный энцефалит |
- |
- |
|
Лечение нейролептиками в дебюте заболевания |
- |
- |
|
Наличие опухоли головного мозга или гидроцефалии на КТ/МРТ |
- |
- |
|
Другое альтернативное объяснение паркинсонизма |
+ |
- |
Примечания к таблице:
КС1 – клинический случай №1;
КС2 – клинический случай №2;
КТ – компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография.
ОБСУЖДЕНИЕ. Согласно критериям диагностики БП Международного общества двигательных расстройств диагноз болезни Паркинсона выставляется на основании наличия брадикинезии и одного или обоих следующих симптомов: тремор покоя, ригидность [6]. Также необходимо: отсутствие абсолютных критериев исключения, по меньшей мере 2 вспомогательных критерия, отсутствие красных флагов.
Клинический случай №1 соответствует основным паркинсоническим симптомам: присутствует как брадикинезия, так и оба других критерия: тремор покоя и ригидность. Кроме того, имеется 2 вспомогательных критерия, а также отсутствуют абсолютные критерии исключения и красные флаги.
Клинический случай №2 имеет основной паркинсонический признак – брадикинезию, а также присутствует один из двух других признаков – ригидность (тремора нет). Вспомогательных признаков нет. Кроме того, присутствует 1 абсолютный критерий исключения и 4 красных флага.
Таким образом, первый случай полностью соответствует критериям болезни Паркинсона.
Согласно критериям сосудистого паркинсонизма Zijlmans и соавторов первый случай не соответствует критериям сосудистого паркинсонизма. Как было показано ранее, первый случай полностью соответствует критериям болезни Паркинсона.
Второй же случай соответствует критериям сосудистого паркинсонизма по всем 4 шагам алгоритма диагностики.
Первому пациенту была назначена допаминергическая терапия со значительным уменьшением симптоматики и возвращением пациента к прежнему активному образу жизни. До начала заболевания пациент пел, играл на музыкальных инструментах, бегал по утрам, ездил на велосипеде, занимался в тренажерном зале. Все эти занятия удалось возобновить после начала терапии. В дополнение к имеющимся видам нагрузки были рекомендованы стретчинг и занятия йогой.
Второму пациенту было проведено дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, а также коронарография с дальнейшей коррекцией терапии у кардиолога. Была также назначена допаминергическая терапия (с меньшим эффектом, чем у первого пациента, но все же с некоторым уменьшением ригидности и улучшением скорости и качества ходьбы), а также нейропротекторы, рекомендованы занятия с логопедом, непрерывная нейрореабилитация.
ВЫВОД. Диагностика БП основана на клинических данных. В настоящее время имеющиеся лабораторные и инструментальные методы исследования малоинформативны для подтверждения диагноза (за исключением малодоступных и дорогостоящих, таких как функциональная нейровизуализация и сердечная сцинтиграфия). Поэтому знание клинических критериев диагностики играет ключевую роль в своевременной постановке диагноза, а следовательно, правильно назначенного лечения и поддержания качества жизни пациентов на долгие годы.
Литература
- А.В. Обухова. Болезнь Паркинсона: Диагностика и принципы терапии. Медицинский совет 2014, №18, 46-50 стр.
- О.С. Левин с соавт. Практическая медицина 1(102) март 2017 г, Том 1.
- Р.Р. Богданов. «Дифференциальная диагностика паркинсонизма». Клинические лекции. Журнал «Земский врач» №3(7)-2011, стр. 11-16.
- С.Н. Волков, М.Р. Сапронова. Частота встречаемости БП в Российской Федерации и в ЗАТО Железногорск (2007-2009) краткое сообщение. Вестник. Клинические больницы №51 стр. 56-80.
- В.К. Ахметжанов, Ч.С. Шашкин, Т.Т. Керимбаев. Болезнь Паркинсона. Критерии диагностики. Дифференциальная диагностика. Обзор литературы. Нейрохирургия и неврология Казахстана №4 (45), 2016 стр. 18-25.
- Postuma RB, Berg D, Stern M, Poewe W, Olanow CW, Oertel W, et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Mov Disord (2015) 30:1591–601.10.1002/mds.26424.
- Zijlmans J.C. et al. Clinicopathological investigation of vascular parkinsonism, including clinical criteria for diagnosis. Mov Disord. 2004 Jun; 19(6):630-40.