Резюме
В этой статье приводится редко встречающийся случай из практики тромбоза плечевой артерии на фоне сепсиса у недоношенного с сопутствующимися заболеваниями. Тромбоз артерии был поздно установлен, что привело к ампутации конечности. Своевременной диагностике тромбоза артерии у новорожденных помогает ультразвук.
Ключевые слова: тромбоз, новорожденный, ультразвук, осложнения, ампутация.
Острый тромбоз венозных и артериальных сосудов у детей - редкое, но серьезное осложнение. Заболеваемость новорожденных тромбозом составляет 0,5 на 10000 живорождений [1,6]. Внутрибольничная заболеваемость венозным или артериальным тромбозом составляет приблизительно 5,3 на 10 000 детей с повышенным риском в неонатальном и подростковом возрасте [2,4].
Согласно исследованиям, спонтанные тромботические осложнения представляют собой сосудистые окклюзии без основной причины, тогда как приобретенные тромботические события требуют наличия предрасполагающего заболевания или происходят после терапевтического или диагностического сосудистого вмешательства. Протромботические факторы риска у новорожденных - это врожденные дефекты коагуляции, материнский гестационный диабет, диабетическая фетопатия, неонатальный сепсис, некротизирующий энтероколит, антифосфолипидный синдром, асфиксия, полицитемия и различные метаболические заболевания [3 5,7]. Однако большинство тромботических событий вызваны сосудистыми катетерами - более 90% у новорожденных связаны с пупочными венозными и/или артериальными катетерами, а также с другими центральными венозными линиями. Острый артериальный тромбоз, вызванный периферическим венозным катетером, крайне редок и довольно сложный для управления в многодисциплинарном подходе.
Клиническое наблюдение. Примером может служить следующее клиническое наблюдение:
Ребенок А.Д., 19.09.2017 г.р., переведена из перинатального центра №3 30.10. 2017 г., с диагнозом: Бактериальный сепсис новорожденного не уточненный. БЛД. Гипоксическое ишемическое поражения ЦНС. Недоношенность 31 недель 4 дня. Ребенок от 5 беременности 5 преждевременных оперативных родов. Преэклампсия тяжелой степени. Хелп синдром. Затяжная артериальная гипертензия ІІІ степени. Вес при рождении - 1910,0 гр, рост-44 см, по шкале Апгар 5-6 балла. Из анамнеза установлено, что новорожденный находился в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) на респираторной терапии. 24.10.2017 года снят с назальной респираторной поддержки, и переведена на назальную подачу увлажненного О2. 25.10.2017 г. в 12:30 в связи с улучшением состояния ребенка переведен в отделение патологии новорожденных. 28.10.17г. в 19:00 состояние ребенка ухудшилось, за счет нарушения кровообрашения верхней конечности, что выражается в бледности кожного покрова, похолодания конечности, отсутствия пульсации на периферических сосудах. Методом ультразвуковой диагностики установлен окклюзирующий тромбоз правой плечевой артерии. 29.10.17г. в 04:00 по линии санавиации вызван сосудистый хирург ОДБ выставлен: тромбоз артерий правой верхной конечности, сепсис новорожденного, недоношенность 31 недель. Оперативное лечение ребенку не рекомендовано учитывая длительный процесс, возраст и преморбидный фон. Рекомендовано консервативное лечение. Но т.к. состояние не улучшалось, консервативные лечебные мероприятия не дали эффекта, больная переведена в областную детскую больницу, для оперативного лечения. В детской больнице произведена операция: ампутация правой верхней конечности в связи наступившим некрозом. Ребенок выписан домой на амбулаторное лечение.
Обсуждение. Новорожденные, как правило, имеют тромботические явления гораздо реже, чем взрослые. Наибольший риск возникает в течение неонатального периода, главным образом в сочетании с недоношенностью, сопутствующим сепсисом, коагулопатией, пупочным венозным или артериальным катетером или другими центральными венозными линиями [4]. Тромбоэмболия, вызванная периферическим венозным катетером, встречается редко. Однако размещение может повредить как вену, так и соседние ткани, такие как артерии или нервы. В приведенном выше примере показано серьезное осложнение тромбоза плечевой артерии, которое привело к некрозу верхней конечности с последующей ампутацией Ранняя диагностика, то есть быстрое распознавание клинического проявления и подтверждение подозрения на острый тромбоз с визуализацией, имеет решающее значение для успешного лечения и долгосрочного прогноза. Можно выбирать между ультразвуком с цветной доплеровской, венозной или артериальной ангиографией, магнитно-резонансной ангиографией (MRA) или компьютерной томографической ангиографией (CTA). За исключением ультразвука, все другие методы являются инвазивными и несут значительные неотъемлемые риски и потенциальные негативные побочные эффекты, особенно для новорожденных.
Выводы. Надо знать о том, что у недоношенных и новорожденных с коагулопатией на фоне сепсиса возможно развития тромбоза сосудов. Своевременно установленный диагноз позволить предупредит грозное осложнение как ампутация. Ультразвуковое исслндование - важный метод визуализации, используемый в медицине для интенсивной терапии новорожденных. Наш случай иллюстрирует, как ультразвуковое доплеровс-кое ультразвуковое исследование высокого разрешения служило неинвазивным диагностическим инструментом у тяжелобольного новорожденного и как средство контроля для успешного лечения.
Литература
- Kenet G, Nowak-Göttl U. Кровотечение и проблемы тромбоза у детей: текущий подход к диагностике и лечению. Acta Haematologica . 2006; 115 (3-4): 137-140. [PubMed]
- Ревель-Вилк С., Чан АКС. Антикоагулянтная терапия у детей. Семинары по тромбозам и гемостазу . 2003; 29 (4): 425-432. [ PubMed ]
- Vladimir Tichelaar YIG, Kluin-Nelemans HJC, Meijer K. Инфекции и воспалительные заболевания как факторы риска венозного тромбоза: систематический обзор.Тромбоз и гемостаз . 2012; 107 (5): 827-837. [ PubMed ]
- Шмидт Б., Эндрю М. Неонатальный тромбоз: отчет о предполагаемом канадском и международном реестре. Педиатрия . 1995; 96 (5 I): 939-943. [ PubMed ]
- Петтит Дж. Оценка младенца с помощью периферического внутривенного устройства. Достижения в области ухода за новорожденными . 2003; 3 (5): 230-240. [ PubMed ]
- Monagle P, Chan AK, Goldenberg NA, et al. Антитромботическая терапия у новорожденных и детей: антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд: Американский колледж врачей грудных врачей на основе фактических данных. Грудь . 2012; 141 (приложение 2): e737S-e801S. [ Бесплатная статья PMC ][ PubMed ]
- Payne JH. Аспекты антикоагуляции у детей. Британский журнал гематологии .2010; 150 (3): 259-277. [ PubMed ].