Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у больных с очаговыми поражениями печени

РЕЗЮМЕ

В ближайшем и раннем послеоперационном периоде у больных с очаговыми поражениями печени из 81 оперированных пациентов основной группы у 16 (19,7%) отмечены различные осложнения. После всех обширных резекции печени различные осложнения в контрольной и основной группах наблюдались в 54,9% и 20,9%. У больных, оперированных с 2004 г, удалось добиться значительного снижения общего количества осложнений более чем в 2,5 раза. Послеоперационная летальность после различного объема резекции печени по поводу очаговых заболевании печени составила 10 (5,2%) пациентов, а основной причиной летальных исходов явилась острая послеоперационная печеночная недостаточность.

Ключевые слова: очаговое поражение печени, осложнение, ближайший послеоперационный период, основная группа, контрольная группа, летальность

Актуальность Структуру очаговых поражений печени составляют многочисленные и различные формы на разных стадиях их развития, представленные злокачественными, доброкачественными новообразованиями, паразитарными поражениями (1, 2, 3). Увеличение частоты заболеваний и выявляемости очаговых поражений печени привело к значительному росту количества пациентов, которым потребовалась хирургическая помощь. Резекция печени остается операцией выбора среди многочисленных хирургических подходов в ведении этой категории больных (4, 5). Однако, несмотря на достаточно высокий уровень развития современной гепатологии, результаты хирургического лечения больных оставляют желать лучшего. Это в первую очередь связаны встречающимся осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде (6, 7, 8).

Материалы и методы Нами проведен анализ непосредственных результатов после хирургического лечения методом резекций печени у 193 больных, оказанного больным с различными очаговыми заболеваниями печени в возрасте от 2 до 73 лет за период с 1990 по 2017гг. в отделе хирургии печени ННЦХ им. А.Н.Сызганова и №7 городской клинической больницы г. Алматы. Тактические и технические подходы в выполнении резекций печени в различные периоды хирургической деятельности в клинике существенно отличались. В связи с этим были выделены две исследуемые группы.

В основную (I) группу были включены 81 пациент (4 больным в различные сроки после первой операции выполнены ререзекции и больные определены нами, как вновь поступившие больные) с очаговыми заболеваниями печени, оперированные с 2004 по 2017гг. У больных в процессе диссекции паренхимы печени применяли ультразвуковой гармонический скальпель, при обработке сосудисто-секреторных элементов по линии рассечения паренхимы выполняли наложение танталовых клипс. Гемостаз резецированной поверхности достигали аргоновой коагуляцией и адгезией пластин ТахоКомба (фирмы «Nycomed», Австрия). С целью профилактики и восполнения больших кровопотерь операции сопровождались сосудистой изоляцией в виде приема Прингла. Реинфузия крови при массивных кровопотерях производилась с применением кровосберегающего оборудования «Секвестр -1000».

Группу клинического сравнения (контрольная, II-группа) составили 112 пациентов, которым выполнены различного объема резекции печени в НЦХ им. А.Н.Сызганова с 1990 по 2003гг. Операции больным производились по общепринятой ранее технике оперативных вмешательств на печени с помощью диатермокоагуляции, прошивания паренхимы печени П-образными швами Кузнецова-Пенского и его модификациями (частью с оментоге-патопексией), без приема Прингла, наложения ТахоКомба и использования аппаратов кровосбережения.

В основной группе экономные и обширные резекции составили 19 и 62, в контрольной группе – 41 и 71 соответственно.

Характер, специфика и частота осложнений в каждой группе категории операций по объему оперативного вмешательства имеют существенные различия. Мы провели сравнительный анализ раздельно, с учетом выполненного объема оперативного лечения и по группам.

В раннем послеоперационном периоде наблюдали различные осложнения. Все осложнения выделены как и во всех специализированных клиниках на специфические и неспецифические.

К специфическим отнесены осложнения, непосредственно связанные с операциями на печени у больных с очаговыми заболеваниями печени: кровотечения, острая печеночная недостаточность, желчеистечение в брюшную полость, секвестрация ткани печени с некрозом, скопление жидкости в зоне культи печени, подиафрагмальные, подпеченочные абсцессы.

К неспецифическим осложнениям отнесли те, которые характерны для любой обширной травматичной операции на органах брюшной полости (тромбозы, эмболии, перитонит, пневмонии, нагноение послеоперационной раны, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения).

