Оценка результатов бимаксиллярного хирургического устранения вторичной деформации верхней челюсти у больных с врожденной расщелиной губы и неба

Резюме

Актуальность проблемы разработки и совершенствования методов хирургического лечения вторичных деформаций верхней и нижней челюстей определяется ростом числа пациентов с деформациями лицевого скелета после первичных операций на губе и небе. Многочисленные исследования, проведенные отечественными и зарубежными учеными, свидетельствуют о том, что только изучение отдаленных результатов лечения больных с деформациями челюстей может дать ответ на многие вопросы, а именно: насколько эффективны усовершенствованные или разработанные методы лечения, целесообразен ли комплексный подход к планированию и лечению больных с деформациями челюстей, какая должна быть последовательность и сроки реабилитационного лечения.

Ключевые слова: остеотомия, микрогнатия, ретрогнатия, ортогнатическая хирургия

Цель исследования

Цель исследования заключается в повышении эффективности реабилитации больных с ВРГН, сопровождающимися функциональными и эстетическими нарушениями средней зоны лица после хейло- и уранопластики, за счёт разработки алгоритмов планирования и комплексного хирургического лечения.

Материалы и методы

Все пациенты были обследованы клинически и рентгено-логически, изготавливались диагностические модели, проводилось фотодокументирование. Цефалометрические измерения выполнялись до, непосредственно после оперативного вмешательства на верхней челюсти, а также в динамике, через 12 и 24 месяца.

Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения мы использовали следующие критерии комплексной оценки результатов лечения: субъективная оценка внешности лица, антропометрическое измерение лица и диагностических моделей челюстей и сравнение результатов исследования, рентгенологическое исследование по схеме и сравнение его с результатами первоначального исследования, сравнительная оценка фотографий лица фас и профиль.

Хирургическое лечение тяжелых деформаций средней зоны лица, обусловленных верхней ретрогнатией, сочетающейся с нижней прогнатией, проведено у 38 больных в возрасте от 16 до 35 лет с ВРГН, у 24 – с ОВРГН, у 9 – с ДВРГН, у 5 – с ВРН.

Вторичную костную пластику проводили после ортодонтического расширения верхней челюсти, когда костные фрагменты занимали положение, соответствующее размерам нормальной челюсти. Остеотомия только верхней челюсти проведена у 4 пациентов, остеотомия верхней и нижней челюстей - у 34. У 20 пациентов при проведении сравнительного морфометри-ческого анализа верхнего и нижнего зубных рядов выявлено, что при перемещении челюстей в правильное анатомическое положение не создается оптимальное количество окклюзионных контактов в связи с рядом причин, таких как недостаточное расширение верхнего зубного ряда при ортодонтическом лечении, наличие дефекта зубных рядов и др.

В связи с этим для создания большего количества окклюзионных контактов у 12 пациентов верхняя челюсть во время операции была разделена на несколько фрагментов и разведена с использованием промежуточных капп-шплинтов, фрагменты были установлены в нужном положении и фиксированы минипластинами.

Результаты собственного исследования: У всех пациентов послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Выявлена достоверная корреляционная связь между возникновением рецидива и качеством фиксации фрагментов перемещенных челюстей и проводимого послеопера-ционного ортодонтического лечения (p<0,05).

Предписанное хирургом ортодонтическое лечение было не проведено, либо было начато не в положенный срок, либо получено не в полном объёме и нерегулярно. Важно отметить, что у пациентов, у которых возникли рецидив, деформация в послеоперационном периоде была значительно менее выражена, чем в дооперационном периоде.

Причинами рецидивов заболевания после хирургического лечения верхней ретрогнатии могли быть: неправильно выбранные методика оперативного лечения и костнопластического материала. Так, у 5 пациентов выдвижение верхней челюсти составило более чем 6-8 мм, и для стабилизации фрагментов верхней челюсти костнопластический материал не был использован; нарушение техники оперативного вмешательства и раннего послеоперационного ведения больного; отсутствие или неадекватность ортодонтического лечения. У 5 пациентов через 12 месяцев после ортогнатического хирургического лечения был отмечен прикус по типу прямого, при динамическом наблюдении в течение последующих 2-х лет прикус оставался неизменным.

