Медико-социальные аспекты организации специализированной медицинской помощи больным гепатоцеллюлярной карциномой печени на юге Казахстана

Резюме

Введение. Диагностика и лечение гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) остается одной из актуальных проблем в онкологии. ГЦК занимает 6 место в мире по частоте среди злокачественных опухолей и четвертое по частоте онкологической смертности. В настоящее время в Республике Казахстан ГЦК диагностируется в 3-4 стадиях более чем у 80-85% больных.

Цель исследования – разработка современных медико-организационных технологий диагностики и лечения гепатоцеллюлярного рака печени для улучшения результатов трех- и пятилетней выживаемости и качества жизни больных на Юге Казахстана.

Материал и методы: В основу работы легли ретроспективные данные о 1136 больных ГЦК взятых на диспансерный учет за период 2008-2018г.г. Нами изучены медико-социальные аспекты диагностики и лечения пациентов гепатоцеллюлярным раком печени.

Результаты и их обсуждение: в результате проведенной работы впервые в РК на Юге Казахстана создано отделение химиотерапии и эндоваскулярной онкологии единственное среди онкоучреждений Казахстана с мощностью 60 коек. За период 2009-2018г.г. на Юге Казахстана изучены показатели одногодичной летальности от ГЦК, общей смертности населения, в первые за 10-летнюю работу изучены показатели 3-х и 5летней выживаемости и качество жизни больных с ГЦК.

Выводы.Таким образом, на основании изучения влияния современных медико-организационных технологий на результаты лечения больных с ГЦК на основе Европейских стандартов в Южном Казахстане проведенные организационные мероприятия показали, что за период 2009-2018 г.г. на Юге Казахстана отмечено - снижение одногодичной летальности от ГЦК на 32,4%, снижение общей смертности в 2 раза с 5,7 на 100 тыс. населения до 2,5 на 100 тыс. населения. Впервые за 10-лет (2009-2018г.г.) достигнуты показатели 3-х и 5-летней выживаемости: 3-летняя выживаемость после резекции печени составила 45%, после химиоэмболизации составила 36,7%; пятилетняя выживаемость у не оперированных больных с ГЦК составила 29,7%. Заметно улучшилось качество жизни пациентов.

Ключевые слова: медико-социальный аспект, рак печени, диагностика, лечение, гепатоцеллюлярная карцинома, химиоэмболизация.

Диагностика и лечение гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) остается одной из наиболее актуальных проблем клинической онкологии. ГЦК наиболее частая первичная злокачественная опухоль печени. По данным Международной ассоциации по изучению рака (МАИР) ГЦК занимает 6 место по заболеваемости и 4 место по смертности от злокачественных новообразований в мире. Ежегодно во всем мире регистрируются более 840 000 новых случаев ГЦК и умирают от неё около 780 000 людей, рис. 1 (GLOBOCAN, 2018) [1, 3, 5, 11, 15, 18, 20].

По прогнозным данным Всемирной организации здравоохранения ожидается, что в течение следующих двух десятилетий количество пациентов ГЦК увеличится, что отчасти будет отражать имеющуюся в настоящее время эпидемию гепатитов В и С. Практически во всех популяциях частота ГЦК у мужчин выше, чем у женщин, при этом отношение показателей заболеваемости у мужчин и женщин существенно различается в зависимости от географического региона, варьируя от 2:1 до >6:1 [2, 4, 6, 7, 8, 9, 12, 17, 21].

В Республике Казахстан ГЦК диагностируется в 3-4 стадиях более чем у 80-85% больных. Учитывая вышеизложенное, весьма актуальным является внедрение современных медико-организационных технологий в диагностике и лечении гепатоцеллюлярного рака печени на основе Европейских стандартов и изучение отдаленных результатов организации и оказания специализированной помощи больным с гепатоцеллюлярным раком печени на Юге Казахстана [10, 13, 14, 16].

Целью нашей работы явилась разработка современных медико-организационных технологий диагностики и лечения гепатоцеллюлярного рака печени для улучшения результатов трех- и пятилетней выживаемости и качества жизни больных на Юге Казахстана.

Материал и методы

Представленная работа исходит от сложившихся клинических реалий по ситуации ГЦК в ЮКО к 2005- 2009г.г. и имеет прямую практическую направленность для решения медико-социальной проблемы пациентов связанную со сложной патологией печени – гепатоцеллюлярным раком печени.