Результаты исследования.

Осложнения после хирургического лечения в основной группе

Из 81 оперированных больных основной группы у 16 (19,7%) отмечены различные осложнения в

ближайшем и раннем послеоперационном периоде. Удельный вес осложнений среди больных после экономных и обширных резекций мало отличались друг от друга: у 3 (15,8%) и 13 (20,9%), соответственно. Характер и количество осложнений после экономных и обширных резекций у больных основной группы с различными очаговыми заболеваниями печени представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Осложнения после резекции печени среди больных основной группы

Среди больных, перенесших экономную резекцию печени, у одной больной наблюдалось два специфических осложнения: реактивный плеврит и наружный желчный свищ. У двоих пациентов отмечено иное сочетание двух специфических осложнений – пропотной плеврит и локальное скопление жидкости в прикультевой зоне.

Из неспецифических осложнений после операции все два осложнения в виде нагноения раны отмечены у тех больных, у которых послеоперационное течение протекало со специфическими осложнениями.

В наших наблюдениях у больных с экономными резекциями печени скопление жидкости в плевральных полостях встречалось независимо от стороны поражения печени, в двух случаях наблюдалось с обеих сторон и не требовало специфического лечения. Такой гидроторакс отмечался в объеме не более 150 мл и свидетельствовал о его реактивном характере как ответная реакция на прилегающую к диафрагме зону оперативного воздействия на печени.

Скопление жидкости в прикультевых зонах с самостоятельным их рассасыванием, без каких-либо активных хирургических манипуляций, наблюдалось по данным УЗИ у 12 больных. Размеры их были незначительными, их возникновение было неизбежным преимущественно в зоне оперативного воздействия на печени. Ни одного случая со вскрытием инфицированного скопления – абсцесса лапаротомным способом или по Мельникову у пациентов в основной группе с экономными резекциями печени не было отмечено.

Наружный желчный свищ с последующим самостоятельным закрытием наблюдался у одного (5,3%) пациента с экономной резекцией печени.

Осложнения после обширных резекций протекали в 33 случаях у 62 больных. Это более обширная категория операций, сопровождающаяся тяжелым послеоперационным течением и специфическими осложнениями с летальными исходами.

Среди 13 больных с обширной резекцией печени наблюдались 25 специфических осложнений. Неспецифические – в 8 случаях у 5 оперированных пациентов. Из них: у 8 больных отмечалось по одному, у 4 - по два, у 3 – по 3 и у 2 пациентов – по 4 осложнения.

Осложнения, связанные с желчеистечением из раневой культи оставшейся печени, наблюдали в двух случаях. В одном из них подтекание желчи не приняло ограниченного характера и развился желчный перитонит. На 4 сутки выполнена операция релапаротомия с дополнительным прошиванием мелкого желчного протока, откуда поступала желчь в свободную брюшную полость. Релапаротомная операция у этой больной завершена дополнительным наружным дренированием желчного дерева через культю пузырного протока, санацией и дренированием брюшной полости. Больная выписана по улучшению ввиду условно-радикально выполненной операции по поводу альвеококкоза печени.

Выпот в поддиафрагмальную, подпеченочную, прикультевую области после обширной резекции привел у всех 4 больных к накоплению в ней крови и желчи. В диагностике и лечении патологии прикультевой зоны со скоплением желчи решающая роль принадлежала УЗИ, с помощью которого щадящее пункционноаспирационное лечение проведено у всех 4 пациентов с хорошим непосредственным результатом. Дренажи были удалены в различные сроки от 3 до 21 суток под динамическим ультразвуковым мониторированием состояния полости скопления патологической жидкости. Возникновения гнойных поддиафрагмальных, околопеченочных абсцессов у больных не наблюдалось.

Достаточно серьезным осложнением в раннем послеоперационном периоде явилось кровотечение в брюшную полость, которое наблюдалось среди больных с обширной резекции печени в одном случае. Внутрибрюшное кровотечение после операции привело к экстренной релапаротомии, при которой причиной геморрагии явилось диффузное кровотечение из мелких сосудов на сформированной резекционной поверхности печени. В послеоперационном периоде развилась острая печеночная недостаточность средней степени тяжести, которую интенсивными консервативными мероприятиями удалось разрешить и пациентка выписана по выздоровлению на 29 сутки после операции.

