Хроническая ишемия головного мозга (обзор литературы)

Сосудистые заболевания головного мозга занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности в экономически развитых странах. Смертность от цереброваскулярных заболеваний в экономически развитых странах‑ 11–12% и уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций. В этиологии хронической ишемии головного мозга (ХИМ) ведущую роль играют атеросклероз, гипертоническая болезнь, заболевания миокарда, сахарный диабет и др. заболевания. Все эти заболевания приводят к изменению мозгового кровообращения (МК) с гипоксией вещества головного мозга и каскадом биохимических изменений, что влечет за собой диффузные, многоочаговые изменения в веществе головного мозга.

Таким образом, многообразие этиологических факторов, вызывающих формирование и прогрессирование ХИМ, делает задачу дифференциальной диагностики их патогенетических форм сверхсложной. С учетом этого терапия пациентов в большинстве случаев становится длительной и мультидисциплинарной. В последнее время приоритет в этом направлении отдается амбулаторному проведению профилактических и реабилитационных мероприятий, что объясняется значительно более низкой стоимостью и доступностью лечения в амбулаторных условиях в сравнении со стационарными. Тем не менее только преемственное стационарное и амбулаторное обследование и лечение больных с учетом современных революционных технологий позволит добиться в ближайшем будущем реально кардинальных изменений в прогнозе жизни больных указанного профиля.

Ключевые слова: хроническая ишемия головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия, окислительный стресс, артериальная гипертония, атеросклероз

Сосудистые заболевания головного мозга - актуальная медицинская и социальная проблема. Они занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности в экономически развитых странах. Смертность от цереброваскулярных заболеваний в экономически развитых странах‑ 11–12% и уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций. На сегодняшний день отмечается неуклонный рост цереброваскулярной патологии, как острой, так и хронической. [1].

Хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) – один из наиболее распространенных синдромов в клинической неврологии, в т. ч. у лиц трудоспособного возраста. Существование ХИМ долгое время оставалось дискутабельным вопросом в зарубежной литературе. Ведущие мировые ангионеврологи, в частности В. Хачинский и др., еще в 1970–1980 гг. утверждали, что не может быть структурного повреждения головного мозга без инсульта. Однако развитие современных методов нейровизуализации доказало, что длительная некорригированная артериальная гипертензия (АГ) может приводить к диффузным изменениям глубинных отделов белого вещества головного мозга (так называемый лейкоареоз), который в настоящее время рассматривается как одна из нейровизуализационных составляющих ХИМ [2].

Хроническая ишемия головного мозга - медленно прогрессирующая дисфункция головного мозга, возникшая вследствие диффузного и/или мелкоочагового повреждения мозговой ткани в условиях длительно существующей недостаточности церебрального кровоснабжения [3-7].

Длительное время в нашей стране для обозначения хронической ишемии головного мозга применялся термин «дисциркуляторная энцефалопатия», под которым принято понимать хроническую прогрессирующую форму цереброваскулярной патологии, характеризующуюся развитием многоочагового или диффузного ишемического поражения головного мозга и проявляющуюся комплексом неврологических и нейропсихологических нарушений [8].

ХИМ не уделялось бы столь много внимания, если бы это заболевание не являлось бы одной из самых распространенных причин ведущих к инсульту, деменции и инвалидности.

Грань между острыми и хроническими формами ишемии головного мозга с точки зрения молекулярных механизмов повреждения нейронов недостаточно условна [9].

В этиологии ХИМ ведущую роль играют атеросклероз, гипертоническая болезнь, заболевания миокарда, сахарный диабет и др. заболевания. Все эти заболевания приводят к изменению мозгового кровообращения (МК) с гипоксией вещества головного мозга и каскадом биохимических изменений, что влечет за собой диффузные, многоочаговые изменения в веществе головного мозга [10]. Наследственные ангиопатии, артериальная гипотензия, церебральный амилоидоз, васкулиты, заболевания крови рассматриваются как дополнительные причины, отягощающие течение хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Недостаточность кровоснабжения мозга, обусловленная длительной и стойкой патологией сердца, в последние годы стала обозначаться как «кардиогенная энцефалопатия». Этот вариант энцефалопатии может развиваться вследствие ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, приобретенных пороков и при протезировании клапанов сердца [11].

