Сосудистые заболевания головного мозга занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности в экономически развитых странах. Смертность от цереброваскулярных заболеваний в экономически развитых странах‑ 11–12% и уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций. В этиологии хронической ишемии головного мозга (ХИМ) ведущую роль играют атеросклероз, гипертоническая болезнь, заболевания миокарда, сахарный диабет и др. заболевания. Все эти заболевания приводят к изменению мозгового кровообращения (МК) с гипоксией вещества головного мозга и каскадом биохимических изменений, что влечет за собой диффузные, многоочаговые изменения в веществе головного мозга.
Таким образом, многообразие этиологических факторов, вызывающих формирование и прогрессирование ХИМ, делает задачу дифференциальной диагностики их патогенетических форм сверхсложной. С учетом этого терапия пациентов в большинстве случаев становится длительной и мультидисциплинарной. В последнее время приоритет в этом направлении отдается амбулаторному проведению профилактических и реабилитационных мероприятий, что объясняется значительно более низкой стоимостью и доступностью лечения в амбулаторных условиях в сравнении со стационарными. Тем не менее только преемственное стационарное и амбулаторное обследование и лечение больных с учетом современных революционных технологий позволит добиться в ближайшем будущем реально кардинальных изменений в прогнозе жизни больных указанного профиля.
Ключевые слова: хроническая ишемия головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия, окислительный стресс, артериальная гипертония, атеросклероз
Сосудистые заболевания головного мозга - актуальная медицинская и социальная проблема. Они занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности в экономически развитых странах. Смертность от цереброваскулярных заболеваний в экономически развитых странах‑ 11–12% и уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций. На сегодняшний день отмечается неуклонный рост цереброваскулярной патологии, как острой, так и хронической. [1].
Хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) – один из наиболее распространенных синдромов в клинической неврологии, в т. ч. у лиц трудоспособного возраста. Существование ХИМ долгое время оставалось дискутабельным вопросом в зарубежной литературе. Ведущие мировые ангионеврологи, в частности В. Хачинский и др., еще в 1970–1980 гг. утверждали, что не может быть структурного повреждения головного мозга без инсульта. Однако развитие современных методов нейровизуализации доказало, что длительная некорригированная артериальная гипертензия (АГ) может приводить к диффузным изменениям глубинных отделов белого вещества головного мозга (так называемый лейкоареоз), который в настоящее время рассматривается как одна из нейровизуализационных составляющих ХИМ [2].
Хроническая ишемия головного мозга - медленно прогрессирующая дисфункция головного мозга, возникшая вследствие диффузного и/или мелкоочагового повреждения мозговой ткани в условиях длительно существующей недостаточности церебрального кровоснабжения [3-7].
Длительное время в нашей стране для обозначения хронической ишемии головного мозга применялся термин «дисциркуляторная энцефалопатия», под которым принято понимать хроническую прогрессирующую форму цереброваскулярной патологии, характеризующуюся развитием многоочагового или диффузного ишемического поражения головного мозга и проявляющуюся комплексом неврологических и нейропсихологических нарушений [8].
ХИМ не уделялось бы столь много внимания, если бы это заболевание не являлось бы одной из самых распространенных причин ведущих к инсульту, деменции и инвалидности.
Грань между острыми и хроническими формами ишемии головного мозга с точки зрения молекулярных механизмов повреждения нейронов недостаточно условна [9].
В этиологии ХИМ ведущую роль играют атеросклероз, гипертоническая болезнь, заболевания миокарда, сахарный диабет и др. заболевания. Все эти заболевания приводят к изменению мозгового кровообращения (МК) с гипоксией вещества головного мозга и каскадом биохимических изменений, что влечет за собой диффузные, многоочаговые изменения в веществе головного мозга [10]. Наследственные ангиопатии, артериальная гипотензия, церебральный амилоидоз, васкулиты, заболевания крови рассматриваются как дополнительные причины, отягощающие течение хронической недостаточности мозгового кровообращения.