Пневмоторакс у всех 3 больных развился в результате вскрытия диафрагмы при случаях прорастания очагового поражения в купол диафрагмы. У двоих больных была выполнена резекция диафрагмы, у одного – ятрогенная перфорация при мобилизации и выделении пораженной опухолью доли печени с последующим ушиванием мышечно-апоневротической части диафрагмы. Операции заканчивались дренированием плевральных полостей и после контрольной рентгенографии грудной клетки дренажи были удалены в течение первых трех суток после операции.

Наиболее тяжелым и частым осложнением раннего послеоперационного периода явилась острая печеночная недостаточность, которая наблюдалась у 6 (9,7%) пациентов с обширной резекцией печени. Следует отметить, что у 8 больных она была и при поступлении больных в стационар. Все эти случаи острой печеночной недостаточности в предоперационном периоде были у больных с обширными поражениями печени. У 7 больных в результате предоперационной подготовки и декомпрессии желчного дерева удалось разрешить печеночную недостаточность или перевести тяжелую и средней тяжести недостаточность в более легкую форму.

Послеоперационная летальность в основной группе пациентов составила 2,5%, то есть 2 больных. Причиной летального исхода у пациентов явилась острая послеоперационная печеночная недостаточность.

Осложнении после хирургического лечения в контрольной группе

В ближайшем послеоперационном периоде у больных с очаговыми заболеваниями печени, перенесших резекцию печени, наблюдались различные по характеру и тяжести осложнения. В связи с этим, для своевременного выявления послеоперационных, в частности специфических осложнений, всем больнымосновной группы в качестве скриннинга обязательно проводили УЗИ в динамике: на 2-3 сутки, на 5, 8-10 сутки и перед выпиской. При осложненном течении послеоперационного периода по показаниям проводили эхографическое исследование.

Характер и количество осложнений после операций экономных и обширных резекций у больных контрольной группы представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Осложнения после резекции печени среди больных контрольной группы

Среди 112 пациентов, которым выполнены различного объема резекции печени, у 46 (41,1%) развились различные послеоперационные специфические осложнения. Неспеци-фические осложнения возникли у 21 (18,7%) пациента.

Частота специфических и неспецифических осложнений, а также количество самих пациентов с различными осложнениями существенно отличались в зависимости от объема выполненной операции. Общее количество больных с различными осложнениями среди выполненного ряда экономная резекция печени – 9 (21,9%), в числе обширная резекция печени – 39 (54,9%) пациентов.

Это отличие не менее отчетливо проявляется при анализе специфических осложнений у больных с экономными и обширными резекциями: в 19,5% после экономной резекции печени и у 53,5% больных с обширной резекции печени.

В контрольной группе, так же как и в основной, в послеоперационном периоде у одного больного отмечалось не одно, а как правило, несколько осложнений. Нередко одно осложнение могло служить следствием следующего или некоторые осложнения были взаимообусловлены.

Из всех послеоперационных осложнений большой удельный вес занимало скопление жидкости в плевральной полости или в полостях с обеих сторон. Необходимо отметить, что из числа обширных резекций плеврит той или иной степени проявлялся у большего количества больных, чем представлено в таблице. Случаи гидроторакса, в частности с малым скоплением жидкости преимущественно в плевральных синусах, не включены в данные контрольной группы. Включены те больные, у которых скопление экссудата приводило к повышению общей температуры тела до гектических показателей, которые нуждались хотя бы в однократной плевральной пункции или больные, у которых плеврит был на фоне пневмонии или с инфицированием.

Выраженность гнойно-воспалительных осложнений специфического и неспецифического характера была различной – от незначительного нагноения раны до развития эмпиемы плевры и полиорганной недостаточности.

Высокая частота легочно-плевральных осложнений связана, в первую очередь, с обширностью операционной травмы печени и большой остаточной полостью при гемигепатэктомиях. В ложе удаленной полупечени перемещаются частично петли толстого и тонкого кишечника, смещается незначительно печень, более плоскую форму приобретает соответствующий купол диафрагмы. Здесь скапливаются в первые сутки после операции остатки крови, желчи, продукты микрораспада и экссудат. В связи с этим, соответствующая плевральная полость, ограниченная от обширной остаточной полости только тонкой диафрагмой, частично десерозированной при мобилизации печени, не может «не реагировать» на скопление некротизированных тканей и жидкости.