Существенный вклад в развитие острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения в молодом возрасте вносит наследственно обусловленная патология соединительной ткани, а также наследственно обусловленные нарушения свертывающей системы крови [12].

Кроме того, все чаще обращается внимание на значение хронического стресса как причины развития и фактора декомпенсации хронической недостаточности мозгового кровообращения [13–15].

Механизмы поражения мозговых структур при хронических цереброваскулярных заболеваниях всегда одинаковы, несмотря на видимое многообразие этиологических факторов, и заключаются в последовательном нарастании комплекса патобиохимических расстройств, обусловленных, с одной стороны, снижением уровня кислорода артериальной крови (гипоксемией), а с другой, воздействием интермедиаторов недоокисленного кислорода (оксидантный стресс).

В результате хронических нарушений церебральной перфузии и системного кровотока, микроциркуляции, а также гипоксемии у пациентов с ХИМ происходит формирование микролакунарных ишемических зон. Хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга вызывает изменения прежде всего в белом веществе с образованием очагов демиелинизации, поражением астро- и олигодендроглии, с компрессией микрокапилляров, что в дальнейшем приводит к формированию очагов апоптоза.

Основными звеньями патогенеза ХИМ вследствие редукции МК являются нарушения церебральной микрогеморегуляции, неадекватность энергетических ресурсов для обеспечения функционироавния мозга, глутаматный эксайтоксикоз. Избыточная активация глутаматэргических рецепторов приводит к массивному поступлению в нейроны кальция и натрия, деполяризации клеточных мембран активации вольтажзависимых кальциевых каналов и внутриклеточному накоплению кальция, в результате чего запускается каскад неблагоприятных патобиохимических процессов с лактатоцидозом, активацией внутриклеточных ферментов, повышением синтеза оксида азота и развития окислительного стресса.

Большое значение имеют нарушения реологических свойств крови и церебральной микрогемоциркуляции при метаболическом синдроме, сахарном диабете и атеросклерозе. Известно, что кровоток в капиллярах зависит от эластичности и деформируемости эритроцитов, диаметр которых в несколько раз превышает диаметр капилляров. При атеросклерозе вследствие накопления холестерина в мембранах эритроцитов происходит изменение деформируемости клеток, в кровотоке появляются сфероидные и складчатые формы и когломераты эритроцитов, повышается агрегация эритроцитов и тромбоцитов, изменяются реологические свойства крови и повышается ее вязкость.

Вследствие нарушения церебрального кровообращения в головном мозге появляются зоны ишемических «полутеней» (пенумбры). Это объясняется тем, что критический уровень кровотока для электрической активности клетки равняется 20 мл/100г/мин, а критический уровень кровотока для клеточных мембран и поддержания клеточного гомеостаза — 15 мл/100 г/мин.

Клетки находящиеся между двумя этими критическими уровнями, образуют ишемическую полутень, при которой функции клеток могут быть восстановлены. Зоны редуцированного кровотока и ишемических «полутеней» имеют мозаичный характер.

Распределение ишемических «полутеней» зависит от состояния коллатерального кровообращения в зонах смежного кровообращения и от реологических свойств крови [16]. Таким образом, окислительный стресс, развивающийся при ХИМ на фоне нарушения мозгового кровобращения, вызывает целый каскад биохимических и физиологических реакций, формируя замкнутый круг тканевого повреждения.

Данные процессы происходят при хронической гипоксии. Коме того, ткань мозга наиболее чувствительна к процессам, стимулирующим перекисное окиление липидов, поскульку именно липиды составляют значительную часть сухого вещества головного мозга, являясь основным компонентом клеточных мембран, в том числе синаптических, а также мембран органелл, в частности митохондрий.