По данным анализа ТРГ в боковой проекции, проведенного в послеоперационном периоде, отмечено, что угол ANB составил у пациентов со стабильным результатом окклюзии от 1 до 3 градусов. Таким образом, среди угловых параметров у пациентов с ВРГН с ретрогнатией верхней челюсти после бимаксиллярной хирургии достоверно (p<0,05) изменены такие параметры как SNA, SNB и ANB, что указывает на достоверное изменение положение верхней и нижней челюстей относительно основания черепа и относительно друг друга.

Кроме того, при анализе данных параметров у пациентов, которым проведено ортогнатическое хирургическое лечение одномоментно на верхней и нижней челюсти, изменения вертикальных параметров Ar/Go/Me и N/Go/Me также отличаются достоверно у пациентов с ВРГН с мезиальным прикусом. Критериями проведения костной пластики из гребня подвздошной кости при проведении бимаксиллярной хирургии явились (с целью стабилизации фрагментов верхней челюсти): выдвижение верхней челюсти более чем на 4 мм, разведение фрагментов верхней челюсти в трансверзальной плоскости для устранения ее сужения.

Для стабилизации верхней челюсти после ее остеотомии при выдвижении более чем на 4 мм была проведена одномоментно костная пластика передней стенки верхней челюсти костным блоком из гребня подвздошной кости с жесткой фиксацией титановыми минипластинами. Это позволило достичь стабильности верхней челюсти у 15 пациентов с ВРГН с мезиальной окклюзией после бимаксиллярной хирургии.

Стабильный и функциональный результат после проведённого ортогнатического лечения пациентов с врождённой расщелиной верхней губы и нёба в сочетании с мезиальной окклюзией получен у 33 из 38 (87%) больных.

Рецидив сагиттального смещения челюстей выявлен у 5 (13%) обследованных, из них 3 с двусторонней и 2 – с односторонней расщелиной. У этих 5 больных была проведена бимаксилярная операция, и верхняя челюсть была выдвинута более чем на 6 мм.

Выявлено, что у всех пациентов достоверно увеличились такие параметры, как U6-Ptv, указывающие на положение первых моляров относительно точки Ptv, что говорит о значительном перемещении верхней челюсти вперёд. Важно отметить, что достоверных изменений некоторых линейных параметров у больных с одно- и двусторонней ВРГН не выявлено в связи с тем, что при проведении только остеотомии верхней челюсти изменения линейных параметров, таких как, например, Go-Pg, характеризующих длину нижней челюсти и др. соответственно, не будет. В связи с этим при анализе в группе, учитывая статистическую обработку по Стьюденту, достоверные изменения не определяются.

При обследовании больных отмечались правильные контуры лица. У тех больных, у которых одновременно с остеотомией верхней челюсти проводилась и остеотомия костей носа, форма носа значительно улучшена. Соотношение губ нормальное. Носовое дыхание у всех больных субъективно и клинически было улучшено.

В области пародонта верхней челюсти патологических изменений нет. Зубы неподвижны, цвет их не изменен. При осмотре носо- и ротоглотки клинически каких-либо отклонений от нормы и недостаточности небно-глоточного контакта не обнаружено. У 9 больных с небноглоточной недостаточностью, у которых мягкое небо до операции (остеотомии верхней челюсти) было рубцово укорочено, оно оставалось укороченным и после операции.

В большинстве случаев при рентгенологическом исследовании височно-нижнечелюстных суставов соотношение элементов в самих сочленениях после хирургического лечения деформации верхней челюсти нарушены не были.

Все обследованные нами пациенты в отдаленные сроки были удовлетворены достигнутыми эстетическими и функциональными результатами комплексного лечения. При внешнем осмотре и клиническом обследовании больных с деформаций челюстей после ее устранения отмечалось значительное улучшение контуров и пропорций лицевого скелета. Сохранялась достигнутая в результате лечения ортогнатическая окклюзия зубных рядов. Открывание рта в полном объеме.

Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. У всех больных улучшилась эстетика лица. Более всего улучшалось положение верхней челюсти в трансверзальной и сагиттальной плоскостях. Подбородок устанавливался по среднесагиттальной плоскости. Восстанавливалась симметрия лица, свободное смыкание губ.

При осмотре полости рта отмечалось совпадение межрезцовых линий зубных дуг верхней и нижней челюстей, во фронтальном отделе была устранена сагиттальная щель. Исправлено положение отдельных зубов. Вследствие перемещения верхней челюсти вперед с одновременным смещением нижней челюсти назад удалось достигнуть нормальных значений углов SNA, SNB и ANB.

После остеотомии по Лефорт I и выдвижения верхней челюсти в новое положение угол SNA составил 82,5±2,1 градуса, а угол ANB 2,1±1,2 градуса, а после смещения нижней челюсти кзади угол SNB был равен 79,4±2,2 градуса. Контрольные цефалометрические измерения в динамике наблюдения, выполненные через 12 (Т3) и 24 (Т4) месяца, показали стабильное положение верхней и нижней челюсти. (данные в таблице 1)

Таблица 1 - Показатели угловых и линейных параметров ТРГ в боковой проекции до и после ортогнатической хирургии у пациентов с ВРГН с использованием промежуточных капп-шплинтов и фиксированные титановыми минипластинами, n=38

Параметры

Норма

М±m до операции

М±m после операции

М±m через 24 месяца

SNA º

82,0±3,0º

76,7±2,4 *

82,1 ±0,9

82,0 ±0,9

SNB º

80,0±3,0º

82,1±2,1

79,4±1,2

80,1±2,0

ANB º

2,0±2,0º

–6,0±0,9 *

2,1±0,2

2,1±0,2

NL/NSL º

8,5±3,0º

14,1±1,1

12,1±1,2

12,0±1,2

ML/NSL º

32,0±6,0º

40,3±1,2 *

37,1±1,3

37,0±1,4

NL/ML º

23,5±3,0º

27,2±1,6

25,1±1,2

25,4±1,1

SNPog º

82,0±3,0º

83,1±3,1

82,2±1,1

82,0±2,1

NSBa º

130,0±6,0º

135,2±2,3

135,2±2,3

135,2±2,3

arGoGn º

126,0±10,0º

134,2±2,2

130,2±2,5

130,3±2,1

Max1-NA º

22,0±3,0º

34,4º±1,5*

29,5±2,3

29,3±2,5

Mand1-NB º

25,0±3,0º

23,2±1,1

24,3±1,3

24,2±1,3

Max1-NSL º

102,0º±3,0

95,1±1,2*

102,0±2,8

102,0±2,8

Mand1-ML º

90,0º±3,0

87,7±2,2

89,3±2,2

89,2±2,1

Характеристика Wits,mm

0±1,0

-7,4±1,5 *

1,2±0,2

1,0±0,3

S-N, mm

77,7±1,0

74,2±0,2*

74,2±0,2*

74,2±0,2*

U6-PtV,mm

21,0±1,0

11,2±1,8 *

17,0±1,4

16,8±1,3

Go-Pg,mm

73,2±1,5

71,9±1,1

72,4±1,0

72,4±1,0

N-Sna,mm

50,0±1,0

52,9±1,3

51,6±1,4

51,1±1,2

Sna-Me,mm

59,1±2,0

65,8±0,6*

61,8±0,4

61,7±0,3

Примечание. * - p<0,05 по сравнению с нормой.

Сочетание остеотомии верхней челюсти с одномоментной костной пластикой дефекта передней стенки верхней челюсти и расщелины альвеолярного отростка трансплантатами позволило достигнуть репаративной регенерации костной ткани в 83,5% случаев.

Анализ рецидивов показал, что во время операции необходимо тщательно ушивать ротоносовое соустье, фиксировать трансплантат, без натяжения укрывать мягкими тканями. При изучении отдаленных результатов лечения и анализе рентгенограмм лицевого скелета нами прослежена судьба костных трансплантатов, расположенных между линией остеотомии.