Недостаточность кровоснабжения мозга, обусловленная длительной и стойкой патологией сердца, в последние годы стала обозначаться как «кардиогенная энцефалопатия». Этот вариант энцефалопатии может развиваться вследствие ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, приобретенных пороков и при протезировании клапанов сердца [11].
Существенный вклад в развитие острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения в молодом возрасте вносит наследственно обусловленная патология соединительной ткани, а также наследственно обусловленные нарушения свертывающей системы крови [12].
Кроме того, все чаще обращается внимание на значение хронического стресса как причины развития и фактора декомпенсации хронической недостаточности мозгового кровообращения [13–15].
Механизмы поражения мозговых структур при хронических цереброваскулярных заболеваниях всегда одинаковы, несмотря на видимое многообразие этиологических факторов, и заключаются в последовательном нарастании комплекса патобиохимических расстройств, обусловленных, с одной стороны, снижением уровня кислорода артериальной крови (гипоксемией), а с другой, воздействием интермедиаторов недоокисленного кислорода (оксидантный стресс).
В результате хронических нарушений церебральной перфузии и системного кровотока, микроциркуляции, а также гипоксемии у пациентов с ХИМ происходит формирование микролакунарных ишемических зон. Хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга вызывает изменения прежде всего в белом веществе с образованием очагов демиелинизации, поражением астро- и олигодендроглии, с компрессией микрокапилляров, что в дальнейшем приводит к формированию очагов апоптоза.
Основными звеньями патогенеза ХИМ вследствие редукции МК являются нарушения церебральной микрогеморегуляции, неадекватность энергетических ресурсов для обеспечения функционироавния мозга, глутаматный эксайтоксикоз. Избыточная активация глутаматэргических рецепторов приводит к массивному поступлению в нейроны кальция и натрия, деполяризации клеточных мембран активации вольтажзависимых кальциевых каналов и внутриклеточному накоплению кальция, в результате чего запускается каскад неблагоприятных патобиохимических процессов с лактатоцидозом, активацией внутриклеточных ферментов, повышением синтеза оксида азота и развития окислительного стресса.
Большое значение имеют нарушения реологических свойств крови и церебральной микрогемоциркуляции при метаболическом синдроме, сахарном диабете и атеросклерозе. Известно, что кровоток в капиллярах зависит от эластичности и деформируемости эритроцитов, диаметр которых в несколько раз превышает диаметр капилляров. При атеросклерозе вследствие накопления холестерина в мембранах эритроцитов происходит изменение деформируемости клеток, в кровотоке появляются сфероидные и складчатые формы и когломераты эритроцитов, повышается агрегация эритроцитов и тромбоцитов, изменяются реологические свойства крови и повышается ее вязкость.
Вследствие нарушения церебрального кровообращения в головном мозге появляются зоны ишемических «полутеней» (пенумбры). Это объясняется тем, что критический уровень кровотока для электрической активности клетки равняется 20 мл/100г/мин, а критический уровень кровотока для клеточных мембран и поддержания клеточного гомеостаза — 15 мл/100 г/мин.
Клетки находящиеся между двумя этими критическими уровнями, образуют ишемическую полутень, при которой функции клеток могут быть восстановлены. Зоны редуцированного кровотока и ишемических «полутеней» имеют мозаичный характер.
Распределение ишемических «полутеней» зависит от состояния коллатерального кровообращения в зонах смежного кровообращения и от реологических свойств крови [16]. Таким образом, окислительный стресс, развивающийся при ХИМ на фоне нарушения мозгового кровобращения, вызывает целый каскад биохимических и физиологических реакций, формируя замкнутый круг тканевого повреждения.
Данные процессы происходят при хронической гипоксии. Коме того, ткань мозга наиболее чувствительна к процессам, стимулирующим перекисное окиление липидов, поскульку именно липиды составляют значительную часть сухого вещества головного мозга, являясь основным компонентом клеточных мембран, в том числе синаптических, а также мембран органелл, в частности митохондрий.