Клинические проявления ХИМ зависят от тяжести и распространенности процесса, при этом можно выделить в различном сочетании общемозговые симптомы (головная боль, головокружение), астенический синдром, тревожно-депрессивные расстройства, когнитивные нарушения и очаговые неврологические симптомы. Для ХИМ характерны сосудистый анамнез (наличие АГ, ишемической болезни, атеросклероза периферических артерий), преимущественно пожилой и старческий возраст больных). Головная боль провоцируется переутомлением после физической и эмоциональной нагрузок и уменьшается после кратковременного отдыха.

Если у пациента артериальная энцефалопатия сочетается с венозной, то характер головной боли будет иной. Пациенты жалуются на утренние или ночные головные боли, головокружения, зависящие от перемены положения тела, шум в голове или ушах, усиление симптомов при ношении тугих воротников или галстуков, чувство дискомфорта, усталости в глазах в утренние часы (симптом «песка в глазах»), пастозность лица и век в утренние часы (с бледным, багрово-цианотичным оттенком) или легкую заложенность носа (вне симптомов ОРВИ).

Многие пациенты предъявляют астенические жалобы (повышенная утомляемость, снижение работоспособности, плохой сон). Появляется излишняя тревожность, неуверенность, плохое настроение, излишняя ворчливость и благодушие. Соматизированная депрессия проявляется в многочисленных жалобах на расстройства функции внутренних органов. Пациенты отмечают ухудшение памяти на текущие события, забывчивость в ежедневных ситуациях. Интеллектуальные особенности, социальная адаптация и повседневная активность при этом не нарушены. Правильно задаваемые вопросы позволяют предположить развитие ХИМ. [17].

В настоящее время, согласно протоколу МЗ РК, существует клиническая классификация ХИМ : По основному клиническому синдрому (Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2012 г.): с диффузной цереброваскулярной недостаточностью;с преимущественной патологией сосудов каротидной или вертебрально-базилярной систем; с вегето-сосудистыми пароксизмами; с преимущественными психическими расстройствами.

По стадиям (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2012 г.): начальные проявления; субкомпенсация; декомпенсация.

По патогенезу (В. И. Скворцова, 2000): снижение мозгового кровотока; нарастание глутаматной эксайтотоксичности;накопление кальция и лактат ацидоз; активацию внутриклеточных ферментов; активацию местного и системного протеолиза; возникновение и прогрессирование антиоксидантного стресса; экспрессию генов раннего реагирования с развитием депрессии пластических белковых и снижением энергетических процессов; отдаленные последствия ишемии (локальная воспалительная реакция, микроциркуляторные нарушения, повреждения ГЭБ).

Начальная (1-я) стадия ХИМ характеризуется наличием жалоб на головные боли, головокружение, общую слабость, эмоциональную лабильность, нарушение сна, забывчивость и невнимательность. Для ранней диагностики когнитивных расстройств предложено выделять так называемые «легкие когнитивные нарушения», определяющиеся по следующим критериям: жалобы на снижение памяти или умственной работоспособности, высказанные самостоятельно или при активном расспросе врача; легкие нарушения когнитивных функций преимущественно нейродинамического характера, выявленные при нейропси-хологическом исследовании; отсутствие когнитивных нарушений по результатам скрининговых шкал.

Пациент с 1-й стадией ХИМ способен себя обслуживать в обычных условиях, при этом у него возникают сложности только при повышенной эмоциональной или физической нагрузке. В то же время большинство исследователей считают, что выделение 1-й стадии заболевания нецелесообразно с точки зрения практической неврологии, т. к. под ее маской встречаются другие расстройства (головная боль напряжения, инсомния и др.), а выбор методов лечения носит симптоматический характер.

2-я стадия ХИМ – стадия субкомпенсации, характеризуется постепенным прогрессированием симптомов с изменениями личности – развитие апатии, депрессии со снижением круга интересов и присоединением основных неврологических синдромов (легкой пирамидной недостаточности, рефлексов орального автоматизма, координаторных и др. расстройств). При 2-й стадии больному с ХИМ требуется некоторая помощь в обычных условиях со стороны близкого окружения.

3-я стадия ХИМ – стадия декомпенсации, сопровождается яркими симптомами пирамидного, псевдобульбарного, дискоординаторного синдромов и проявляется в форме сосудистой деменции и паркинсонизма. 3-я стадия характеризуется тем, что из-за неврологического и/или когнитивного дефекта пациент, страдающий ХИМ, неспособен осуществлять простые рутинные функции; ему требуется постоянная помощь.