Через 2 года после операции трансплантаты на рентгенограммах уже не отличались от окружающих костных тканей. Контрольные цефалометрические измерения, выполненные у этих больных через 12 и 24 месяца, показали стабильное положение верхней и нижней челюстей, что свидетельствует об эффективности пересадки костного блока и большей устойчивости его к резорбции.

Изменения линейных и угловых параметров ТРГ до, после и в динамике наблюдения через 12 и 24 месяцев показаны в таблице 2.

Таблица 2 - Цефалометрические данные пациентов до, после бимаксиллярной хирургии и в динамике наблюдения, n=38

Линейные и угловые параметры

T-1

T-2

T-3

T-4

SNA º

76,1±2,3

82,2±1,1*

81,6±1,1*

81,0±1,1*

SNB º

82,1±2,2

80,1±2,1

80,1±2,1

80,1±2,1

ANB º

–6,1±1,3

2,1±0,1*

1,8±0,3*

1,6±0,2*

NL/NSL º

12,9±2,1

11,1±1,4

11,0±1,3

11,0±1,6

ML/NSL º

39,6±2,1

33,6±1,7

32,6±1,5

32,4±1,4

NL/ML º

27,8±1,3

25,2±1,2

25,1±2,2

25,0±2,5

SNPog º

83,1±2,1

82,0±2,1

82,0±2,1

82,0±2,1

arGoGn º

134,3±2,2

130,4±2,1

130,3±2,7

130,3±2,7

Max1-NA º

34,3±1,5

29,1±2,1

29,0±2,1

28,0±2,1

Mand1-NB º

23,3±1,1

24,2±1,3

24,1±1,3

24,1±1,3

Max1-NSL º

95,6±1,2

102,0±0,8*

101,0º±0,8*

101,0º±0,6*

Mand1-ML º

88,3± 2,2

89,2±2,1

89,1±2,1

89,0±2,3

Характеристика Уитса mm

–7,4±1,5

1,4±0,3*

1,0±0,5*

0,3±0,2*

S-N (mm)

65,2±1,4

65,2±1,4

65,2±1,4

65,2±1,4

U6-PtV,mm

11,1±0,6

17,2±0,8*

17,2±0,8*

17,2±0,8*

Go-Pg, mm

75,8±1,2

71,9±1,1

71,9±1,1

71,9±1,1

N-Me, mm

117,1±1,8

112,2±0,9*

112,2±0,9*

112,2±0,9*

N-Sna, mm

52,9±1,3

51,6±1,4

51,6±1,4

51,6±1,4

Sna-Me, mm

65,2±1,2

62,7±1,3

62,7±1,3

62,7±1,3

Примечание. * - p<0,05 по сравнению с данными до операции (T-1).

После проведенной остеотомии верхней и нижней челюсти профиль мягких тканей лица значительно улучшался. Так, достоверно изменились угол (gl-UL-pg) профиля лица, угол выпуклости лица (Gl’-Sn’-pog), носогубной угол (SnCM-SnLbSup), подбородочно-губной угол (li-ils-cl), положение верхней губы относительно линии sn-pg. Результаты цефалометрических и антро-пометрических измерений, выполненных через 12 и 24 месяца после завершения бимаксиллярной хирургии, также свидетельствуют о стабильности положения верхней и нижней челюсти. После хирургического лечения угол SNA составил 83,1±3,1 градуса, угол ANB 2,1±1,2 градуса.

Заключение. Таким образом проведенные нами клинические исследования и хирургическое лечение 38 пациентов с деформациями верхней челюсти после первичных операциях на верхней губе и небе с помощью бимаксиллярной хирургии позволили сделать следующие выводы:

  • Сравнительный анализ показателей антропометрических и рентгенологических исследований, проведенных до и после ортодонтическо-хирургического лечения, показал, что комплексный подход к лечению позволяет индивидуально прогнозировать результаты лечения, сокращает число рецидивов деформации и ведет к социальной реабилитации пациентов с деформациями челюстей.
  • Анализ результатов лечения свидетельствует о том, что удалось полностью или частично компенсировать деформацию челюстно-лицевого скелета, а также существенно нормализовать прикус и соотношения зубных рядов. Деформации вышележащих отделов лицевого скелета далее не усугублялись. Положительная динамика перестройки структуры костной ткани под действием функциональной нагрузки и сохранение симметрии лица в процессе роста пациента подтверждает целесообразность раннего начала послеоперационного ортодонтического и ортопедического лечения (через 1-1,5-2 мес. после операции).
  • Обратное сагиттальное смещение после бимаксиллярной хирургии возникло у 5 (13%) больных. Изменился угол SNA и соответственно угол ANB. Угол SNB после хирургической коррекции деформации челюстей остался без изменения, т.е. рецидива не наблюдалось.
  • Планирование хирургического лечения больных с верхней микрогнатией должно проводиться с учетом данных всех методов исследования и создания оптимального баланса прикуса с множественными фиссурно-бугорковыми контактами между зубами антагонистами. Для этой цели необходимо совместно с ортодонтом изготавливать промежуточные каппы- шплинты, что увеличивает возможность точной постановки челюстей в заранее установленном ортогнатическом положении.
  • При наличии деформаций зубных рядов ортодонтическое лечение должно быть проведено до основной операции, что позволяет в дальнейшем получить более стойкие и эффективные результаты лечения.
  • После остеотомии по Лефорт максимальное выдвижение верхней челюсти и продвижение в сагиттальной плоскости составило 8 мм.
  • Губчато-кортикальный аутотрансплантат (костный блок) может использоваться для стабилизации верхней челюсти после ее выдвижения более чем на 4 мм при проведении бимаксиллярной хирургии с помощью остеотомии по Лефорт.
  • Использование титановых минипластин и минишурупов обеспечивает надежную фиксацию и стабилизацию фрагментов челюстей после проведения бимаксиллярной хирургии.
  • При проведении бимаксиллярной хирургии 10 мм является крайней дистанцией при одномоментном выдвижении верхней челюсти с помощью Лефорт I остеотомии у больных с III классом по Энглю, так как превышение данного лимита приводит к нестабильности фрагментов челюстей и высокой частоте рецидивов. Для пациентов с тяжелой формой ретрогнатий верхней челюсти, сочетающейся с врожденной расщелиной губы и неба, этот лимит составляет максимум 8 мм из-за влияния рубцов местных мягких тканей и недостаточности небноглоточного кольца.

Литература

  1. Bessonov S.N., Davydov B.N. The deformities of middle part of face in cleft lip and palate patients: Primary and secondary correction // Abstracts of 10th congress ESPRAS. – Vena, 2005. – P. 69.
  2. Shokirov Sh., Azimov M. Surgical rehabilitation of cleft lip and palate patients using distraction osteogenesis and ortognathic surgery. Criteria of optional methods of surgical treatment. Ukrainian Journal of Surgery. - Донецк, 2010.- №2.- С.59-61
  3. Давыдов. Б.Н. Патогенез врожденных деформаций лицевого скелета у больных с расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба.-М., 2002.-С. 91-100
  4. Супиев, Т.К. Врождённая расщелина верхней губы и нёба (этиология, патогенез, вопросы медико-социальной реабилитации) / Т.К. Супиев, А.А. Мамедов, Н.Г. Негаметзянов. - Алматы: Б.и., 2013. - 496 с.
  5. Федотов Р.Н., Топольницкий О.З., Чепик Е.А. и др. Лечение зубочелюстно-лицевой деформации после хейлоуранопластики // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2009. – №2 (29). – С. 38-46.
  6. Федотов Р.Н., Чепик Е.А. Ортогнатическое хирургическое лечение пациентов с зубочелюстными деформациями после хейло- и уранопластики в системе комплексной реабилитации // Материалы 12-й Всерос. науч.-практ. конф. КГМУ. – Казань, 2007. – С. 199 - 200.
  7. Шокиров Ш.Т. Вторичные деформации средней зоны лица у больных с врожденной расщелиной губы и неба после хейло- и уранопластики. Патология. - Ташкент, 2009. - №4. - C.18-22
Год: 2020
Город: Шымкент
Категория: Медицина