В основу работы легли ретроспективные данные о 1136 больных ГЦК взятых на диспансерный учет за период 2008-2018г.г., распределение по стадиям представлены на рис. 2, 3. На основе диагностики и лечения вышеуказанных пациентов проведен статистический анализ и прослежены интенсивные показатели заболеваемости, смертности, одногодичной летальности, 3-х и 5-летней выживаемости, полученные по данным ООД ЮКО.

10

Стадирование опухолевого процесса в нашем исследовании проводилось по системе TNM и Барселонской классификации (Barcelona classification of Liver cancer – BCLC, 4-й пересмотр, 2018) для пациентов с ГЦК, использование сразу двух классификаций объяснем тем, что классификация TNM при раке печени показывает размеры опухоли, ее взаимосвязь с окружающими её анатомическими структурами, местную (в лимфатические узлы по N) и отдаленную (отдаленные метастазы по М) распространенность, однако, по этой классификации мы не можем оценить функциональное состояние печени, которая может отличаться у разных больных, это можно оценить при использовании классификации BCLC (рис. 5), которая не только определяет стадию рака печени, но и учитывает функциональный класс печеночной функции по шкале Чайлд-Пью (Child- Pugh –СР).

1.

Медико-социальные аспекты организации диагностики и лечения ГЦК по ЮКО с 2009-2018 г.г. включали нижеследующее:

Изучен и распространен в ЮКО Международный опыт организации лечения больных с ГЦК: Университетской клиники Венского медицинского Университета (Австрия, декабрь 2009г.); Монгольского национального центра рака (Улан-Батор, Монголия, август 2015г.); Клиники Hopital Paul Brousse, центр ГБХ проф. Генри Бисмута (Париж, Франция, апрель-июнь 2016г.).

11

1. Для распространения международного опыта организованы мастер-классы совместно с Монголией, Японией, Австрией, Францией (2010-2018г.г.) по внедрению новых методов лечения – химиоэмболизация опухоли печени, таргетная терапия (Сорафениб), радиочастотная аблация, хирургические технологии резекции печени.
2. Разработан и внедрен (в ООД ЮКО) алгоритм диагностики ГЦК для больных с опухолевой патологией печени с обязательным КТ ОБП с контрастным усилением, онкомаркеры АФП, РЭА, СА 19,9 (с 2010г.).
3. На основе полученных результатов лабораторно-инструментальных методов исследования больных с ГЦК для выбора тактики лечения в ООД ЮКО производилась стратификация по классификации Барселонской клиники – BCLC (с 2010г.).
4. Разработана учебная программа по современным методам диагностики и лечения больных с ГЦК и проведено обучение врачей ПМСП, онкологов и узких специалистов ЮКО и 14 регионов Республики Казахстан (2012- 2018г.г.).

Для диагностики опухолевого процесса мы использовали стандартное обследование пациентов, обзорная рентгенография легких, электрокардиография, ультразвуковое исследование печени (УЗИ), компьютерная томография печени с обязательным контрастным усилением, фиброгастродуоденоскопию (ФЭГДС), общеклинические анализы крови и мочи. Также всем пациентам проводили определение онкомаркеров крови – ракового эмбрионального антигена (РЭА), альфо-фетопротеина (АФП) и углеводного антигена (СА-19,9).

По уровню онкомаркеров в крови у пациентов с ГЦК нами отмечено, что у 136 (11,97%) больных уровень АФП не превышал доказательный для ГЦК пороговое значение 200 ЕД/мл. У 430 (37,8%) больных отмечен уровень АФП от 200 до 400 ЕД/мл, у 500 (44,0%) больных отмечен уровень АФП от 500 до 1000 ЕД/мл и только у 70 (6,1%) %) больных отмечен уровень АФП выше 1000 ЕД/мл. Как правило высокие уровни АФП 500, 1000 и свыше 1000 ЕД/мл отмечались у больных с инвазией опухоли в крупные внутрипеченочные сосуды или же при наличии опухолевого тромба в системе портальной и печеночных вен.

По данным КТ и УЗИ методов исследования солитарная опухоль была диагностирована в 596 (52,46%) случаев, многоузловая – в 540 (47,54%) случаев. Для оценки распространенности опухолевого процесса в самой печени использовали КТ-волюметрию (рис. 6), которая рассчитывалась по специальной программе на КТ аппарате. При оценке распространённости патологического процесса в печени отмечено, что опухоль занимала не более 50% объема органа в 1018 (89,6%) наблюдениях. Цирротические изменения печени выявлены в 693 (61,0%) случаев. Анализ состояния в системе воротной вены по данным лучевых методов исследования показал, что в 60 (5,3%) случаях диагностирован тромбоз воротной вены.

