Резюме

Актуальность проблемы разработки и совершенствования методов хирургического лечения вторичных деформаций верхней и нижней челюстей определяется ростом числа пациентов с деформациями лицевого скелета после первичных операций на губе и небе. Многочисленные исследования, проведенные отечественными и зарубежными учеными, свидетельствуют о том, что только изучение отдаленных результатов лечения больных с деформациями челюстей может дать ответ на многие вопросы, а именно: насколько эффективны усовершенствованные или разработанные методы лечения, целесообразен ли комплексный подход к планированию и лечению больных с деформациями челюстей, какая должна быть последовательность и сроки реабилитационного лечения.

Ключевые слова: остеотомия, микрогнатия, ретрогнатия, ортогнатическая хирургия

Цель исследования

Цель исследования заключается в повышении эффективности реабилитации больных с ВРГН, сопровождающимися функциональными и эстетическими нарушениями средней зоны лица после хейло- и уранопластики, за счёт разработки алгоритмов планирования и комплексного хирургического лечения.

Материалы и методы

Все пациенты были обследованы клинически и рентгено-логически, изготавливались диагностические модели, проводилось фотодокументирование. Цефалометрические измерения выполнялись до, непосредственно после оперативного вмешательства на верхней челюсти, а также в динамике, через 12 и 24 месяца.

Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения мы использовали следующие критерии комплексной оценки результатов лечения: субъективная оценка внешности лица, антропометрическое измерение лица и диагностических моделей челюстей и сравнение результатов исследования, рентгенологическое исследование по схеме и сравнение его с результатами первоначального исследования, сравнительная оценка фотографий лица фас и профиль.

Хирургическое лечение тяжелых деформаций средней зоны лица, обусловленных верхней ретрогнатией, сочетающейся с нижней прогнатией, проведено у 38 больных в возрасте от 16 до 35 лет с ВРГН, у 24 – с ОВРГН, у 9 – с ДВРГН, у 5 – с ВРН.

Вторичную костную пластику проводили после ортодонтического расширения верхней челюсти, когда костные фрагменты занимали положение, соответствующее размерам нормальной челюсти. Остеотомия только верхней челюсти проведена у 4 пациентов, остеотомия верхней и нижней челюстей - у 34. У 20 пациентов при проведении сравнительного морфометри-ческого анализа верхнего и нижнего зубных рядов выявлено, что при перемещении челюстей в правильное анатомическое положение не создается оптимальное количество окклюзионных контактов в связи с рядом причин, таких как недостаточное расширение верхнего зубного ряда при ортодонтическом лечении, наличие дефекта зубных рядов и др.

В связи с этим для создания большего количества окклюзионных контактов у 12 пациентов верхняя челюсть во время операции была разделена на несколько фрагментов и разведена с использованием промежуточных капп-шплинтов, фрагменты были установлены в нужном положении и фиксированы минипластинами.

Результаты собственного исследования: У всех пациентов послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Выявлена достоверная корреляционная связь между возникновением рецидива и качеством фиксации фрагментов перемещенных челюстей и проводимого послеопера-ционного ортодонтического лечения (p<0,05).

Предписанное хирургом ортодонтическое лечение было не проведено, либо было начато не в положенный срок, либо получено не в полном объёме и нерегулярно. Важно отметить, что у пациентов, у которых возникли рецидив, деформация в послеоперационном периоде была значительно менее выражена, чем в дооперационном периоде.

Причинами рецидивов заболевания после хирургического лечения верхней ретрогнатии могли быть: неправильно выбранные методика оперативного лечения и костнопластического материала. Так, у 5 пациентов выдвижение верхней челюсти составило более чем 6-8 мм, и для стабилизации фрагментов верхней челюсти костнопластический материал не был использован; нарушение техники оперативного вмешательства и раннего послеоперационного ведения больного; отсутствие или неадекватность ортодонтического лечения. У 5 пациентов через 12 месяцев после ортогнатического хирургического лечения был отмечен прикус по типу прямого, при динамическом наблюдении в течение последующих 2-х лет прикус оставался неизменным.