Среди больных, перенесших экономную резекцию печени лишь у двоих отмечалось одновременно два осложнения. Семеро больных имели послеоперационное течение с одним осложнением, которые удалось разрешить различными специфическими консервативными мероприятиями. В том числе, у одного больного после выполненной левосторонней боковой секционэктомии в первые сутки после операции отмечалось резкое повышение трансаминаз, возрастание билирубина от нормального исходного значения до 51ммоль/л. Клиника компенсированной острой печеночной недостаточности купирована на 7 сутки консервативными мероприятиями.

Даже при тщательном лигировании сосудисто-протоковых структур по линии резекции отмечалось кровотечение и желчеистечение из мелких сосудов, расположенных на раневой поверхности, что приводило к развитию прикультевых скоплений крови и желчи. Скопление жидкости под диафрагмой, аналогично плевральному скоплению выявлено посредством УЗИ и отмечено у 3 (7,3%) больных с экономной резекцией печени. Инфицирование скопления клинически наблюдалось на 4-6 сутки. Ситуация была разрешена с помощью малоинвазивной хирургической технологии – пункции и наружного дренирования под контролем УЗИ.

Анафилактический шок с летальным исходом развился у одного больного после внутривенного введения гемодеза. Интенсивные реанимационные мероприятия не привели к купированию состояния. Из больных с экономной резекции печени данный случай является единственным с летальным исходом.

Наибольшее количество осложнений отмечается при выполнении обширной резекции печени. У 39 больных имелось 82 различных осложнений. Экссудативный плеврит наблюдался у половины пациентов, перенесших обширные и предельно расширенные резекции.

Одним из тяжелых осложнений после обширной резекции печени явилось кровотечение, отмеченное у 5 (7,0%) больных. Кровотечение у троих пациентов потребовало релапаро-томии, а у двоих больных с помощью консервативных мер с гемостатической терапией удалось остановить паренхиматозное кровотечение из культи печени. При обширных резекциях, надежная профилактика послеоперационных кровотечений заключалась в анатомическом выполнении резекций, в отсутствии конфликта с магистральными сосудами. У 4 указанных больных с кровотечениями техника резекций в той или иной степени уклонялась от анатомической резекции в виду распространения образования печени за пределы удаляемых сегментов, прорастания в афферентные долевые сосуды в одном случае. Кроме того, всем больным контрольной группы накладывались транспеченочные блоковидные швы, применения фибрин-коллагеновой субстанции на резекционную поверхность печени не производилось.

Следствием несовершенства традиционных способов резекций и гемостаза явилось развитие таких специфических осложнений, как околопеченочные абсцессы – у троих больных, секвестрация ткани печени - у двоих, скопление различной жидкости под диафрагмой или в зоне у культи резецированной печени – у четверых. Желчные осложнения наблюдались у четырех пациентов, в том числе с желчным перитонитом в одном случае.

В диагностике и хирургическом лечении жидкостных и гнойных скоплений в брюшной полости решающая роль и в контрольной группе оперированных, принадлежала УЗИ, с помощью которого щадящее пункционноаспирационное малоинвазивное лечение проведено у всех пациентов с ограниченными скоплениями. Только у одного больного выполнена релапаротомия и наружное дренирование остаточной полости.

Применение при осложнениях после резекции печени малоинвазивных вмешательств с использованием УЗИ позволило избежать у ряда больных выполнения повторных и, нередко, сложных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, снизить травматичность коррегируемых операций.

Желчные свищи и желчный перитонит возникли вследствие истечения желчи из вне- и внутрипеченочных протоков в результате незамеченных во время резекции печени непрошитых протоковых элементов на резекционной поверхности печени и незамеченного повреждения внепеченочного протока. Интенсивность и объем истечения желчи зависели от диаметра и протяженности повреждения секреторного протока. Незначительное истечение желчи отмечалось при нелигированных мелких желчных ходов. Свищи в этих случаях закрылись самостоятельно в различные сроки до 8,5 мес. У одной больной после выполненной обширной резекции печени наблюдали желчный перитонит. Пациенту выполнена релапаротомия с санацией, наружным дренированием желчного дерева и перитонеальным диализом. Послеоперационный исход у больного явился летальным.

Секвестрация участков паренхимы печени отмечена у двоих пациентов с «фиссуральным» способом. Причиной секвестрации послужило вовлечение в гемостатический шов сосудов и желчных протоков оставшейся части печени. Оперативное удаление в одном случае и самостоятельное отхождение различного размера секвестров печеночной ткани (у одного больного через сформированный на месте дренажа свищевой ход) привело больных к клиническому выздоровлению.

Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений после обширной резекции печени в контрольной группе явилась острая печеночная недостаточность, которая развилась у 8 (11,2%) больных и составила от всего числа больных контрольной группы 9 пациентов, то есть 8%. Значительную роль в высокой частоте острой печеночной недостаточности сыграли объем кровопотери, длительность операции, сопутствующий цирроз печени и отсутствие фармакологической протекции ткани печени. Кроме того, немаловажное значение имело техническое исполнение оператором категории обширной резекции печени.

Острая печеночная недостаточность в послеоперационном периоде у 4 больных была компенсированной и субкомпенсированной и у 4 - декомпенсированной, что явилось у пациентов причиной летального исхода.

Неспецифические осложнения в ряду экономных и обширных операций на печени также имели различную частоту среди оперированных больных. В ряду экономная резекция печени неспецифический характер осложнений имел место у 5 (12,2%), а из числа больных с обширной резекции печени – у 16 (22,5%) пациентов.

Причинами послеоперационного гнойного перитонита у двоих больных явились: несостоятельность швов билиодигестивного анастомоза и прорыв подпеченочного абсцесса в свободную брюшную полость. В обоих случаях выполнена релапаротомия, однако у одного пациента наступил летальный исход.

Тромбоэмболию легочной артерии с летальным исходом наблюдали у одного (1,4%) больного. В этиологии данного осложнения, по всей видимости, сыграли массивная интраоперационная кровопотеря и, связанный с ней, большой объем гемотрансфузионных мероприятий, раковый характер заболевания, неадекватность мероприятий, направленных на профилактику тромбоэмболических осложнений.

Диагностическая и лечебная торакоскопия с наружным дренированием плевральной полости оказалась эффективным вмешательством у пациентов с эмпиемой плевры и сыграла свою роль в благоприятном исходе послеоперационного осложнения.

Релапаротомия в послеоперационном периоде выполнена по различным показаниям у 8 (7,1%) больных. У двоих из них повторное оперативное лечение завершилось в раннем послеоперационном периоде летальным исходом.

Летальность из числа 112 больных контрольной группы, которым выполнены различного объема резекции печени по поводу различных очаговых заболевании печени, отмечена в 8 (7,1%) случаях. Показатель

летальности также, как и частота послеоперационных осложнений, зависел от объема выполненной резекции, распространенности очагового заболевания с вовлечением магистральных сосудистых структур и интраоперационной кровопотерей, наличия сопутствующего цирроза печени.

Выводы

Таким образом, на непосредственные результаты оперативного лечения очаговых заболеваний печени первостепенное значение имеет объем резекции и осложнения. Отработанное техническое исполнений резекций в комплексе с наличием современного технического оснащения и разработанных способов позволяет уменьшить количество общих осложнений с 42,9% до 19,7%, а при обширных резекциях – с 54,9% до 20,9%. Общая послеоперационная летальность снизилась с 7,1% до 2,5%.

Литература

1. Рудаков В.А. Очаговые поражения печени. Диагностика и лечение: дисс. докт. мед. наук. – Омск, 1995. – 366 с.
2. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. - М.: Практическая медицина, 2005. – 312 с.
3. Rudiger HA, Kang KJ, Sindram D, Riehle HM, Clavien PA. Comparison of ischemic preconditioning and intermittent and continuous inflow occlusion in the murine liver // Ann. Surg. – 2002. – 235. – Р. 400–407.
4. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З. Операции на печени (руководство для хирургов). – М., 2003. – 162 с.
5. Альперович Б.И. (ред.) Хирургия печени и желчных путей. – Томск. 1997. – 607 с.
6. Вишневский В.А. и др. Пути улучшения результатов обширных резекций печени // Анн. хир. геп. – 2005. - Т.10, №1. – С. 12-17.
7. Скипенко О.Г., Завенян З.С., Багмет Н.Н. и др. Резекция печени: ближайшие результаты 132 операций // Анн. хир. геп. – 2006. - Т.11, № 4. – С.28-37.
8. Jaeck D. et al. Surgical resection of HCC. Post-operative outcome and long-term results in Europe: an overview // Liver Trans. - 2004. – Vol. 10.2.supl.1. – Р. 58-63.