Для диагностики ХИМ целесообразно использовать соответствующие критерии [18]:

1. объективно выявляемые нейропсихологические и/или неврологические симптомы;
2. признаки цереброваскулярного заболевания, включающие факторы риска и/или инструментально подтвержденные признаки поражения мозговых сосудов (например, данные дуплексного сканирования) и/или вещества головного мозга (данные КТ/МРТ);
3. наличие причинно-следственной связи между сосудистым поражением мозга и клинической картиной заболевания;
4. отсутствие признаков других заболеваний, способных объяснить клиническую картину.

О.С. Левиным (2006) разработаны диагностические критерии различных стадий ДЭП (ХИМ) на основе данных нейровизуализации [19, 20], что позволяет более дифференцированно подойти к выделению той или иной стадии заболевания, ориентируясь не только на клиническую картину, но и патоморфологические изменения головного мозга. Диагноз ХИМ подтверждается методами нейровизуализации (рентгеновская МРТ). Для МРТ типична триада признаков.

1. Выявляется расширение желудочковой системы и субарахноидального пространства в 1,5–2,5 раза по сравнению с нормой, что отражает развитие атрофии мозга.
2. Определяется наличие перивентрикулярных зон гиперинтенсивности на Т2 взвешенном изображении (лейкоариоз), которые преимущественно локализуются в области рогов боковых желудочков или протягиваются вдоль тел желудочков в виде узкой полосы толщиной 3–5 мм. Иногда эти зоны более выражены, например, у больных со злокачественной АГ, выглядят как широкие полосы с нечеткими неровными контурами, окружающими желудочки по периметру.
3. Регистрируются множественные мелкие гиперинтенсивные очаги в белом веществе головного мозга диаметром от 0.1 до 1 см, которые лучше всего видны на Т2- взвешенных томограммах. Наиболее крупные очаги определяются и на Т-взвешенном изображении, им соответствуют области с пониженной интенсивностью сигнала [17].

Клинические проявления ХИМ не всегда соответствуют КТ или МРТ-исследованиям, и поэтому нельзя переоценивать их диагностическую значимость. Постановка пациенту правильного диагноза требует от врача объективного анализа клинических проявлений, данных лабораторного и инструментального исследований. Алгоритм диагностики ХИМ состоит в неврологическом и соматическом обследовании, аускультации церебральных артерий на шее, измерении АД на двух руках, регистрации ЭКГ, при необходимости проведения суточного АД и холтеровского мониторинга, ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов, коагулограммы и липидограммы. МРТ проводят в случае неясного диагноза [21].

Рациональная терапия ХИМ должна основываться на определенных критериях, включающих понятия патогенетической и симптоматической терапии. Для правильного определения патогенетической стратегии лечения следует учитывать: стадию болезни, выявленные механизмы патогенеза, наличие сопутствующих заболеваний и соматических осложнений, возраст и пол пациентов, необходимость восстановления количественных и качественных показателей мозгового кровотока, нормализации нарушенных функций головного мозга, возможность профилактики повторных церебральных дисгемий [22].

В терапии выделяют три основных мероприятия: профилактика прогрессирования (или замедление прогрессирования) ХИМ, включающая профилактику развития инсультов (в том числе повторных), которые часто возникают на фоне дисциркуляторной энцефалопатии

Лечение основных синдромов ХИМ, улучшение кровообращения и функционального состояния мозга, включающее антиоксидантную, нейротрофическую и вазоактивную терапию. Реабилитация, санаторно-курортное лечение.

Профилактические мероприятия, имеющие целью предотвращение или замедление прогрессирования ХИМ и развития инсульта, следующие:

Неспецифическое профилактическое лечение с учетом фактора риска.