По данным анализа ТРГ в боковой проекции, проведенного в послеоперационном периоде, отмечено, что угол ANB составил у пациентов со стабильным результатом окклюзии от 1 до 3 градусов. Таким образом, среди угловых параметров у пациентов с ВРГН с ретрогнатией верхней челюсти после бимаксиллярной хирургии достоверно (p<0,05) изменены такие параметры как SNA, SNB и ANB, что указывает на достоверное изменение положение верхней и нижней челюстей относительно основания черепа и относительно друг друга.

Кроме того, при анализе данных параметров у пациентов, которым проведено ортогнатическое хирургическое лечение одномоментно на верхней и нижней челюсти, изменения вертикальных параметров Ar/Go/Me и N/Go/Me также отличаются достоверно у пациентов с ВРГН с мезиальным прикусом. Критериями проведения костной пластики из гребня подвздошной кости при проведении бимаксиллярной хирургии явились (с целью стабилизации фрагментов верхней челюсти): выдвижение верхней челюсти более чем на 4 мм, разведение фрагментов верхней челюсти в трансверзальной плоскости для устранения ее сужения.

Для стабилизации верхней челюсти после ее остеотомии при выдвижении более чем на 4 мм была проведена одномоментно костная пластика передней стенки верхней челюсти костным блоком из гребня подвздошной кости с жесткой фиксацией титановыми минипластинами. Это позволило достичь стабильности верхней челюсти у 15 пациентов с ВРГН с мезиальной окклюзией после бимаксиллярной хирургии.

Стабильный и функциональный результат после проведённого ортогнатического лечения пациентов с врождённой расщелиной верхней губы и нёба в сочетании с мезиальной окклюзией получен у 33 из 38 (87%) больных.

Рецидив сагиттального смещения челюстей выявлен у 5 (13%) обследованных, из них 3 с двусторонней и 2 – с односторонней расщелиной. У этих 5 больных была проведена бимаксилярная операция, и верхняя челюсть была выдвинута более чем на 6 мм.

Выявлено, что у всех пациентов достоверно увеличились такие параметры, как U6-Ptv, указывающие на положение первых моляров относительно точки Ptv, что говорит о значительном перемещении верхней челюсти вперёд. Важно отметить, что достоверных изменений некоторых линейных параметров у больных с одно- и двусторонней ВРГН не выявлено в связи с тем, что при проведении только остеотомии верхней челюсти изменения линейных параметров, таких как, например, Go-Pg, характеризующих длину нижней челюсти и др. соответственно, не будет. В связи с этим при анализе в группе, учитывая статистическую обработку по Стьюденту, достоверные изменения не определяются.

При обследовании больных отмечались правильные контуры лица. У тех больных, у которых одновременно с остеотомией верхней челюсти проводилась и остеотомия костей носа, форма носа значительно улучшена. Соотношение губ нормальное. Носовое дыхание у всех больных субъективно и клинически было улучшено.

В области пародонта верхней челюсти патологических изменений нет. Зубы неподвижны, цвет их не изменен. При осмотре носо- и ротоглотки клинически каких-либо отклонений от нормы и недостаточности небно-глоточного контакта не обнаружено. У 9 больных с небноглоточной недостаточностью, у которых мягкое небо до операции (остеотомии верхней челюсти) было рубцово укорочено, оно оставалось укороченным и после операции.

В большинстве случаев при рентгенологическом исследовании височно-нижнечелюстных суставов соотношение элементов в самих сочленениях после хирургического лечения деформации верхней челюсти нарушены не были.

Все обследованные нами пациенты в отдаленные сроки были удовлетворены достигнутыми эстетическими и функциональными результатами комплексного лечения. При внешнем осмотре и клиническом обследовании больных с деформаций челюстей после ее устранения отмечалось значительное улучшение контуров и пропорций лицевого скелета. Сохранялась достигнутая в результате лечения ортогнатическая окклюзия зубных рядов. Открывание рта в полном объеме.

Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. У всех больных улучшилась эстетика лица. Более всего улучшалось положение верхней челюсти в трансверзальной и сагиттальной плоскостях. Подбородок устанавливался по среднесагиттальной плоскости. Восстанавливалась симметрия лица, свободное смыкание губ.

При осмотре полости рта отмечалось совпадение межрезцовых линий зубных дуг верхней и нижней челюстей, во фронтальном отделе была устранена сагиттальная щель. Исправлено положение отдельных зубов. Вследствие перемещения верхней челюсти вперед с одновременным смещением нижней челюсти назад удалось достигнуть нормальных значений углов SNA, SNB и ANB.

После остеотомии по Лефорт I и выдвижения верхней челюсти в новое положение угол SNA составил 82,5±2,1 градуса, а угол ANB 2,1±1,2 градуса, а после смещения нижней челюсти кзади угол SNB был равен 79,4±2,2 градуса. Контрольные цефалометрические измерения в динамике наблюдения, выполненные через 12 (Т3) и 24 (Т4) месяца, показали стабильное положение верхней и нижней челюсти. (данные в таблице 1)

Таблица 1 - Показатели угловых и линейных параметров ТРГ в боковой проекции до и после ортогнатической хирургии у пациентов с ВРГН с использованием промежуточных капп-шплинтов и фиксированные титановыми минипластинами, n=38

Примечание. * - p<0,05 по сравнению с нормой.

Сочетание остеотомии верхней челюсти с одномоментной костной пластикой дефекта передней стенки верхней челюсти и расщелины альвеолярного отростка трансплантатами позволило достигнуть репаративной регенерации костной ткани в 83,5% случаев.

Анализ рецидивов показал, что во время операции необходимо тщательно ушивать ротоносовое соустье, фиксировать трансплантат, без натяжения укрывать мягкими тканями. При изучении отдаленных результатов лечения и анализе рентгенограмм лицевого скелета нами прослежена судьба костных трансплантатов, расположенных между линией остеотомии.

Через 2 года после операции трансплантаты на рентгенограммах уже не отличались от окружающих костных тканей. Контрольные цефалометрические измерения, выполненные у этих больных через 12 и 24 месяца, показали стабильное положение верхней и нижней челюстей, что свидетельствует об эффективности пересадки костного блока и большей устойчивости его к резорбции.

Изменения линейных и угловых параметров ТРГ до, после и в динамике наблюдения через 12 и 24 месяцев показаны в таблице 2.

Таблица 2 - Цефалометрические данные пациентов до, после бимаксиллярной хирургии и в динамике наблюдения, n=38

Примечание. * - p<0,05 по сравнению с данными до операции (T-1).

После проведенной остеотомии верхней и нижней челюсти профиль мягких тканей лица значительно улучшался. Так, достоверно изменились угол (gl-UL-pg) профиля лица, угол выпуклости лица (Gl’-Sn’-pog), носогубной угол (SnCM-SnLbSup), подбородочно-губной угол (li-ils-cl), положение верхней губы относительно линии sn-pg. Результаты цефалометрических и антро-пометрических измерений, выполненных через 12 и 24 месяца после завершения бимаксиллярной хирургии, также свидетельствуют о стабильности положения верхней и нижней челюсти. После хирургического лечения угол SNA составил 83,1±3,1 градуса, угол ANB 2,1±1,2 градуса.

Заключение. Таким образом проведенные нами клинические исследования и хирургическое лечение 38 пациентов с деформациями верхней челюсти после первичных операциях на верхней губе и небе с помощью бимаксиллярной хирургии позволили сделать следующие выводы:

• Сравнительный анализ показателей антропометрических и рентгенологических исследований, проведенных до и после ортодонтическо-хирургического лечения, показал, что комплексный подход к лечению позволяет индивидуально прогнозировать результаты лечения, сокращает число рецидивов деформации и ведет к социальной реабилитации пациентов с деформациями челюстей.
• Анализ результатов лечения свидетельствует о том, что удалось полностью или частично компенсировать деформацию челюстно-лицевого скелета, а также существенно нормализовать прикус и соотношения зубных рядов. Деформации вышележащих отделов лицевого скелета далее не усугублялись. Положительная динамика перестройки структуры костной ткани под действием функциональной нагрузки и сохранение симметрии лица в процессе роста пациента подтверждает целесообразность раннего начала послеоперационного ортодонтического и ортопедического лечения (через 1-1,5-2 мес. после операции).
• Обратное сагиттальное смещение после бимаксиллярной хирургии возникло у 5 (13%) больных. Изменился угол SNA и соответственно угол ANB. Угол SNB после хирургической коррекции деформации челюстей остался без изменения, т.е. рецидива не наблюдалось.
• Планирование хирургического лечения больных с верхней микрогнатией должно проводиться с учетом данных всех методов исследования и создания оптимального баланса прикуса с множественными фиссурно-бугорковыми контактами между зубами антагонистами. Для этой цели необходимо совместно с ортодонтом изготавливать промежуточные каппы- шплинты, что увеличивает возможность точной постановки челюстей в заранее установленном ортогнатическом положении.
• При наличии деформаций зубных рядов ортодонтическое лечение должно быть проведено до основной операции, что позволяет в дальнейшем получить более стойкие и эффективные результаты лечения.
• После остеотомии по Лефорт максимальное выдвижение верхней челюсти и продвижение в сагиттальной плоскости составило 8 мм.
• Губчато-кортикальный аутотрансплантат (костный блок) может использоваться для стабилизации верхней челюсти после ее выдвижения более чем на 4 мм при проведении бимаксиллярной хирургии с помощью остеотомии по Лефорт.
• Использование титановых минипластин и минишурупов обеспечивает надежную фиксацию и стабилизацию фрагментов челюстей после проведения бимаксиллярной хирургии.
• При проведении бимаксиллярной хирургии 10 мм является крайней дистанцией при одномоментном выдвижении верхней челюсти с помощью Лефорт I остеотомии у больных с III классом по Энглю, так как превышение данного лимита приводит к нестабильности фрагментов челюстей и высокой частоте рецидивов. Для пациентов с тяжелой формой ретрогнатий верхней челюсти, сочетающейся с врожденной расщелиной губы и неба, этот лимит составляет максимум 8 мм из-за влияния рубцов местных мягких тканей и недостаточности небноглоточного кольца.

Литература

1. Bessonov S.N., Davydov B.N. The deformities of middle part of face in cleft lip and palate patients: Primary and secondary correction // Abstracts of 10^th congress ESPRAS. – Vena, 2005. – P. 69.
2. Shokirov Sh., Azimov M. Surgical rehabilitation of cleft lip and palate patients using distraction osteogenesis and ortognathic surgery. Criteria of optional methods of surgical treatment. Ukrainian Journal of Surgery. - Донецк, 2010.- №2.- С.59-61
3. Давыдов. Б.Н. Патогенез врожденных деформаций лицевого скелета у больных с расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба.-М., 2002.-С. 91-100
4. Супиев, Т.К. Врождённая расщелина верхней губы и нёба (этиология, патогенез, вопросы медико-социальной реабилитации) / Т.К. Супиев, А.А. Мамедов, Н.Г. Негаметзянов. - Алматы: Б.и., 2013. - 496 с.
5. Федотов Р.Н., Топольницкий О.З., Чепик Е.А. и др. Лечение зубочелюстно-лицевой деформации после хейлоуранопластики // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2009. – №2 (29). – С. 38-46.
6. Федотов Р.Н., Чепик Е.А. Ортогнатическое хирургическое лечение пациентов с зубочелюстными деформациями после хейло- и уранопластики в системе комплексной реабилитации // Материалы 12-й Всерос. науч.-практ. конф. КГМУ. – Казань, 2007. – С. 199 - 200.
7. Шокиров Ш.Т. Вторичные деформации средней зоны лица у больных с врожденной расщелиной губы и неба после хейло- и уранопластики. Патология. - Ташкент, 2009. - №4. - C.18-22