12

Трансартериальную химиоэмболизацию (ТАСЕ) печеночной артерии проводили путем селективной катетеризации правой или левой ветви собственно печеночной артерии (в зависимости от доли наибольшего поражения) катетером Кобра 5F (Cordis), далее при возможности проводили суперселективную катетеризацию сосуда непосредственно питающую опухоль печени, для ТАСЕ использовали 50-100 мг доксорубицина с липиодолом (доксорубицин рассчитывается 25-30 мг/м²), после масляной эмболизации при наличии высокого кровотока в опухоли необходимо производить механическую доэмболизацию до значительной редукции в собственно печеночной артерии частицами гемостатической губки (рис. 7,8). Курсы ТАСЕ повторяли каждые 68 недель. Всем больным с ГЦК провели от 4 до 8 процедур ТАСЕ.

На снимке селективно катетеризирована a. hepatica dextrae. В правой доле печени тень опухоли (ГЦК) с патологической васкуляризацией (артериальная фаза).

На снимке контрастируется tr. mesenterico- hepatici communis и a. mesenterica sup. Отмечается симптом «ампутации» а. hepatica propria (у данного пациента вариант врожденной анатомии висцеральных сосудов аорты – общая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии).

После каждого курса ТАСЕ проводится оценка состояния больного спустя 6-8 недель и оценка опухолевого процесса путем проведения КТ с контрастированием, оценка эффективности лечения проводится по системе RESIST (при необходимости можно проводить волюметрию печени и опухоли для более полной оценки опухолевого процесса). В нашей клинике после оценки состояния больного и опухолевого процесса после ХЭПА мы пользуемся рекомендациями Европейской Ассоциации по изучению печени (European Association Study of the Liver (EASL), рис. 9).

Предварительный анализ и cтатистическая обработка результатов исследований проводилась в операционной среде Windows 7 с использованием стандартных программных продуктов «Excel 2013» (Microsoft, Corp., США) и программ «Statistica 10.0» (StatSoft, Inc., США).

14

Нами ретроспективно изучены интенсивные показатели заболеваемости, одногодичной летальности, общей смертности больных с ГЦК по статистическим данным ООД ЮКО за период 2004-2010г.г.

Для выбора тактики лечения больных нами были проанализированы стадии ГЦК, установленные при первичной диагностике у больных ГЦК. Известно, что выбор метода и тактики лечения при ГЦК основополагающими являются два фактора: первое - стадия опухолевого процесса; второе – функциональное состояние печени. Ниже на рис.10 представлены данные о стадиях опухолевого процесса у больных с ГЦК взятых на «Д» учет в ООД ЮКО за период 2003-2010г.г.

Как видно из рисунка 7, основную массу больных составили больные с III-IV стадией процесса – от 88% до 98% случаев. Полученные результаты анализа ГЦК по стадиям процесса показали, что более чем 80-90% больных нуждались паллиативных методах лечения.Ретроспективные данные по одногодичной летальности и общей смертности от ГЦК по ЮКО за период 2004-2010г.г. представлены на рис. 11, 12.

Нами проанализированы результаты диагностики и лечения больных с ГЦК по ЮКО за 14 лет (2005- 2018г.г.) с учетом внедрения медико-социальных аспектов исходя из сложившейся реальной ситуации по ГЦК на 2005-2009г.г. по ЮКО. Из 1136 больных пролечены с использованием различных методов 729 пациентов с ГЦК, из них:

Гемигепатэктомия – более 52 пациенто (2013-2018 г.г., в том числе 7 больных после ТАСЕ);

Трансартериальная химиоэмболизация (ТАСЕ) 381 пациентов (2005-2018г.г.);

Терапия Сорафенибом – 296 пациентов (2011-2018г.г.);

Из них 3 пациента наблюдаются после ортотопической трансплантации печени от живого родственного донора (ОТП) (2015-2018г.г.);

15

Полученные результаты исследования с учетом медико-социальных проблем связанных со сложной патологией печени – гепатоцеллюлярным раком печени у пациентов по ЮКО.

После проведенной многолетней работы начиная с 2005г. по 2018г. нами получены ожидаемые результаты лечения больных с ГЦК по ЮКО. Данные представлены на рис. 13, 14, 15, 16, 17.