Специфическая индивидуализированная профилактика с учетом этиологии, патогенеза и формы ДЭ

Факторами риска является АГ, к основным антигипертензивным препаратам относятся: диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, АПФ и др., и их комбинации. Главным методом лечения при атеросклерозе МАГ сонных и позвоночных артерий является проведение реконструктивных операций. При нарушении липидного обмена прежде всего в целях нормализации рекомендуется диета, а также добавить статины – ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, препараты, содержащие никотиновую кислоту, чеснок, рыбий жир. Необходимо использовать больным с ХИМ препараты для снижения агрегации тромбоцитов (аспирин, тиклопидин, клопидогрель, дипиридамол, пентоксифиллин).

При лечении основных синдромов ХИМ необходимо обратить внимание на терапию когнитивных расстройств. С целью улучшения когнитивного статуса при ХИМ назначаются цитиколин, пирацетам, пиритинол, семакс, церебролизин, холин альфасцерат, мемантин, амиридин и реминил.

При лечении хронических форм сосудистой патологии мозга традиционно используются различные вазоактивные средства, основной целью применения которых является улучшение состояния кровообращения в ишемизированных зонах мозга, что находит свое отражение в виде улучшения когнитивного статуса, уменьшения головокружения и головной боли. Наиболее эффективны при XИМ с точки зрения доказательной медицины такие препараты, как винпоцетин, ницерголин, вазобрал, инстенон.

С целью лечения вестибуломозжечковых нарушений, таких как головокружение, нарушение равновесия, шаткость походки показаны бетагиcтин, тиэтилперазон.

Для лечения эмоциональных расстройств у больных с ХИМ назначаются антидепрессанты, анксиолитики, транквилизаторы.Для лечения нарушений сна назначаются бензодиазепины (нитразепам, мидазолам, темазепам, триазолам, флунитразепам, золиклон, золпидем и т.д).

В связи с той большой ролью, которую играет оксидантный стресс -активация перекисного окисления липидов с накоплением в зонах ишемии свободных радикалов, в гибели мозгового вещества при сосудистых заболеваниях головного мозга, больным с ХИМ показаны курсы антиоксидантной терапии. Следует отметить, что большинство антиоксидантов обладает одновременно нейропротективным и ноотропным действием, а некоторые- вазоактивным эффектом.

К эти препаратам относятся танакан (билобил), цитофлавин - новый комбинированный отечественный препарат, содержащий янтарную кислоту, рибоксин, этилметил-гидроксипиридина сукцинат (мексидол), никотинамид, рибофлавин и актовегин .

Таким образом, многообразие этиологических факторов, вызывающих формирование и прогрессирование ХИМ, делает задачу дифференциальной диагностики их патогенетических форм сверхсложной, а подчас невыполнимой.

В связи с этим стратегия и тактика лечения больных с данной патологией попадают в поле энтропии и вряд ли в ближайшие годы станут идеальными. С учетом этого терапия пострадавших в большинстве случаев становится длительной и мультидисциплинарной. Это должны понимать и принимать как врачи разных специальностей, так и пациенты, потому что лечение сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертония, врожденные пороки и ревматические заболевания сердца) не должно проходить обособленно - без учета сопутствующей цереброваскулярной патологии.

В последнее время приоритет в этом направлении отдается амбулаторному проведению профилактических и реабилитационных мероприятий, что объясняется значительно более низкой стоимостью и доступностью лечения в амбулаторных условиях в сравнении со стационарными. Тем не менее только преемственное стационарное и амбулаторное обследование и лечение больных с учетом современных революционных технологий позволит добиться в ближайшем будущем реально кардинальных изменений в прогнозе жизни больных указанного профиля [22-24].