Клинические проявления ХИМ зависят от тяжести и распространенности процесса, при этом можно выделить в различном сочетании общемозговые симптомы (головная боль, головокружение), астенический синдром, тревожно-депрессивные расстройства, когнитивные нарушения и очаговые неврологические симптомы. Для ХИМ характерны сосудистый анамнез (наличие АГ, ишемической болезни, атеросклероза периферических артерий), преимущественно пожилой и старческий возраст больных). Головная боль провоцируется переутомлением после физической и эмоциональной нагрузок и уменьшается после кратковременного отдыха.
Если у пациента артериальная энцефалопатия сочетается с венозной, то характер головной боли будет иной. Пациенты жалуются на утренние или ночные головные боли, головокружения, зависящие от перемены положения тела, шум в голове или ушах, усиление симптомов при ношении тугих воротников или галстуков, чувство дискомфорта, усталости в глазах в утренние часы (симптом «песка в глазах»), пастозность лица и век в утренние часы (с бледным, багрово-цианотичным оттенком) или легкую заложенность носа (вне симптомов ОРВИ).
Многие пациенты предъявляют астенические жалобы (повышенная утомляемость, снижение работоспособности, плохой сон). Появляется излишняя тревожность, неуверенность, плохое настроение, излишняя ворчливость и благодушие. Соматизированная депрессия проявляется в многочисленных жалобах на расстройства функции внутренних органов. Пациенты отмечают ухудшение памяти на текущие события, забывчивость в ежедневных ситуациях. Интеллектуальные особенности, социальная адаптация и повседневная активность при этом не нарушены. Правильно задаваемые вопросы позволяют предположить развитие ХИМ. [17].
В настоящее время, согласно протоколу МЗ РК, существует клиническая классификация ХИМ : По основному клиническому синдрому (Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2012 г.): с диффузной цереброваскулярной недостаточностью;с преимущественной патологией сосудов каротидной или вертебрально-базилярной систем; с вегето-сосудистыми пароксизмами; с преимущественными психическими расстройствами.
По стадиям (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2012 г.): начальные проявления; субкомпенсация; декомпенсация.
По патогенезу (В. И. Скворцова, 2000): снижение мозгового кровотока; нарастание глутаматной эксайтотоксичности;накопление кальция и лактат ацидоз; активацию внутриклеточных ферментов; активацию местного и системного протеолиза; возникновение и прогрессирование антиоксидантного стресса; экспрессию генов раннего реагирования с развитием депрессии пластических белковых и снижением энергетических процессов; отдаленные последствия ишемии (локальная воспалительная реакция, микроциркуляторные нарушения, повреждения ГЭБ).
Начальная (1-я) стадия ХИМ характеризуется наличием жалоб на головные боли, головокружение, общую слабость, эмоциональную лабильность, нарушение сна, забывчивость и невнимательность. Для ранней диагностики когнитивных расстройств предложено выделять так называемые «легкие когнитивные нарушения», определяющиеся по следующим критериям: жалобы на снижение памяти или умственной работоспособности, высказанные самостоятельно или при активном расспросе врача; легкие нарушения когнитивных функций преимущественно нейродинамического характера, выявленные при нейропси-хологическом исследовании; отсутствие когнитивных нарушений по результатам скрининговых шкал.
Пациент с 1-й стадией ХИМ способен себя обслуживать в обычных условиях, при этом у него возникают сложности только при повышенной эмоциональной или физической нагрузке. В то же время большинство исследователей считают, что выделение 1-й стадии заболевания нецелесообразно с точки зрения практической неврологии, т. к. под ее маской встречаются другие расстройства (головная боль напряжения, инсомния и др.), а выбор методов лечения носит симптоматический характер.
2-я стадия ХИМ – стадия субкомпенсации, характеризуется постепенным прогрессированием симптомов с изменениями личности – развитие апатии, депрессии со снижением круга интересов и присоединением основных неврологических синдромов (легкой пирамидной недостаточности, рефлексов орального автоматизма, координаторных и др. расстройств). При 2-й стадии больному с ХИМ требуется некоторая помощь в обычных условиях со стороны близкого окружения.
3-я стадия ХИМ – стадия декомпенсации, сопровождается яркими симптомами пирамидного, псевдобульбарного, дискоординаторного синдромов и проявляется в форме сосудистой деменции и паркинсонизма. 3-я стадия характеризуется тем, что из-за неврологического и/или когнитивного дефекта пациент, страдающий ХИМ, неспособен осуществлять простые рутинные функции; ему требуется постоянная помощь.
