Наш опыт хирургического лечения рубцовых стенозов трахеи.

Актуальность проблемы: Реабилитация и обеспечение адекватного качества жизни больных хроническими стенозами гортани и трахеи представляют собой актуальную и во многом нерешенную проблему современной реконструктивно-пластической хирургии. Грозные осложнения, возможные после резекции трахеи, такие как несостоятельность анастомоза, кровотечение, медиастинит, рестеноз, парез гортани, продолжают иметь место. Так, по сообщениям различных авторов частота их достигает 25%. Летальность, при этом остается высокой - до 8%. Трудной и до конца не решенной проблемой остается лечение протяженных и мультифокальных стенозов дыхательного пути, когда в процесс вовлекаются разные отделы трахеи, а также сочетанное поражение трахеи и гортани.

Стеноз верхних дыхательных путей является одной из главных причин длительной утраты трудоспособности и инвалидизации больных, приводя к социальной и профессиональной дезадаптации. Актуальным вопросом является определение показаний и противопоказаний к резекции трахеи у пациентов с мультифокальными поражениями трахеи. По данным литературы, некоторые авторы рекомендует максимально широко применять резекционные методы лечения. Несмотря на это, учитывая особенности протяженных и мультифокальных стенозов трахеи, в большинстве случав оптимальным методом лечения являются этапные реконструктивно-пластические операции. Заключительным этапом хирургической реабилитации больных хроническими стенозами гортани и трахеи является пластическое закрытие стойкого ларинготрахеального дефекта. Пластика стомы может быть осуществлена только тогда, когда сформирован стойкий эпителизированный адекватный просвет дыхательных путей и исключена возможность рестенозирования.

Цель исследования – улучшить результаты хирургического лечения больных со стенозами и стойкими обширными дефектами передней стенки трахеи.

Материалы и методы исследования: Проведен анализ результатов лечения 164 больного со стенозом трахеи и гортани. У 102 больных выполнены реконструктивные операции в объеме пластики трахеи с рассечением зоны стеноза, иссечением рубцовых тканей и формированием просвета на Т- образном эндопротезе. Срок дилатации на Т-образном эндопротезе варьирует от 7 до 14 месяцев, в зависимости от индивидуальных показателей в формировании широкого стойкого просвета трахеи с эпителизированной поверхностью без признаков рецидива стеноза.

У 11 (6,7%) больных после удаления Т-образного эндопротеза в период контрольного наблюдения через 7-10 суток отмечен рецидив стеноза в проекции ниже трахеостомического отверстия. В таких случаях больным произведена повторная операция с формированием просвета на Т-образном эндопротезе с хорошим отдаленным результатом. У 7 (4,2%) больных после деканюляции (удаления Т-образного эндопротеза) в сроки 7-14 дней отмечено сужение просвета трахеи за счет отсутствия каркасности (по причине трахеомаляции) и роста грануляций, им произведена одномоментная циркулярная резекция трахеи с анастомозом конец в конец и ликвидацией дефекта передней стенки трахеи и мягких тканей шеи. В 32 случаях произведена первичная циркулярная резекция трахеи (ЦРТ).

Результаты исследования: Больным (n=92) с посттрахеостомическими дефектами передней стенки трахеи и мягких тканей с размерами дефектов от 1,0 см до 2,0 см в ширину и от 2,0 см до 4,0 см в высоту, при глубине дефекта более 8 мм, т.е. передне-заднего размера просвета трахеи и стойком сформированном просвете дыхательного пути в зоне пластики сужения без наличия протектора произведена местная трехслойная или четырехслойная кожно-мышечная пластика дефекта. Десяти больным, с обширными дефектами передне-боковых стенок трахеи и дистального отдела гортани, произведены реконструктивные операции с применением микрохирургической техники. Следует отметить, что данным пациентам с обширными дефектами передней стенки трахеи ранее были проведены другие этапы лечения: 4 больным пластика просвета трахеи с установкой Т-образного стента; 3 больным кожно-мышечная пластика по Бокштейну и в 3 случаях имплантация аутореберных хрящей. Таким образом, во всех 10 случаях пациентам для замещения дефекта недостаточно было местных тканей вследствие больших размеров последнего. Это потребовало применения микрохирургической техники для перемещения аутореберных имплантов, надключичного кожно-фасциального лоскута и при необходимости расщепленной кожи бедра.

Выполнение циркулярной резекции трахеи (n=39) позволяет радикально излечить пациента в один этап с хорошими ближайшими и отдаленными результатами, при отсутствии противопоказаний со стороны сопутствующих заболеваний ее можно выполнить на первом этапе лечения. В случае противопоказаний к ее проведению, возможно выполнение резекции трахеи на следующем этапе после проведенного эндоскопического и/или этапного эндохирургического лечения в случае рестенозирования просвета. Протяженность резецированных участков трахеи составила от 1,8 до 6 см. В 1 случае у больного поступившего с рубцовым стенозом анастомоза трахеи из другого лечебного учреждения выполнена ререзекция трахеи с анастомозом конец в конец. Несостоятельностью анастомоза в раннем послеоперационном периоде отмечена у 2 больных (5,1%). Из них в одном случае удалось спасти больного выполнив экстренную операцию, подтянув в шейную рану оторванные и сократившиеся дистальный и проксимальный концы анастомоза и сформировав просвет трахеи на Т-образном стенте. Во втором случае несостоятельность швов в результате чрезмерного натяжения анастомоза после протяженной резекции привела к отрыву анастомоза, осложнилась аррозивным кровотечением и летальным исходом.

Во всех случаях пластики получены хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Отдаленные результаты лечения оценены и изучены, в сроках от 6 месяцев до 7 лет у 130 (79,2%) больных. В 2-х случаях у больных вследствие выраженных фиброзных изменений и трахеомаляции выполнение второго этапа в виде кожно-мышечной пластики не было успешным, циркулярная резекция трахеи при большой протяженности стенотического процесса трахеи невозможна, что переводит данных пациентов в группу кандидатов для трансплантации трахеи. У 14 больных продолжается один из этапов комплексного лечения, больные находятся под динамическим эндоскопическим контролем.

Выводы: Реконструкция на Т-образном эндопротезе у больных с трахеогортанными и

протяженными РСТ позволяет реабилитировать больных по тяжелой сопутствующей патологии, ликвидировать признаки нарушения экспекторации бронхов, сохранить возможность дыхания через естественные дыхательные пути и восстановить фонацию, исключает риск миграции и обтурации эндопротеза и позволяет сформировать стойкий и достаточный просвет трахеи с последующим выполнением пластической операции по закрытию дефекта. У пациентов с мультифокальным и многоуровневым стенозом трахеи при наличии неврологического дефицита и тяжёлой сопутствующей патологии, когда выполнение циркулярной резекции трахеи невозможно, реконструкция на Т-образном эндопротезе является «золотым стандартом». При протяженном рубцовом стенозе трахеи с вовлечением в процесс более 1/3 трахеи, возможно проведение обширной циркулярной резекции трахеи при условиях достаточной мобилизации на необходимых уровнях с целью исключения натяжения в области созданного анастомоза. При отсутствии противопоказаний со стороны сопутствующих заболеваний циркулярную резекцию трахеи можно выполнить на первом этапе лечения.

Год: 2019
Город: Шымкент
Категория: Медицина