Литература

1. Скворцова В.И., Евзельман.М.А., Ишемический инсульт. — Орел, 2006. —с.4.
2. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия. М., 2000.
3. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга //Журн. Невропатол и психиатр.1985.№9.с.1281-1288.
4. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European stroke initiative recommendations for stroke management – update 2003. Cerebrovascular Disease 2003;16:311-337.
5. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В., Пряникова Н.А. Первичная профилактика инсульта. М., 2006.
6. Maiti R, Agrawal N, Dash D, Pandey B.Effect of Pentoxifylline on inflammatory burden, oxidative stress and platelet aggregability in hypertensive type 2 diabetes mellitus patients. Vascul Pharmacol 2007; 47 (2-3):118-24.
7. Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Бойко А.Н. и др. Общие принципы проведения фармакоэкономических исследова-ний в неврологии: Методические рекомендации. М., 2003. 56 с.
8. Rockwood K., Wentzel C., Hachinscki V. et al. Prevalence and outcomes of vascular cognitive impairment // Neuro-logy. 2000. Vol. 54. P. 447–451.
9. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертензии. М.: Медицина, 1997.228 с. /Vereschagin N.V., Morgunov V.A., GulevskayaT.S. Brain pathology at atherosclerosis and arterial hypertension. M: Meditsina. 1997, 228 p.
10. Федин.А.И. Избранные лекции по амбулаторной неврологии. Москва, 2014. Фонякин А.В., Машин В.В., Гераскина Л.А. Кардиогенная энцефалопатия. Факторы рискаи подходы к терапии. Consilium medicum,2012, 4(2): 5-9./Fonyakin A.V., Mashin V.V.,Geraskina L.A. Cardiogenic encephalopathy.Risk factors and approaches to therapy.Consilium medicum, 2012, 4(2): 5-9.
11. Сидорова О.П., Котов С.В., Поплавская Н.М. Церебральная сосудистая патология при наследственной диспла-зии соединительной ткани. Журнал неврологии и психиатрии им С. С. Корсакова, 2012, 5: 94 96./Sidorova O.P., Kotov S.V.,Poplavskaya N.M. Cerebral vascular pathology at hereditary dysplasia of connective tissue. Korsakov Zhurnal Nevrologii I Psikhiatrii, 2012, 5: 94-96.
12. O’Donnell MJ, Xavier D, Liu L et al. Risk factors for ishaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case control study. Lancet, 2010 [cited2014 Oct 31], 376(9735): 112-23.
13. Григорьева В.Н. Роль эмоционального напряжения в развитии начальных форм хронической цереброваскуляр-ной недостаточности. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 2000, 5: 14-17.
14. Grigorieva V.N. Role of emotional stress in development of initial forms of chronic cerebrovascular insufficiency. Korsakov Zhurnal Nevrologii I Psikhiatrii, 2000, 5: 14-17.
15. Трошин В.Д. Стресс и стрессогенные расстройства: диагностика, лечение, профилактика, М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007, 784 с./Troshin V.D. Stress and stressogenic disturbances: diagnostics, thera-py, prevention. M.: Medical Information Agency LLC, 2007, 784 p.
16. А. И. Федин. Избранные лекции по амбулаторной неврологии. Москва, 2014.Фонякин А.В., Машин В.В., Гераскина Л.А. Кардиогенная энцефалопатия. Факторы рискаи подходы к терапии. Consilium medicum,2012, 4(2): 5-9./Fonyakin A.V., Mashin V.V.,Geraskina L.A. Cardiogenic encephalopathy.Risk factors and approaches to therapy.Consilium medicum, 2012.
17. Федин А.И. Избранные лекции по амбулаторной неврологии. Москва, 2014.
18. Дамулин И.В., Брызжахина В.Г., Яхно Н.Н. Нарушения ходьбы и равновесия при дисциркуляторной энцефало-патии. Клинико-нейропсихологическое и МРТ-сопоставление // Неврологический журнал. 2004. Т. 4. С. 13–18.
19. Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении // Consilium medicum. 2007. Т. 8. С. 72–79.
20. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопа-тии. Когнитивные нарушения // Неврологический журнал. 2001. Т. 3. С. 10–18.
21. федин.а.и., Э. Ю. Соловьева. Хроническая ишемия головного мозга. Евроньюс., 2017.с‑ 1.
22. Кадыков А.С., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В. Хронические сосудистые заболевания головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия., Москва, 2018г
23. Içme F, Erel O, Avci A, Satar S, Gülen M, Acehan S. The relation between oxidative stress parameters, ischemic stroke, and hemorrhagic stroke. Turkish journal of medical sciences. 2015;45(4):947-953. https://doi.org/10.3906/sag-1402-96
24. Федин А.И. Диагностика и лечение инфаркта мозга в остром периоде//Невроньюс. 2016, спецвыпуск 1