Для диагностики ХИМ целесообразно использовать соответствующие критерии [18]:
- объективно выявляемые нейропсихологические и/или неврологические симптомы;
- признаки цереброваскулярного заболевания, включающие факторы риска и/или инструментально подтвержденные признаки поражения мозговых сосудов (например, данные дуплексного сканирования) и/или вещества головного мозга (данные КТ/МРТ);
- наличие причинно-следственной связи между сосудистым поражением мозга и клинической картиной заболевания;
- отсутствие признаков других заболеваний, способных объяснить клиническую картину.
О.С. Левиным (2006) разработаны диагностические критерии различных стадий ДЭП (ХИМ) на основе данных нейровизуализации [19, 20], что позволяет более дифференцированно подойти к выделению той или иной стадии заболевания, ориентируясь не только на клиническую картину, но и патоморфологические изменения головного мозга. Диагноз ХИМ подтверждается методами нейровизуализации (рентгеновская МРТ). Для МРТ типична триада признаков.
- Выявляется расширение желудочковой системы и субарахноидального пространства в 1,5–2,5 раза по сравнению с нормой, что отражает развитие атрофии мозга.
- Определяется наличие перивентрикулярных зон гиперинтенсивности на Т2 взвешенном изображении (лейкоариоз), которые преимущественно локализуются в области рогов боковых желудочков или протягиваются вдоль тел желудочков в виде узкой полосы толщиной 3–5 мм. Иногда эти зоны более выражены, например, у больных со злокачественной АГ, выглядят как широкие полосы с нечеткими неровными контурами, окружающими желудочки по периметру.
- Регистрируются множественные мелкие гиперинтенсивные очаги в белом веществе головного мозга диаметром от 0.1 до 1 см, которые лучше всего видны на Т2- взвешенных томограммах. Наиболее крупные очаги определяются и на Т-взвешенном изображении, им соответствуют области с пониженной интенсивностью сигнала [17].
Клинические проявления ХИМ не всегда соответствуют КТ или МРТ-исследованиям, и поэтому нельзя переоценивать их диагностическую значимость. Постановка пациенту правильного диагноза требует от врача объективного анализа клинических проявлений, данных лабораторного и инструментального исследований. Алгоритм диагностики ХИМ состоит в неврологическом и соматическом обследовании, аускультации церебральных артерий на шее, измерении АД на двух руках, регистрации ЭКГ, при необходимости проведения суточного АД и холтеровского мониторинга, ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов, коагулограммы и липидограммы. МРТ проводят в случае неясного диагноза [21].
Рациональная терапия ХИМ должна основываться на определенных критериях, включающих понятия патогенетической и симптоматической терапии. Для правильного определения патогенетической стратегии лечения следует учитывать: стадию болезни, выявленные механизмы патогенеза, наличие сопутствующих заболеваний и соматических осложнений, возраст и пол пациентов, необходимость восстановления количественных и качественных показателей мозгового кровотока, нормализации нарушенных функций головного мозга, возможность профилактики повторных церебральных дисгемий [22].
В терапии выделяют три основных мероприятия: профилактика прогрессирования (или замедление прогрессирования) ХИМ, включающая профилактику развития инсультов (в том числе повторных), которые часто возникают на фоне дисциркуляторной энцефалопатии
Лечение основных синдромов ХИМ, улучшение кровообращения и функционального состояния мозга, включающее антиоксидантную, нейротрофическую и вазоактивную терапию. Реабилитация, санаторно-курортное лечение.
Профилактические мероприятия, имеющие целью предотвращение или замедление прогрессирования ХИМ и развития инсульта, следующие:
Неспецифическое профилактическое лечение с учетом фактора риска.