17

18

Заключение.

Таким образом, в зависимости от поставленных цели и задач данного исследования, на наш взгляд, нам удалось улучшить ситуацию по медико-социальной проблеме пациентов с ГЦК путем изучения международного опыта, внедрения новых технологий диагностики и лечения, а также тактику отбора на различные виды лечения больных с ГЦК с использованием классификации BCLC (разработка алгоритма диагностики ГЦК, внедрение химиоэмболизации и хирургических методов резекции печени при ГЦК, обучение врачей ПМСП и узких специалистов).

В результате проведенной работы впервые в РК создано отделение химиотерапии и эндоваскулярной онкологии единственное среди онкоучреждений Казахстана с мощностью 60 коек. За период 2009-2018 г.г. на Юге Казахстана отмечено - снижение одногодичной летальности от ГЦК на 32,4%, снижение общей смертности в 2 раза с 5,7 на 100 тыс. населения до 2,5 на 100 тыс. населения, в первые за 10-летнюю работу достигнуты показатели 3-х и 5-летней выживаемости. Трехлетняя выживаемость после резекции печени составила 45%, после химиоэмболизации составила 36,7%, пятилетняя выживаемость у не оперированных больных с ГЦК составила 29,7%. Заметно улучшилось качество жизни пациентов.

Выводы.

1.Изучение медико-социальных аспектов организации диагностики и лечения ГЦК по ЮКО, стандартизованных показателей заболеваемости, одногодичной летальности и общей смертности от ГЦК по ЮКО за период с 2004 по 2010г.г. показало недостаточную организация и низкий уровень современных подходов к лечению ГЦК .

2.Внедрение и распространение международного Европейского и Азиатского опыта менеджмента по ЮКО привели к росту 3-летней выживаемости до 36,8%; показатели одногодичной летальности больных ГЦК снизились с 80,0% до 36,6% (в 2,2 раза); отмечается стойкое снижение общей смертности от ГЦК в 2 раза. Начиная с 2015г. отмечается стойкое увеличение 5-летней выживаемости больных ( с 22,7 до 29,7 на 100 тыс. нас.).

3.С целью выбора единой тактики диагностики и лечения больных с ГЦК в ООД ЮКО внедрен единый подход «Европейский стандарт» - стратификация по классификации Барселонской клиники – BCLC.

4.На основании изучения влияния современных медико-организационных технологий на результаты лечения больных с ГЦК на основе Европейских стандартов в Южном Казахстане проведены организационные мероприятия:

1. Впервые в РК создано отделение химиотерапии и эндоваскулярной онкологии единственное среди онкоучреждений Казахстана с мощностью 60 коек:

Б) За период 2009-2018 г.г. на Юге Казахстана отмечено - снижение одногодичной летальности от ГЦК на 32,4%, снижение общей смертности в 2 раза с 5,7 на 100 тыс. населения до 2,5 на 100 тыс. населения;

1. Впервые за 10-лет (2009-2018г.г.) достигнуты показатели 3-х и 5-летней выживаемости: 3-летняя выживаемость после резекции печени составила 45%, после химиоэмболизации составила 36,7%; пятилетняя выживаемость у не оперированных больных с ГЦК составила 29,7%.

Г) Заметно улучшилось качество жизни пациентов.

Литература

1. Давыдов М.И., Гранов А.М., Таразов П.Г., Гранов Д.А. и др. Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии) - СПб: Фолиант, – 2007 -344с.
2. Гранов Д.А., Таразов П.Г. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени. - СПб: Фолиант, – 2002 – 284с.
3. Таразов П.Г. Артериальная химиоинфузия в лечении нерезектабельных злокачественных опухолей печени (обзор литературы) // Вопр. онкол. - 2000. - Т. 46, № 5. - С. 521-528.
4. Таразов П.Г. Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных с метастазами колоректального рака в печень //Практическая онкология. -2005. - Т. 6, № 2. - С. 119-126.
5. Арыбжанов Д.Т., Орманов Н.К., Кулакеев О.К., Абдурахманов Б.А, Беседин Б.В. Опыт чрескатетерной химиоэмболизации в лечении первичного рака печени //Мат. XVII международного конгресса хирургов- гепатологов Стран СНГ, Уфа, Анналы хирургической гепатологии, 2010, С.8.
6. Орманов Н.К., Арыбжанов Д.Т., Кулакеев О.К., Беседин Б.В. и др. Рентгенэндоваскулярная химиоэмболизация в лечении первичного рака печени в Южном Казахстане // Мат. VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ, 1-4 октября, 2010 г., Душанбе, С. 197-198.
7. Арыбжанов Д.Т., Орманов Н.К., Кулакеев О.К., Жуматаев Ж.Ж., Абдурахманов Б.А., Беседин Б.В. Диагностика и лечение опухолевых поражений печени в Южном Казахстане // Медицинская визуализация, 2011, №1, С. 28-33.
8. Арыбжанов Д.Т., Орманов Н.К., Абдурахманов Б.А., Беседин Б.В. Результаты лечения гепатоцеллюлярного рака с применением артериальной химиоэмболизации//Мат. научной конф. (с участием специалистов стран ближнего зарубежья) «Интервенционная радиология и сосудистая хирургия в онкологии», 20.X.2011 г. Санкт- Петербург, С. 11-12.
9. Арыбжанов Д.Т., Орманов Н.К., Абдурахманов Б.А., Беседин Б.В. Результаты лечения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) с применением рентгеноэндоваскулярной химиоэмболизации // Мат. IV конгресса хирургов Казахстана с международным участием «Новые технологии в хирургии», Алматы, 15-19 апреля 2013. Вестник хирургии Казахстана спец.вып.№1, 2013, С.34-35.
10. Арыбжанов Д.Т., Орманов Н.К., Абдурахманов Б.А., Беседин Б.В. Современная диагностика и интервенцион-ные методы лечения гепатоцеллюлярного рака печени //Астана Медициналық журналы, №3, 2015, С. 162-168.
11. Арыбжанов Д.Т., Умарова К. Р., Орманов Н. К., Беседин Б. В., Абдурахманов Б. А. Современные стандарты лечения гепатоцеллюлярной карциномы» // Диагностическая интервенционная радиология том 11, №2, 2017.
12. Арыбжанов Д.Т., Юсупов А. М., Суттибаева Р. С., Беседин Б. В. Результаты таргентной терапии больных гепатоцелюлярной карциномой //Онкология и радиология Казахстана, спец. выпуск 2017.
13. Ганцев К. Ш., Арыбжанов Д.Т., Ганцев Ш.Х., Беседин Б. В. Результаты рентгенэндоваскулярных методов лечения опухолевых поражений печени в Южном Казахстане //Креативная хирургия и онкология, Том 7, № 1, 2017.
14. Беседин Б. В., К.Ш. Ганцев, Д.Т. Арыбжанов Результаты рентгенэндоваскулярных методов лечения опухолевых поражений печени в Южном Казахстане //Вестник ЮКГФА, № 4 (77), том 2, 2016.
15. Арыбжанов Д.Т., Умарова К. Р., Орманов Н. К., Беседин Б. В. Современные стандарты лечения гепатоцеллюлярной карциномы //Диагностическая интервенционная радиология, том 11, №2, 2017.
16. Чинбурэн Ж., Арыбжанов Д.Т.Хирургическое лечение гепатоцеллюлярного рака // Практическая онкология, Т.20, №3, 2019, С. 212-231.
17. Bierman H.R., Miller E.R., Byron R. L. etal. Intra-arterial catheterization of viscera in man //Amer. J. Roentgenol. - 1951. -Vol. 66, N4. - P. 555-568.
18. Garcia M., et al. American Cancer Society, 2007. Available from: http://www.cancer.org/acs/groups/content/@ nho/documents/document/globalfactsandfigures2007rev2p.pdf. Accessed January 2011- Р. 233-341.
19. Chiba Т., Tokuuye K., Matsuzaki Y. et al. Proton beam therapy for hepatocellular carcinoma: A retrospective review of 162 patients//Clin. Cane. Res. - 2005.- Vol. 11, N 10.- P. 3799-3805.
20. Gianturco C, Anderson J. H., Wallace S. Mechanical devices for arterial occlusion // Amer. J. Roentgenol. - 1975.-Vol. 124, N 3. - P. 428-435.
21. J.-K. Park, T. Kogure, G. J. Nuovo, J. Jiang, L. He, J. H. Kim, M. A. Phelps, T. L. Papenfuss, C. M. Croce, T. Patel, T. D. Schmittgen. miR-221 Silencing Blocks Hepatocellular Carcinoma and Promotes Survival. Cancer Research, 2011, Р. -7608-7609.