Специфическая индивидуализированная профилактика с учетом этиологии, патогенеза и формы ДЭ
Факторами риска является АГ, к основным антигипертензивным препаратам относятся: диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, АПФ и др., и их комбинации. Главным методом лечения при атеросклерозе МАГ сонных и позвоночных артерий является проведение реконструктивных операций. При нарушении липидного обмена прежде всего в целях нормализации рекомендуется диета, а также добавить статины – ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, препараты, содержащие никотиновую кислоту, чеснок, рыбий жир. Необходимо использовать больным с ХИМ препараты для снижения агрегации тромбоцитов (аспирин, тиклопидин, клопидогрель, дипиридамол, пентоксифиллин).
При лечении основных синдромов ХИМ необходимо обратить внимание на терапию когнитивных расстройств. С целью улучшения когнитивного статуса при ХИМ назначаются цитиколин, пирацетам, пиритинол, семакс, церебролизин, холин альфасцерат, мемантин, амиридин и реминил.
При лечении хронических форм сосудистой патологии мозга традиционно используются различные вазоактивные средства, основной целью применения которых является улучшение состояния кровообращения в ишемизированных зонах мозга, что находит свое отражение в виде улучшения когнитивного статуса, уменьшения головокружения и головной боли. Наиболее эффективны при XИМ с точки зрения доказательной медицины такие препараты, как винпоцетин, ницерголин, вазобрал, инстенон.
С целью лечения вестибуломозжечковых нарушений, таких как головокружение, нарушение равновесия, шаткость походки показаны бетагиcтин, тиэтилперазон.
Для лечения эмоциональных расстройств у больных с ХИМ назначаются антидепрессанты, анксиолитики, транквилизаторы.Для лечения нарушений сна назначаются бензодиазепины (нитразепам, мидазолам, темазепам, триазолам, флунитразепам, золиклон, золпидем и т.д).
В связи с той большой ролью, которую играет оксидантный стресс -активация перекисного окисления липидов с накоплением в зонах ишемии свободных радикалов, в гибели мозгового вещества при сосудистых заболеваниях головного мозга, больным с ХИМ показаны курсы антиоксидантной терапии. Следует отметить, что большинство антиоксидантов обладает одновременно нейропротективным и ноотропным действием, а некоторые- вазоактивным эффектом.
К эти препаратам относятся танакан (билобил), цитофлавин - новый комбинированный отечественный препарат, содержащий янтарную кислоту, рибоксин, этилметил-гидроксипиридина сукцинат (мексидол), никотинамид, рибофлавин и актовегин .
Таким образом, многообразие этиологических факторов, вызывающих формирование и прогрессирование ХИМ, делает задачу дифференциальной диагностики их патогенетических форм сверхсложной, а подчас невыполнимой.
В связи с этим стратегия и тактика лечения больных с данной патологией попадают в поле энтропии и вряд ли в ближайшие годы станут идеальными. С учетом этого терапия пострадавших в большинстве случаев становится длительной и мультидисциплинарной. Это должны понимать и принимать как врачи разных специальностей, так и пациенты, потому что лечение сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертония, врожденные пороки и ревматические заболевания сердца) не должно проходить обособленно - без учета сопутствующей цереброваскулярной патологии.
В последнее время приоритет в этом направлении отдается амбулаторному проведению профилактических и реабилитационных мероприятий, что объясняется значительно более низкой стоимостью и доступностью лечения в амбулаторных условиях в сравнении со стационарными. Тем не менее только преемственное стационарное и амбулаторное обследование и лечение больных с учетом современных революционных технологий позволит добиться в ближайшем будущем реально кардинальных изменений в прогнозе жизни больных указанного профиля [22-24].
Литература
- Скворцова В.И., Евзельман.М.А., Ишемический инсульт. — Орел, 2006. —с.4.
- Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия. М., 2000.
- Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга //Журн. Невропатол и психиатр.1985.№9.с.1281-1288.
- The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European stroke initiative recommendations for stroke management – update 2003. Cerebrovascular Disease 2003;16:311-337.
- Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В., Пряникова Н.А. Первичная профилактика инсульта. М., 2006.
- Maiti R, Agrawal N, Dash D, Pandey B.Effect of Pentoxifylline on inflammatory burden, oxidative stress and platelet aggregability in hypertensive type 2 diabetes mellitus patients. Vascul Pharmacol 2007; 47 (2-3):118-24.
- Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Бойко А.Н. и др. Общие принципы проведения фармакоэкономических исследова-ний в неврологии: Методические рекомендации. М., 2003. 56 с.
- Rockwood K., Wentzel C., Hachinscki V. et al. Prevalence and outcomes of vascular cognitive impairment // Neuro-logy. 2000. Vol. 54. P. 447–451.
- Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертензии. М.: Медицина, 1997.228 с. /Vereschagin N.V., Morgunov V.A., GulevskayaT.S. Brain pathology at atherosclerosis and arterial hypertension. M: Meditsina. 1997, 228 p.
- Федин.А.И. Избранные лекции по амбулаторной неврологии. Москва, 2014. Фонякин А.В., Машин В.В., Гераскина Л.А. Кардиогенная энцефалопатия. Факторы рискаи подходы к терапии. Consilium medicum,2012, 4(2): 5-9./Fonyakin A.V., Mashin V.V.,Geraskina L.A. Cardiogenic encephalopathy.Risk factors and approaches to therapy.Consilium medicum, 2012, 4(2): 5-9.
- Сидорова О.П., Котов С.В., Поплавская Н.М. Церебральная сосудистая патология при наследственной диспла-зии соединительной ткани. Журнал неврологии и психиатрии им С. С. Корсакова, 2012, 5: 94 96./Sidorova O.P., Kotov S.V.,Poplavskaya N.M. Cerebral vascular pathology at hereditary dysplasia of connective tissue. Korsakov Zhurnal Nevrologii I Psikhiatrii, 2012, 5: 94-96.
- O’Donnell MJ, Xavier D, Liu L et al. Risk factors for ishaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case control study. Lancet, 2010 [cited2014 Oct 31], 376(9735): 112-23.
- Григорьева В.Н. Роль эмоционального напряжения в развитии начальных форм хронической цереброваскуляр-ной недостаточности. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 2000, 5: 14-17.
- Grigorieva V.N. Role of emotional stress in development of initial forms of chronic cerebrovascular insufficiency. Korsakov Zhurnal Nevrologii I Psikhiatrii, 2000, 5: 14-17.
- Трошин В.Д. Стресс и стрессогенные расстройства: диагностика, лечение, профилактика, М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007, 784 с./Troshin V.D. Stress and stressogenic disturbances: diagnostics, thera-py, prevention. M.: Medical Information Agency LLC, 2007, 784 p.
- А. И. Федин. Избранные лекции по амбулаторной неврологии. Москва, 2014.Фонякин А.В., Машин В.В., Гераскина Л.А. Кардиогенная энцефалопатия. Факторы рискаи подходы к терапии. Consilium medicum,2012, 4(2): 5-9./Fonyakin A.V., Mashin V.V.,Geraskina L.A. Cardiogenic encephalopathy.Risk factors and approaches to therapy.Consilium medicum, 2012.
- Федин А.И. Избранные лекции по амбулаторной неврологии. Москва, 2014.
- Дамулин И.В., Брызжахина В.Г., Яхно Н.Н. Нарушения ходьбы и равновесия при дисциркуляторной энцефало-патии. Клинико-нейропсихологическое и МРТ-сопоставление // Неврологический журнал. 2004. Т. 4. С. 13–18.
- Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении // Consilium medicum. 2007. Т. 8. С. 72–79.
- Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопа-тии. Когнитивные нарушения // Неврологический журнал. 2001. Т. 3. С. 10–18.
- федин.а.и., Э. Ю. Соловьева. Хроническая ишемия головного мозга. Евроньюс., 2017.с‑ 1.
- Кадыков А.С., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В. Хронические сосудистые заболевания головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия., Москва, 2018г
- Içme F, Erel O, Avci A, Satar S, Gülen M, Acehan S. The relation between oxidative stress parameters, ischemic stroke, and hemorrhagic stroke. Turkish journal of medical sciences. 2015;45(4):947-953. https://doi.org/10.3906/sag-1402-96
- Федин А.И. Диагностика и лечение инфаркта мозга в остром периоде//Невроньюс. 2016, спецвыпуск 1